朱妍麗

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療體系的不斷變革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院原有的運(yùn)營(yíng)模式、資金使用模式和成本管理模式已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，而精細(xì)化成本管理作為現(xiàn)代化管理手段，能有效提高資金的使用效率，減少醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的浪費(fèi)。本文從國(guó)家政策、資金來(lái)源、醫(yī)院發(fā)展等方面闡述了公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化成本管理的必要性，分析了公立醫(yī)院現(xiàn)階段推行精細(xì)化成本管理存在的問(wèn)題，并且提出了有針對(duì)性的解決對(duì)策，以期能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;精細(xì)化成本管理

隨著醫(yī)保改革的深入，一方面，其全面取消了藥品、材料加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，所有藥品、材料實(shí)行零差率銷(xiāo)售，進(jìn)一步縮小了公立醫(yī)院的盈利空間，而另一方面，醫(yī)療成本的不斷擴(kuò)大，人員工資、科研投入及新型設(shè)備的采購(gòu)，進(jìn)一步加大了資金缺口。因此，醫(yī)院應(yīng)更加注重醫(yī)療服務(wù)的成本核算，靈活地在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)之間建立起一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)成本費(fèi)用控制、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

一、公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化成本管理的必要性

（一）醫(yī)療改革需要醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化成本管理

隨著醫(yī)改的不斷深化，其全面取消了公立醫(yī)院的藥品、材料費(fèi)加成，廢止了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補(bǔ)醫(yī)”，使醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)逐漸回歸其應(yīng)有的價(jià)值，DRGs、分級(jí)診療等政策的推廣，也使醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為得到了控制。按DRGs病種收費(fèi)后，每一種病種的分值是固定的，所獲得的醫(yī)保費(fèi)用也是固定的，這使得醫(yī)生無(wú)法在同一病種上通過(guò)過(guò)度開(kāi)藥和過(guò)度治療創(chuàng)造利潤(rùn)，反而必須嚴(yán)格控制藥占比，分析病種的組成。精細(xì)化成本管理可以降低經(jīng)營(yíng)成本，減少醫(yī)療成本投放，規(guī)范醫(yī)院用藥和問(wèn)診行為，提高醫(yī)療工作效率，引導(dǎo)管理的方向，使醫(yī)院只有通過(guò)有效控制成本才能解決醫(yī)保超支問(wèn)題，因此，醫(yī)院必須實(shí)行精細(xì)化成本管理。

（二）財(cái)政資金大幅度壓縮需要醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化成本管理

公立醫(yī)院是由政府出資創(chuàng)辦的，其主要是為了滿足社會(huì)大眾對(duì)基本醫(yī)療的需求，具有公益性和福利性的特點(diǎn)，這些特征決定了公立醫(yī)院只能依靠財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)填補(bǔ)經(jīng)營(yíng)缺口，這導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助成為醫(yī)院收入的主要渠道之一，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布的2021年部門(mén)預(yù)算，財(cái)政將大幅度壓縮對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，這導(dǎo)致醫(yī)院的管理者必須提高對(duì)成本管理的重視程度，停止盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，必須補(bǔ)齊內(nèi)部管理的短板和弱項(xiàng)，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)其由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，管理模式由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，因此，實(shí)行精細(xì)化成本管理成為醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的必然趨勢(shì)。

（三）公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，導(dǎo)致邊際效率降低，促使醫(yī)院需要提高成本管理水平

首先，在公立醫(yī)院發(fā)展初期，規(guī)模效應(yīng)帶來(lái)的是經(jīng)濟(jì)效益，規(guī)模越大，醫(yī)院就越有能力收治更多的病人，創(chuàng)造更多的利潤(rùn)和價(jià)值;其次，規(guī)模越大的醫(yī)院，也可以享受更多的資源配置，吸引更好的人才，配備更先進(jìn)的設(shè)備，有更多的話語(yǔ)權(quán)和影響力;最后，醫(yī)院規(guī)模的壯大，和政府的大力支持無(wú)法分割，有了財(cái)政的支持，醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模就有了經(jīng)濟(jì)支撐。然而近年來(lái)，醫(yī)院業(yè)務(wù)面臨著規(guī)模經(jīng)濟(jì)邊際效益遞減的現(xiàn)狀，如果不改變已有模式，使醫(yī)院規(guī)模繼續(xù)擴(kuò)大，只會(huì)導(dǎo)致效益和效率的下降。2018年底，國(guó)務(wù)院辦公廳已明確了三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，要求醫(yī)院將“做細(xì)做優(yōu)”作為新的發(fā)展戰(zhàn)略，從擴(kuò)大規(guī)模變成調(diào)整結(jié)構(gòu)，從以收入為核心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸楹诵模虼?，這也促使醫(yī)院必須實(shí)行精細(xì)化成本管理。

二、公立醫(yī)院現(xiàn)階段成本管理存在的問(wèn)題

（一）管理人員的成本管理意識(shí)淡薄

首先，公立醫(yī)院的管理層大部分為醫(yī)療背景，其管理重點(diǎn)主要為提升醫(yī)療技術(shù)水平和增加醫(yī)療收入，管理理念是醫(yī)院發(fā)展應(yīng)該不斷加大對(duì)設(shè)備、人員及科研的投入，這導(dǎo)致其對(duì)成本概念理解不系統(tǒng)，對(duì)成本管理的重視程度也較差。其次，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為收治病人是其本職工作，但其對(duì)治病過(guò)程中是否會(huì)增加病人的負(fù)擔(dān)，是否會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)未予以考慮。再者，醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為成本管理和自身的崗位職責(zé)沒(méi)有直接關(guān)系，是財(cái)務(wù)科及其他管理科室的職責(zé)，全院都沒(méi)有形成合理的、系統(tǒng)的精細(xì)化成本管理理念，導(dǎo)致精細(xì)化成本管理難以推進(jìn)。

（二）精細(xì)化成本管理人才較少，專(zhuān)業(yè)化水平較低，且缺少合理的成本核算方法

精細(xì)化成本管理應(yīng)該是由財(cái)務(wù)科主導(dǎo)，全院積極配合的一種成本管理模式，其滲透在醫(yī)院管理的方方面面，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)院績(jī)效考核管理、人力資源管理、醫(yī)院行政管理和后勤管理，是一個(gè)龐大的體系，這就對(duì)成本管理人員提出了更高的要求，要求成本管理人才必須擁有業(yè)財(cái)融合的能力，不僅要提高自身專(zhuān)業(yè)化水平，還需要有一定的醫(yī)療知識(shí)。就現(xiàn)狀而言，成本管理人員數(shù)量少，而且專(zhuān)業(yè)化水平低，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，成本核算的環(huán)境也較為松散，造成其沒(méi)有學(xué)習(xí)的緊迫性和危機(jī)感;其次，成本管理人員和醫(yī)療科室溝通少，業(yè)財(cái)融合能力較低，對(duì)于管理科室而言，要核算一個(gè)科室、一個(gè)項(xiàng)目甚至一個(gè)病種的成本，首先要具備一定的醫(yī)療知識(shí)，有一定的醫(yī)療體系架構(gòu)，才能找到最適合的成本核算方法，但醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備量不足和跨專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)使得財(cái)務(wù)人員和醫(yī)療科室很難溝通，財(cái)務(wù)人員很難去了解醫(yī)護(hù)人員的成本訴求，而醫(yī)護(hù)人員缺少基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)思維，也很難表達(dá)自己的成本訴求，很難分析出醫(yī)院的某個(gè)病種、項(xiàng)目的投入產(chǎn)出，這樣不利于醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，也無(wú)法提高項(xiàng)目、病種及科室的成本核算水平，影響了醫(yī)院的整體運(yùn)行效率和經(jīng)營(yíng)效益，導(dǎo)致醫(yī)院管理者無(wú)法做出正確的判斷。

（三）缺少精細(xì)化成本管理體系

精細(xì)化成本管理體系是一個(gè)全院參與、全要素、全過(guò)程控制的、全面的、系統(tǒng)的成本管理體系。目前，管理者對(duì)成本管理的理念仍未轉(zhuǎn)變，在事前控制過(guò)程中，醫(yī)院缺少科學(xué)合理的規(guī)劃和計(jì)劃，缺少專(zhuān)業(yè)化的管理團(tuán)隊(duì)，沒(méi)有建立由以財(cái)務(wù)部門(mén)為核心的自上而下、自下而上、上下一體的全員參與的成本控制體系，沒(méi)有明確成本管理層級(jí)和科室的職責(zé)權(quán)利，不能為精細(xì)化成本管理夯實(shí)基礎(chǔ)工作;在事中控制過(guò)程中，成本管理執(zhí)行缺少明確的監(jiān)管部門(mén)和成本規(guī)范管理部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)工作，不能及時(shí)反饋在成本管理過(guò)程中遇到的困難，并提供實(shí)時(shí)的幫助;在事后控制環(huán)節(jié)，缺少價(jià)值反饋的過(guò)程，未能對(duì)成本管理的結(jié)果進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，導(dǎo)致員工缺少成本節(jié)約的動(dòng)力，也缺少成本浪費(fèi)的危機(jī)感。

（四）信息化融合程度低，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重

HIS、LIS、PACS等基礎(chǔ)信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了患者服務(wù)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)數(shù)字化，也實(shí)現(xiàn)了電子病歷、電子票據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、線上預(yù)約及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)智能化信息平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用，極大地提高了患者的滿意度，為醫(yī)院成本核算管理提供了便利。隨著醫(yī)院精細(xì)化管理程度的不斷提高，其對(duì)電子信息化的要求也越來(lái)越高，固定資產(chǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、庫(kù)存管理系統(tǒng)等軟件的加入，使醫(yī)院信息系統(tǒng)更加紛繁復(fù)雜，系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)壁壘日趨增大，數(shù)據(jù)系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)質(zhì)量差，使各個(gè)系統(tǒng)難以融合，形成信息孤島，嚴(yán)重限制了醫(yī)院大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院成本管理團(tuán)隊(duì)雖然能夠快速得到基礎(chǔ)成本管理數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)龐大且零散，需要人工的分析和整合，不僅效率較低，而且無(wú)法保證準(zhǔn)確度。再者，想要打通這些數(shù)據(jù)壁壘，需要對(duì)各個(gè)接口進(jìn)行升級(jí)改造，技術(shù)成本極高。醫(yī)院對(duì)管理能力、治理水平的高標(biāo)準(zhǔn)要求和信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平與應(yīng)用能力較低的現(xiàn)狀之間矛盾日趨突出。

（五）缺乏有效的全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制體系

如果將預(yù)算管理作為事前計(jì)劃管理，那么內(nèi)控控制體系就是事中控制管理，成本管理就是事后監(jiān)督工作，這三個(gè)管理體系應(yīng)該相輔相成，共同為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流奠定基礎(chǔ)。有了預(yù)算就有了工作目標(biāo)，成本管理就有了方向，有了內(nèi)部控制就有了識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和控制風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，可以讓成本管理有序進(jìn)行，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。但大部分醫(yī)院管理者缺失對(duì)三大體系的全面認(rèn)識(shí)，或只建立一到兩個(gè)體系，或建立的體系都浮于表面，無(wú)法使其真正相輔相成，也無(wú)法對(duì)資金的籌集、投資、運(yùn)行進(jìn)行全面科學(xué)高效的調(diào)配。

三、公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化成本管理的對(duì)策建議

（一）提高全院成本意識(shí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的成本管理理念

醫(yī)院管理者必須提高精細(xì)化成本管理意識(shí)，將成本管理與自身醫(yī)院的特點(diǎn)相結(jié)合，充分利用成本管理的優(yōu)越性，將其作為現(xiàn)代化管理醫(yī)院的有效工具，鼓勵(lì)全院職工都投入到建設(shè)精細(xì)化成本管理體系的隊(duì)伍中，將先進(jìn)的成本管理理念、方法和技術(shù)滲透到醫(yī)療、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研、康復(fù)等各個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的每個(gè)層面和環(huán)節(jié)，將精細(xì)化成本管理理念傳遞到每一位員工，讓員工了解基礎(chǔ)的成本管理理念，認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，增強(qiáng)成本意識(shí)，重視成本核算、成本控制和成本管理，定期開(kāi)展財(cái)務(wù)、價(jià)格、醫(yī)保等經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的宣傳，用精細(xì)化成本管理理念進(jìn)行價(jià)值創(chuàng)造，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和服務(wù)效能的最大化。

（二）加強(qiáng)成本管理人才隊(duì)伍建設(shè)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的成本管理模式

財(cái)務(wù)部門(mén)是整個(gè)精細(xì)化成本管理的核心部門(mén)，醫(yī)院應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)院成本管理會(huì)計(jì)人才，致力于培養(yǎng)具備財(cái)務(wù)、審計(jì)、人事、醫(yī)療、物價(jià)、醫(yī)保、信息化等知識(shí)背景的復(fù)合型人才，鼓勵(lì)其參與成本管理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的成本管理體系和成本管理模式，因地制宜，制定適合本院發(fā)展的、與時(shí)俱進(jìn)的成本核算方案及相關(guān)工作制度，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)行需求和領(lǐng)導(dǎo)決策需要，確定成本核算的對(duì)象和方法，進(jìn)行成本對(duì)象分析，根據(jù)成本分析結(jié)果，提出成本控制建議，為醫(yī)院決策和運(yùn)營(yíng)管理提供支持和參考。財(cái)務(wù)人員還應(yīng)該積極參與業(yè)務(wù)部門(mén)工作，發(fā)揮財(cái)務(wù)管理服務(wù)、保障和管控工作，提升業(yè)財(cái)融合能力。

（三）建立精細(xì)化成本管理體系，強(qiáng)調(diào)全過(guò)程成本管理

醫(yī)院要結(jié)合管理的實(shí)際情況，成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定總體成本管理目標(biāo)，并將總體成本管理目標(biāo)分解到各個(gè)臨床科室部門(mén)和業(yè)務(wù)部門(mén)，明確承擔(dān)成本核算工作的職能部門(mén)的成本管理職責(zé)，建立醫(yī)院成本核算工作方案和管理制度，協(xié)調(diào)解決成本核算相關(guān)問(wèn)題，加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的實(shí)用性，提升成本數(shù)據(jù)、成本分析對(duì)醫(yī)院管理決策的指導(dǎo)意義，通過(guò)成本監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際成本運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督，使成本控制有效運(yùn)行，以加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的合理性和有效性，提高資金使用效率。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，打破數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

醫(yī)院要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，利用數(shù)據(jù)接口，打造標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)臨床系統(tǒng)和管理系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)共享及數(shù)據(jù)的互通性，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理與運(yùn)營(yíng)管理的深度融合，通過(guò)對(duì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、集成化、自動(dòng)化處理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)從收集、分析、運(yùn)用、管理及展示的一體化操作，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的一致性和包含性，為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化數(shù)據(jù)運(yùn)用，大規(guī)模數(shù)據(jù)分析、醫(yī)學(xué)科研等提供可靠的數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院的精細(xì)化成本管理和現(xiàn)代化建設(shè)提供有力的技術(shù)支持。

（五）建立全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制體系

在經(jīng)濟(jì)管理過(guò)程中，預(yù)算管理體系、內(nèi)部控制體系、精細(xì)化成本控制體系相輔相成，共同覆蓋了人、財(cái)、物的全部資源，成本降低是通過(guò)建立內(nèi)部控制體系實(shí)現(xiàn)的，而內(nèi)部控制環(huán)境的建立主要依靠被全面預(yù)算具體化和量化的戰(zhàn)略計(jì)劃的實(shí)施。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)全面預(yù)算將戰(zhàn)略計(jì)劃細(xì)分，明確各個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)和職能部門(mén)預(yù)算管理目標(biāo)，將預(yù)算目標(biāo)轉(zhuǎn)化為成本管理目標(biāo)，再分解成各項(xiàng)具體指標(biāo)，落實(shí)到各個(gè)層級(jí)的業(yè)務(wù)管理部門(mén)。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)梳理管理流程，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系設(shè)計(jì)或執(zhí)行不完善的地方，從而對(duì)流程進(jìn)行重新改進(jìn)、剔除冗余活動(dòng)，有效幫助醫(yī)院降低成本支出，提高醫(yī)院運(yùn)行管理的效率和效果，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，降低醫(yī)院貪污舞弊的風(fēng)險(xiǎn)。總體來(lái)說(shuō)全面預(yù)算是現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化成本管理的基礎(chǔ)，內(nèi)部控制體系是現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理規(guī)范化的控制手段，三個(gè)體系的建立，共同支撐起了醫(yī)院現(xiàn)代化的管理體系。

（六）建立合理的績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度，保證成本管理效果

醫(yī)院成本管控小組應(yīng)當(dāng)設(shè)置與成本相關(guān)的績(jī)效考核指標(biāo)，衡量醫(yī)院及各個(gè)臨床科室、職能機(jī)構(gòu)成本管控的效率和效果，對(duì)成本的管控效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并設(shè)置獎(jiǎng)懲制度，提高員工對(duì)成本管理的積極性;運(yùn)用平衡計(jì)分卡、目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法和360度評(píng)價(jià)法等績(jī)效管理工具，建立科學(xué)合理、客觀可行的百分制科室績(jī)效考核體系，圍繞財(cái)務(wù)績(jī)效、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、滿足患者需求、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新四個(gè)關(guān)鍵因素，有效引導(dǎo)各職能科室和業(yè)務(wù)科室貫徹落實(shí)醫(yī)院成本戰(zhàn)略目標(biāo)，提高員工降本節(jié)支的積極性、服務(wù)的主動(dòng)性及學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，進(jìn)一步提高醫(yī)院績(jī)效管理水平，最大限度地優(yōu)化利用醫(yī)療資源，推進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

為了推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)效能和管理水平的不斷提高，醫(yī)院應(yīng)該推行以規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)活動(dòng)有序開(kāi)展為主線，以量化評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，以信息化為支撐的精細(xì)化成本管理體系，建立健全科學(xué)有效的成本管理制度，培養(yǎng)高素質(zhì)的、業(yè)務(wù)能力精湛的成本管理人才，使成本管理體系可以覆蓋醫(yī)療教學(xué)科研等業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，將成本控制的要求融入單位制度體系和業(yè)務(wù)流程中，并貫穿經(jīng)營(yíng)活動(dòng)運(yùn)行的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過(guò)程，以提高資金使用和資源利用效率，促進(jìn)醫(yī)院成本控制的全面化、流程化和精細(xì)化，最大限度地優(yōu)化利用醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)：

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