曾雪嬌，謝仁古麗·阿力木，龐楠楠，張 瑞，秦麗丹，杜 聰，曲建華

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病中心，新疆 烏魯木齊 830054）

急性白血病（acute leukemia，AL）是目前最常見的惡性腫瘤之一。不同類型及危險(xiǎn)度的AL 患者治療和預(yù)后差異顯著。因此，正確的分型和準(zhǔn)確的病情評(píng)估對(duì)指導(dǎo)AL 個(gè)體化醫(yī)療及預(yù)后非常重要。隨著基因測(cè)序技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大量與AL 預(yù)后相關(guān)的基因變異被先后發(fā)現(xiàn)，這些基因異常增強(qiáng)了AL細(xì)胞的增殖和抗凋亡能力，并對(duì)關(guān)鍵化療藥物產(chǎn)生耐藥，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或預(yù)后不良的結(jié)果。如目前已知的FLT3 基因、WT1 基因，均是急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）獨(dú)立的預(yù)后不良因素，而PML-RARa 融合基因、AML1-ETO 基因、NPM1 基因陽(yáng)性突變往往提示著AML 預(yù)后良好。針對(duì)AL 預(yù)后相關(guān)基因突變的深入認(rèn)識(shí)，有利于精準(zhǔn)地進(jìn)行危險(xiǎn)度分層、判斷預(yù)后，以期為臨床提供更有價(jià)值的依據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)診療水平的進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。本文將對(duì)目前已知AL的基因突變研究進(jìn)展情況及其預(yù)后價(jià)值整理，作一綜述。

1 與急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后相關(guān)的突變基因

1.1 核仁素（NCL）NCL 是一種多功能核蛋白，該蛋白對(duì)染色質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、核糖核酸代謝等具有重要意義。Butz ES 等[1]研究證實(shí)，NCL 可以調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分裂，參與多種腫瘤發(fā)生與發(fā)展，而NCL 基因高表達(dá)可能提示腫瘤患者預(yù)后不良。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[2]，在異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）治療急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphocytic leukemia，ALL）患者病例組中，治療后的BCL 基因表達(dá)上升而NCL 基因表達(dá)下降，從而考慮可以將原有病理骨髓干細(xì)胞替換為正常造血干細(xì)胞，發(fā)揮異體細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)，治療ALL 患者。這項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了NCL 基因在ALL 中的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后過(guò)程中起著重要的負(fù)性調(diào)控作用，是預(yù)后不良的標(biāo)志。

1.2 ABCB1 ABCB1 編碼的膜蛋白來(lái)自于ATP 結(jié)合盒（ABC）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族。ABC 蛋白通過(guò)細(xì)胞外膜和細(xì)胞內(nèi)膜轉(zhuǎn)運(yùn)各種分子，降低多藥替代細(xì)胞中的藥物積累，增強(qiáng)抗腫瘤藥物成分的療效。ABCB1 基因多態(tài)性對(duì)化療藥物的耐受及代謝有一定的聯(lián)系，同時(shí)也對(duì)ALL的易感性有一定影響。Jamroziak K等[3]研究提出，C3435T的多態(tài)性改變了關(guān)于糖蛋白的表達(dá)水平和細(xì)胞對(duì)化療藥物的抵抗能力，從而導(dǎo)致ALL 預(yù)后不良。趙富磊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1 基因C3435T 位點(diǎn)基因多態(tài)性與亞洲兒童ALL的相關(guān)性的整體效應(yīng)具有明顯差異，因此，ABCB1 基因C3435T的多態(tài)性與ALL 存在著一定關(guān)系。上述研究結(jié)果均說(shuō)明，ABCB1 基因突變與ALL的發(fā)生機(jī)制及預(yù)后結(jié)果密切相關(guān)，且ABCB1 基因陽(yáng)性會(huì)造成ALL 患者化療耐受，往往提示ALL 預(yù)后欠佳。

1.3 細(xì)胞色素酶基因家族 CYP1B1、CYP3A4 和CYP3A5 均屬于細(xì)胞色素酶基因家族，其表達(dá)的酶與人體內(nèi)藥物與激素的代謝調(diào)控均密切相關(guān)[5]。其中CYP1B1 基因編碼酶是細(xì)胞色素P450 超家族的成員，CYP1B1 酶定位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)并參與諸如多環(huán)芳烴和17β-雌二醇的致癌物的代謝。Zhou L 等[6]研究提出，CYP1B1 基因rs1056836 位點(diǎn)和CYP3A4 基因rs2740574 位點(diǎn)可能與升高ALL 患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而CYP3A5 基因rs776746 位點(diǎn)大概率與降低ALL 患病可能相關(guān)。沈莉菁等[7]相關(guān)研究表明，初治CYP3A5陽(yáng)性率與AL 患者耐藥明顯相關(guān)，且復(fù)發(fā)組患者在達(dá)到第一次完全緩解（CR1）出現(xiàn)CYP3A5 陽(yáng)性顯著增高。結(jié)合以上研究結(jié)果可以推測(cè)，細(xì)胞色素酶基因家族參與了ALL的發(fā)生機(jī)制，CYP1B1 及CYP3A4 基因陽(yáng)性提高了ALL 患病風(fēng)險(xiǎn)，CYP3A5 基因陽(yáng)性可能降低患者患病機(jī)率但會(huì)增加患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)，但具體機(jī)制有待學(xué)者進(jìn)一步探索。

1.4 ATG7 ATG7 是一種泛素E1 樣連接酶，能夠激活哺乳動(dòng)物ATG8 基因和ATG12 基因表達(dá)。ATG7參加p53 介導(dǎo)的細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞老化的調(diào)節(jié)過(guò)程中，提示ATG7 基因可以發(fā)揮抑制腫瘤增生的作用[8]。楊秀麗等[9]研究提出，成人ALL 骨髓單個(gè)核細(xì)胞的自噬活性增強(qiáng)，自噬基因ATG7、ATG12 mRNA表達(dá)顯著提高，提示自噬基因ATG7、ATG12 激活誘導(dǎo)的自噬活性活躍，可能與成人ALL的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Mortensen M 等[10]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了小鼠中的ATG7的缺失阻礙了造血干細(xì)胞正常生成過(guò)程，推測(cè)出ATG7 在維持正常造血中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。綜合以上研究結(jié)果，推測(cè)自噬相關(guān)基因ATG7 可通過(guò)調(diào)控p53 介導(dǎo)的細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞老化的生理過(guò)程，從而抑制ALL 腫瘤細(xì)胞的形成。

1.5 相關(guān)卷曲螺旋形成蛋白激酶1（ROCK1）ROCK1 是一種調(diào)節(jié)組建細(xì)胞骨架的蛋白酶。既往研究表明[11]，ROCK1 表達(dá)水平在各類癌癥中都有不同程度增加，且已證明該基因與多種疾病的惡性程度呈正相關(guān)。何文華[12]研究表明，ALL 患者ROCK1 基因表達(dá)量顯著高于對(duì)照組，且ROCK1 基因表達(dá)量與患者危險(xiǎn)分層有顯著相關(guān)性，危險(xiǎn)分層越高危，ROCK1 基因表達(dá)量越高。Kotwal J 等[13]提出較高的ROCK1 基因表達(dá)量可增加ALL 對(duì)化療藥物的耐受性。Mei Y 等[14]表示，ALL 疾病程度與總生存率與ROCK1 基因表達(dá)水平有顯著相關(guān)性，表現(xiàn)在病情危重的ALL 患者細(xì)胞中ROCK1 基因表達(dá)量可上升37.3%。結(jié)合目前研究結(jié)果不難得出，ROCK1 基因與ALL的發(fā)生、危險(xiǎn)程度密切相關(guān)，且高水平的ROCK1 基因表達(dá)量容易增加ALL 耐藥率，降低ALL的預(yù)后。

1.6 乙醛脫氫酶（ALDH）ALDH 家族是一類催化體內(nèi)醛氧化成為相應(yīng)羧基酸的生物酶。ALDH 基因家族普遍參與到體內(nèi)各種脂質(zhì)代謝，降解細(xì)胞內(nèi)有害元素，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生清除作用[15，16]。近年來(lái)，ALDH 基因家族逐步被驗(yàn)證與幾類惡性腫瘤的發(fā)生機(jī)制有著緊密的聯(lián)系，如ALDH2 與再生障礙性貧血、白血病的進(jìn)展相關(guān)[17]。劉雨薇等[18]研究結(jié)果指出，ALDH3B1低表達(dá)的ALL 患者復(fù)發(fā)率更高，長(zhǎng)期生存時(shí)間比ALDH3B1 高表達(dá)的ALL 患者愈加短暫，提示ALDH3B1 低表達(dá)可能與ALL的預(yù)后相關(guān)。

2 與急性髓系白血病預(yù)后相關(guān)的突變基因

2.1 DEK/CAN DEK 蛋白是一類修飾蛋白，其功能過(guò)程包含細(xì)胞翻譯后的磷酸化、乙?；投嗪颂腔取Ｍ瑫r(shí)DEK 也是一種核蛋白，可以由單核細(xì)胞分泌并由Treg細(xì)胞釋放，同時(shí)成為嗜中性白細(xì)胞的趨化因子，參與細(xì)胞免疫過(guò)程[19]。有研究表明[20]，伴隨有DEK/CAN 基因陽(yáng)性的AML 患者生存期很短，預(yù)后很差，再?gòu)?fù)發(fā)后死亡率非常高。趙霄晨等[21]研究提示，t (6;9）(p23;q34)/DEK/CAN 陽(yáng)性的AML 患者宜早期行Allo-HSCT 治療，砷劑治療有望成為臨床較好的治療措施。Oancea C 等[22]對(duì)t(6;9）(p23;q34)/DEK/CAN 陽(yáng)性患者的研究中證實(shí)了DEK/CAN 可激活STAT5，暴露于砷劑的DEK/CAN 陽(yáng)性的AML細(xì)胞開始凋亡，同時(shí)STAT5的活性降低。以上研究證實(shí)了，STAT5 可作為DEK/CAN 陽(yáng)性的AML的作用靶點(diǎn)之一。雖然DEK/CAN 融合基因陽(yáng)性AML 患者在臨床上相對(duì)少見，結(jié)合目前的研究，多提示AML 化療效果差，緩解率低，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高，預(yù)后極差。

2.2 5hmC 5hmC 由TET 家族酶催化氧化5mC 產(chǎn)生，有高等生物基因組的“第六堿基”之稱。除了已知5hmC 參與DNA的主動(dòng)脫甲基化過(guò)程，它還對(duì)基因的表達(dá)與5mC的產(chǎn)生具有負(fù)調(diào)控作用，屬于腫瘤抑制基因[23]?；騿?dòng)子羥甲基化水平降低，可導(dǎo)致5hmC 基因表達(dá)水平下調(diào)而增加AML的發(fā)生率。Magotra M 等[24]對(duì)41例AML 患者的骨髓活組織進(jìn)行了抗5hmC 抗體的免疫組織化學(xué)染色，同時(shí)進(jìn)行DNA 測(cè)序，研究結(jié)果顯示具有TET2、IDH1、IDH2 或WT1 突變的15例中有10例（67%）顯示5hmC 染色不足，而這些基因中沒(méi)有突變的26例中有9例（35%）顯示5hmC 缺失。結(jié)合以上研究推測(cè)，5hmC基因突變?cè)贏ML 發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，且減低5hmC的表達(dá)可能會(huì)增加AML 患病幾率，且TET2、IDH1、IDH2 及WT1 基因突變會(huì)導(dǎo)致5hmC 基因表達(dá)水平下調(diào)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2.3 同源盒基因（HOX）HOX 是一族編碼基因，在各類AL 中均有差異性相關(guān)表達(dá)[25]。該基因可通過(guò)信號(hào)通路的關(guān)聯(lián)來(lái)參與AL的形成及預(yù)后，如HOX/Pbx3 通路的失調(diào)導(dǎo)致急性粒單核細(xì)胞白血?。╝cute myelomonocytic leukemia，AMML）的不良預(yù)后[26]。該基因家族在進(jìn)化上具有高度保守性，并且可參與胚胎和器官的發(fā)育過(guò)程中[27]。有研究發(fā)現(xiàn)[28]，細(xì)胞的生理及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)均會(huì)受HOX11的相關(guān)靶基因的病理性表達(dá)的影響，而這些靶基因表達(dá)的改變大機(jī)率會(huì)降低腫瘤細(xì)胞對(duì)于化療藥物的敏感程度，從而改變化療的效果，最終導(dǎo)致AL 患者預(yù)后不良。由此可以得出，HOX 基因可以促進(jìn)造血祖細(xì)胞向不同的骨髓細(xì)胞分化并惡性增殖，從而增加了AML的患病風(fēng)險(xiǎn)，伴隨著HOX 基因的表達(dá)水平增高，會(huì)增加骨髓細(xì)胞惡性增殖的程度。

2.4 EVI1/PTEN EVI1 是親嗜性病毒整合位點(diǎn)基因，其高表達(dá)與AML的發(fā)生、治療及預(yù)后息息相關(guān)。現(xiàn)在已經(jīng)被證明，EVI1 能夠引起髓系分化和凋亡受阻，且在治療過(guò)程中對(duì)化療藥物耐藥[29]。EVI1 基因陽(yáng)性突變導(dǎo)致緩解率和長(zhǎng)期生存率較低,提示AML預(yù)后欠佳。PTEN 基因正常表達(dá)時(shí)能夠抑制機(jī)體腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移及浸潤(rùn)，但PTEN 基因的突變或異常表達(dá)會(huì)直接導(dǎo)致某些腫瘤發(fā)病。劉云峰等[30]研究顯示，在EVI1 陽(yáng)性的AML 患者細(xì)胞中，PTEN 基因的表達(dá)水平降低，提示PTEN 基因介導(dǎo)了EVI1 陽(yáng)性的AML的發(fā)病機(jī)制。綜合以上研究，可以得出EVI1基因突變會(huì)增加AML 患病幾率，同時(shí)增加患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)，提示預(yù)后欠佳。同時(shí)發(fā)現(xiàn)PTEN 基因介導(dǎo)了EVI1 基因的表達(dá)，具體機(jī)制需進(jìn)一步探索。

2.5 HuR 與STAT3 HuR 基因編碼的蛋白主要位于細(xì)胞核，是一種mRNA 結(jié)合蛋白，可聯(lián)合于多種癌基因的mRNA，加強(qiáng)該基因穩(wěn)定性，從而發(fā)揮其轉(zhuǎn)錄后的調(diào)控作用。研究顯示[31]，HuR 在腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、分化及新生血管形成中發(fā)揮重要作用。Benekli M 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，HuR 表達(dá)抑制可下調(diào)CD7抗原和CD19 抗原表達(dá)，從而進(jìn)一步促進(jìn)AML 患者預(yù)后良好的轉(zhuǎn)歸。STAT3 是STAT 家族的一個(gè)關(guān)鍵成員，與多種腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移、凋亡等生物學(xué)行為有關(guān)。異常持續(xù)激活的STAT3 可促進(jìn)腫瘤形成和發(fā)展。在大腸癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、肝癌等實(shí)體瘤中具有STAT3 高表達(dá)，影響細(xì)胞增殖、血管侵入等生物學(xué)特征，可阻斷某些重要抑癌基因的活性，與疾病的復(fù)發(fā)及緩解率相關(guān)[33]。Dimri S 等[34]研究表明，抑制STAT3 信號(hào)能降低AML細(xì)胞等惡性腫瘤細(xì)胞增生，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。黃成雙等[35]關(guān)于新發(fā)初治AML 患者STAT3 mRNA 表達(dá)水平的研究顯示，該類患者的STAT3 mRNA 表達(dá)水平較對(duì)照組顯著提高，證實(shí)STAT3 參與了AML的發(fā)生。李光曦等[36]研究指出，抑制HuR 表達(dá)可降低P-STAT3 表達(dá)，提示HuR 對(duì)AML 患者細(xì)胞凋亡及細(xì)胞免疫表型的影響可能與抑制STAT3 信號(hào)通路有關(guān)。結(jié)合以上研究可以推測(cè)，抑制HuR 可以誘導(dǎo)AML細(xì)胞凋亡，機(jī)制可能與STAT3 信號(hào)通路有關(guān)，提示HuR 可作為AML 分子治療的新靶點(diǎn)。

2.6 膀胱癌相關(guān)蛋白基因（BLCAP）BLCAP的表達(dá)已被證實(shí)與多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)。Gromova I等[37]研究結(jié)果顯示，BLCAP 基因的表達(dá)與AML 患者的年齡等因素相關(guān)，較為年長(zhǎng)的AML 患者BLCAP 基因的表達(dá)水平較低，但同時(shí)治療緩解率也較低。此外該研究還指出，BLCAP 基因的表達(dá)與AML 患者的療效及預(yù)后密切聯(lián)系，BLCAP 基因在治療后未緩解者的表達(dá)低于緩解者（P＜0.05）；治療后復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展及死亡患者的BLCAP 基因的表達(dá)較治療后病情穩(wěn)定者顯著減低。據(jù)此推測(cè)，檢測(cè)BLCAP 基因在AML 中的表達(dá)可作為AML 患者病情評(píng)估、療效預(yù)測(cè)的指標(biāo)。

2.7 miRNA-107 miRNA-107 是普遍存在于多種生物中的非編碼小RNA，在細(xì)胞的凋亡、增殖等機(jī)制中具有重要作用。臨床研究表明[38]，miRNA的異常表達(dá)與多種疾病相關(guān)，包括腫瘤、自身免疫疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病等。黃鳳霞等[39]研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-107 高表達(dá)組患者HGB 水平、NPML 突變型占比及完全緩解率均顯著高于miRNA-107 低表達(dá)組，提示miRNA-107 可能參與調(diào)節(jié)患者造血功能，而高表達(dá)miRNA-107 患者預(yù)后更佳。以上研究表明，miRNA-107 高表達(dá)可能是AML 預(yù)后良好的標(biāo)志物，該分子可用來(lái)評(píng)估AML 預(yù)后。

2.8 PTEN PTEN 基因是磷脂酶家族發(fā)現(xiàn)的首個(gè)抑癌基因，介導(dǎo)了細(xì)胞的增殖、凋亡等生物過(guò)程的調(diào)控。Kitagishi Y 等[40]提出，PTEN 基因在大部分腫瘤中低表達(dá)甚至缺失，包括常見的血液腫瘤。孫巨勇等[41]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，AML 中PTEN 表達(dá)下降時(shí)，BCL-2蛋白及mRNA 表達(dá)都呈上升趨勢(shì)，提示上調(diào)PTEN基因表達(dá)，從而抑制PI3K/AKT 信號(hào)通路，進(jìn)而下調(diào)BCL-2 表達(dá)，最終遏制腫瘤的增殖或可成為新的AML 靶向藥物治療研究方向。

2.9 Pim-3 Pim-3 基因最早在大鼠嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞株中發(fā)現(xiàn)，是一種能夠能誘導(dǎo)細(xì)胞膜發(fā)生去極化的誘導(dǎo)基因，介導(dǎo)了細(xì)胞磷酸化通路過(guò)程[42]。周震滄等[43]研究指出，Pim-3 基因在AML 中較對(duì)照組表達(dá)量低，提示Pim-3 基因可能參與了AML 發(fā)生發(fā)展過(guò)程。同時(shí)，Pim-3 基因在化療前后AML 患者細(xì)胞上中表達(dá)有差異，更加對(duì)于Pim-3 基因或可為AML 預(yù)后相關(guān)基因這一假說(shuō)提供有力依據(jù)。

3 總結(jié)

AL的發(fā)生發(fā)展及復(fù)發(fā)受到多種預(yù)后相關(guān)基因突變的影響，涉及細(xì)胞代謝的多個(gè)途徑，且基因之間相互影響、疊加，機(jī)制復(fù)雜。因此，研究AL 預(yù)后相關(guān)基因的作用顯得更加重要，且是未來(lái)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)AL發(fā)病根源的必然途徑。希望本文能夠?yàn)锳L的臨床提供更多的信息及思路，同時(shí)為疾病的危險(xiǎn)度分層，實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步靶向治療提供相關(guān)研究方向。