閆如虎. 丁以錕. 縱慧敏. 張萬高

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院介入與疼痛科，合肥 230031）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是水痘-帶狀皰疹病毒感染的最常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、針刺樣疼痛，病人疼痛劇烈，嚴重影響日常生活。目前關(guān)于PHN 定義的時間存有爭議，Seo 等[1]與王祥等[2]認為PHN 為帶狀皰疹皮疹治愈后持續(xù)疼痛超過1 個月，Jeon[3]與Hong等[4]認為PHN 為帶狀皰疹皮疹消退后3 個月以上的持續(xù)性疼痛。本研究中以帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)疼痛超過1 個月為PHN。目前介入治療PHN方法較多，包括神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、控溫熱凝、脊髓電刺激等，但療效并不確切。目前國內(nèi)外關(guān)于病程長短對于介入方法治療PHN 病人預(yù)后的影響因素罕見報道。本研究回顧性分析我科自2014 年11 月至2019 年12 月期間收治的39 例不同病程階段的胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，所有病人均采用CT 引導(dǎo)下背根神經(jīng)節(jié)控溫熱凝治療，以探討背根神經(jīng)節(jié)控溫熱凝術(shù)在不同病程階段胸段PHN 的療效差異。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2021MCZQ03)。收集2014 年11 月至2019 年12 月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院介入與疼痛科住院的不同病程階段胸段PHN 病人39例，根據(jù)不同病程階段將所有病人分為3 組，第1組（病程1～3 個月）、第2 組（病程3～6 個月）和第3 組（病程大于6 個月），每組13 例。所有病人均給予背根神經(jīng)節(jié)控溫熱凝治療。

納入標準：①均有胸段帶狀皰疹病史，表現(xiàn)為胸背部刀割樣、針扎樣、燒灼樣疼痛；②病程≥1個月；③規(guī)范口服普瑞巴林或加巴噴丁聯(lián)合非甾體類及阿片類鎮(zhèn)痛藥物時間超過1 個月且效果不佳或不耐受；④病人既往接受皮內(nèi)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外置管阻滯及胸神經(jīng)脈沖射頻等治療無效或療效不滿意；⑤視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分評價疼痛強度，治療前 VAS評分≥6，影響睡眠；⑥能積極配合手術(shù)及隨訪者。

排除標準：①表現(xiàn)為胸背部神經(jīng)痛，但不能明確診斷為帶狀皰疹所致者；②穿刺部位皮膚感染者；③凝血功能異常者；④合并嚴重心肺疾病或惡性腫瘤惡液質(zhì)者。

2. 儀器設(shè)備、耗材

北琪射頻控溫熱凝器（R-2000B 單極版）、北琪疼痛手術(shù)電極，規(guī)格為長150 mm，直徑0.5 mm，英諾曼德穿刺針（規(guī)格為20G×150 mm×5 mm）。

3.方法

背根神經(jīng)節(jié)射頻控溫熱凝術(shù)操作要點：因胸背部帶狀皰疹涉及T1～T12，根據(jù)痛覺區(qū)域確定責任神經(jīng)，通常涉及1～3 個節(jié)段。選擇疼痛最嚴重的胸神經(jīng)及其相鄰上和/或下各一個胸神經(jīng)，熱凝部位為2～3個節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion, DRG)。病人均在CT 引導(dǎo)下進行，俯臥位，體表貼定位柵，CT 掃描確定穿刺點、穿刺角度及進針深度并標記（見圖1），消毒、鋪巾，局部麻醉。使用穿刺針自穿刺點按預(yù)設(shè)角度進針至上位椎體椎板外側(cè)緣骨質(zhì)部位，CT 掃描觀察穿刺針位置，然后退針少許，增大角度，從椎板外側(cè)緣滑進椎間孔內(nèi)側(cè)，該位置一般為椎間孔上1/3 內(nèi)側(cè)近硬膜囊端，DRG 位于此處（見圖2～4）。當穿刺針觸碰此處時，病人表現(xiàn)為電擊樣或刺痛感。CT 驗證位置準確后，使用射頻控溫熱凝器，置入射頻電極，連接射頻機。行感覺測試50 Hz，0.3～0.5 V，誘發(fā)出神經(jīng)支配區(qū)域熱痛感并位于病人原疼痛區(qū)域內(nèi)。然后行射頻控溫熱凝治療，本組不同節(jié)段病人均采用統(tǒng)一熱凝方式，50 ℃ 30 s、55 ℃ 30 s、60 ℃ 30 s、65 ℃ 30 s、70 ℃ 30 s、75 ℃ 120 s。射頻控溫熱凝后，每個節(jié)段分別注入無水乙醇1～3 ml 或0.3%阿霉素1 ml。

圖1 病人俯臥位，貼定位柵，CT 掃描責任節(jié)段，選擇椎間孔上1/3 層面，根據(jù)定位柵確定旁開距離，即確定穿刺點，設(shè)定穿刺角度及深度

圖2 與圖1 同一病人，俯臥位，消毒鋪巾后，按圖1確定的穿刺點及預(yù)設(shè)的穿刺角度和深度進行穿刺，針尖從椎間孔上1/3 層面椎板外側(cè)滑進椎間孔內(nèi)DRG 部位

圖3 與圖1 同一病人，CT 三維重建，顯示穿刺針位于T5、T6、T7 椎間孔上1/3 區(qū)域

4.療效判斷標準

評估疼痛采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分，分別于術(shù)前及術(shù)后3 天、1 個月及3 個月隨訪醫(yī)師對病人進行VAS 評分（0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇痛）。并記錄每一觀察時點 VAS 評分≤3 的例數(shù)及占比情況。

5.統(tǒng)計學分析

圖4 病人俯臥位，CT 引導(dǎo)下自椎間孔上1/3 層面患側(cè)中線旁開約4 cm，從椎板外側(cè)壁滑進椎間孔內(nèi)側(cè)壁近髓端，穿刺針尖位于椎管內(nèi)近髓端DRG 部位

使用SPSS 17. 0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，術(shù)前及術(shù)后各點VAS 評分采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.三組病人一般資料比較

三組不同病程病人性別比、年齡、病程、病變部位及其例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，見表1）。

表1 三組病人一般資料比較(n = 13,±SD)

表1 三組病人一般資料比較(n = 13,±SD)

受累節(jié)段（例）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 1 組 9/4 73±13 1.5±0.5 0 3 6 7 5 3 3 1 0 2 3 3 2 組 7/6 69±11 3.5±0.8 0 2 4 5 4 5 5 6 3 2 1 1 3 組 6/7 65±6 19.8±19.2 0 2 3 5 6 6 4 1 1 1 2 2組別 性別（男/女）年齡（歲）病程（月）

2.三組病人治療前后VAS 評分比較

與術(shù)前相比，三組病人術(shù)后3 天、1 個月及3個月VAS 評分均明顯下降（見表2、圖5），且不同時間點的VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義(F= 244.67,P< 0.05)，時間與組別間之間存在交互作用(F= 17.01,P< 0.05)。術(shù)后3 個月與1 個月時各組VAS 評分與同組比較發(fā)現(xiàn)，3 個月比1 個月時的VAS 評分均有顯著性下降（見表2），表明治療有持久療效。相比三組術(shù)后3 天、1 個月及3 個月VAS 的下降幅度，第1 組下降最顯著，第3 組最低（P< 0.05，見表2、圖5）。術(shù)后各時間點的VAS 評分 0～3 例數(shù)三組間比較發(fā)現(xiàn)，第1 組例數(shù)最多，第3 組最少（見表2）。

表2 三組病人手術(shù)前后VAS 評分及治療后各時點VAS 評分≤3 例數(shù)及占比情況(n = 13,±SD)

表2 三組病人手術(shù)前后VAS 評分及治療后各時點VAS 評分≤3 例數(shù)及占比情況(n = 13,±SD)

*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與第2、3 組相比；△P < 0.05，術(shù)后3 個月與術(shù)后1 個月相比

組別 項目 術(shù)前 術(shù)后3 天 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月1 組 VAS 7.2±0.6 3.0±0.7*# 1.5±0.7*# 0.3±0.5*△VAS < 3 (n) 0 3 (23) 13 (100) 13 (100)2 組 VAS 7.5±0.5 4.1±1. 3* 2.7±1.7* 2.0±2.0*△VAS < 3 (n) 0 0 (0) 7 (54) 7 (54)3 組 VAS 7.4±0.8 5.6±0. 8* 5.4±1.8* 4.9±2.3*△VAS < 3 (n) 0 0 (0) 0 (0) 2 (15)共計 VAS 7.4±0.6 4.2±1.4 3.2±2.1 2.4±2.6 VAS < 3 (n) 0 3 (23) 20 (51) 22 (51)

圖5 三組病人術(shù)前、術(shù)后VAS 評分變化

3.三組病人術(shù)后不良反應(yīng)

三組病人均出現(xiàn)原疼痛區(qū)域淺感覺不同程度減退，并有麻木感，隨訪1 個月后逐漸減退。所有病人均未見氣胸、脊髓損傷、感染等嚴重并發(fā)癥。

討 論

PHN 是由外周和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化產(chǎn)生自發(fā)性疼痛、異常性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏[5]。Gabutti 等[6]和Tan 等[7]指出PHN 的藥物治療包括抗驚厥類藥物、抗抑郁藥、阿片類藥物、曲馬多等，但總體療效有限。介入治療包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)理、神經(jīng)毀損等。對于頑固性PHN 病人，神經(jīng)阻滯及脈沖射頻療效很難持久，因此神經(jīng)毀損是不得已的選擇。射頻熱凝治療可以使神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷，中斷或干擾外周神經(jīng)的傷害性刺激傳入，從而達到鎮(zhèn)痛的目的[8]。有報道指出，射頻治療可在任何時期用于PHN 治療，但射頻治療的時間和治療強度可能是影響療效的關(guān)鍵[9]。金文哲等[10]分別采用脈沖射頻和射頻控溫熱凝毀損DRG 治療PHN，研究結(jié)果表明射頻控溫熱凝治療PHN 療效好于脈沖射頻。本研究中均采用射頻控溫熱凝治療，術(shù)后三組VAS 評分均下降，疼痛緩解，說明射頻控溫熱凝治療PNH 方法有效，與文獻報道一致。

DRG 是中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)致敏現(xiàn)象的原發(fā)部位，與PHN 的發(fā)生和休眠病毒再激活引起HZ 的發(fā)生有關(guān)[11]，因此，DRG 是理想靶點。張廣建等[12]采用DRG 與神經(jīng)干脈沖射頻治療PHN，研究結(jié)果表明DRG脈沖射頻治療 PHN 療效好于神經(jīng)干射頻。劉榮國等[13]治療胸背部PHN 射頻位置分別位于胸神經(jīng)DRG 和脊神經(jīng)前、后支，研究結(jié)果表明DRG射頻治療 PHN 療效好于脊神經(jīng)前、后支射頻。本研究射頻位置均位于DRG，并使用射頻控溫熱凝，術(shù)后三組VAS 評分均下降，疼痛得到緩解，說明以DRG 為靶點的射頻治療方法有效。

Ding 等[14]采用DRG 脈沖射頻治療不同病程（< 1 月、1～3 個月、> 3 個月）帶狀皰疹病人，得出DRG 脈沖射頻治療不同病程帶狀皰疹病人均有效，總有效率分別為88%、72%和52%，在病程< 1 月急性期病人中療效最顯著，并推薦在帶狀皰疹的急性期進行早期干預(yù)治療。本研究是以PHN不同病程階段（1～3 個月、3～6 個月、> 6 個月）行DRG 射頻控溫熱凝治療，三組術(shù)后3 天、1 個月及3 個月VAS 的下降幅度比較，第1 組下降最顯著，第2 組次之，第3 組最低，表明DRG 控溫熱凝治療胸段PHN 病程越短，療效越佳。

本研究不足之處在于觀察例數(shù)較少，對不同病程階段臨床療效的差異，尚需要大樣本的研究數(shù)據(jù)來進一步證明。

綜上所述，DRG 控溫熱凝治療不同病程階段胸段PHN，均能有效緩解PHN 疼痛，且病程越短，療效越佳，建議應(yīng)盡早應(yīng)用于PHN 的治療。