梁曉松，李建華，薛玲喜，吳 波*

（解放軍第960醫(yī)院泰安醫(yī)療區(qū)骨科，山東泰安271000）

有效治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、預(yù)防半月板或軟骨繼發(fā)損傷、避免關(guān)節(jié)退變有著重要意義。目前，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。軟組織移植物的良好愈合取決于移植物在骨隧道內(nèi)牢固固定。懸掛固定系統(tǒng)具有生物力學(xué)強(qiáng)度大、使用方便等特點(diǎn)，常被選為股骨側(cè)軟組織移植物的固定方法［1，2］。在臨床工作中，各種原因引起的股骨側(cè)骨隧道外口破裂，造成起懸掛作用的袢鋼板無法正常固定在骨隧道外口，致使整個(gè)懸掛固定系統(tǒng)即刻失效。這種少見、嚴(yán)重的并發(fā)癥需要術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、妥善處置。本研究介紹一種簡(jiǎn)便有效的方法來處理骨隧道外口骨折。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 適應(yīng)證

適用于初次交叉韌帶重建手術(shù)中，采用懸吊系統(tǒng)固定股骨側(cè)移植物時(shí)，由于各種原因引起骨隧道外口破裂或骨折，導(dǎo)致懸吊系統(tǒng)不能穩(wěn)定固定。亦適用于翻修重建時(shí)，股骨骨隧道外口過大等情況。

1.2 手術(shù)操作

首先確認(rèn)股骨骨隧道外口破裂，袢鋼板不能牢固固定移植物。隨即建立輔助切口，前交叉韌帶重建時(shí)建立外側(cè)輔助切口，后交叉韌帶重建時(shí)建立內(nèi)側(cè)輔助切口。一般情況下輔助切口以股骨骨隧道外口體表投影為中心，長(zhǎng)3 cm左右。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離骨膜等組織，充分顯露骨隧道外口。準(zhǔn)確評(píng)估骨隧道外口破裂范圍，確定所需的輔助鋼板尺寸。

選擇合適大小的輔助鋼板（圖1a）。原袢鋼板通過牽引線完全拉出骨隧道外口，并將袢鋼板穿過輔助鋼板的中間孔（圖1b）。翻轉(zhuǎn)袢鋼板，使袢鋼板懸掛于輔助鋼板之上（圖1c,1d），回拉移植物復(fù)合體遠(yuǎn)端，至輔助鋼板緊密嵌壓于骨隧道外口正常骨質(zhì)（圖1e），恢復(fù)原懸吊系統(tǒng)的固定穩(wěn)定性與可靠性。鏡下檢查移植物張力良好（圖1f），常規(guī)完成移植物脛骨側(cè)固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

使用輔助鋼板處理骨隧道外口骨折不影響功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)過程與正常韌帶重建術(shù)相同。

2 典型病例

患者，男，58歲，外傷致后交叉韌帶損傷，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定。行鏡下后交叉韌帶重建術(shù)。采用自體腘繩肌肌腱作為移植物。移植物固定方式：股骨側(cè)Endobutton懸吊固定、脛骨側(cè)Intrafix固定及關(guān)節(jié)外加強(qiáng)固定。該病例肌腱移植物直徑8 mm，股骨4.5 mm-骨隧道長(zhǎng)度36 mm，8 mm-骨隧道長(zhǎng)度29 mm，用長(zhǎng)度 15 mm的 Endobutton CL Ultra（Smith&Nephew）進(jìn)行懸掛固定。移植物順利導(dǎo)入股骨骨隧道并確認(rèn)翻袢成功。脛骨側(cè)移植物固定之前預(yù)張?zhí)幚?，在預(yù)張過程中股骨骨隧道外口發(fā)生骨折，袢鋼板回退進(jìn)入股骨骨隧道內(nèi)。重新將袢鋼板牽出時(shí)，由于骨隧道外口已經(jīng)破裂，移植物被一同牽出骨隧道外口，股骨骨隧道全程直徑變?yōu)? mm，袢鋼板不能牢固懸掛在骨質(zhì)表面。確認(rèn)股骨骨隧道外口骨折后，采用上述輔助鋼板方法進(jìn)行補(bǔ)救。輔助鋼板即刻重建骨隧道外口，恢復(fù)對(duì)懸掛系統(tǒng)支撐強(qiáng)度，使移植物獲得良好的初始穩(wěn)定性。術(shù)后按照常規(guī)后交叉韌帶重建手術(shù)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。隨訪48個(gè)月，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，X線片顯示股骨側(cè)輔助鋼板袢鋼板位置好，骨隧道愈合（圖1g,1h）。

圖1 韌帶重建懸吊固定隧道口破裂的處理方法 1a:選擇合適尺寸的多孔輔助鋼板 1b:將袢鋼板從輔助鋼板中間孔洞穿過，孔洞直徑要小于袢鋼板長(zhǎng)度 1c:穿過孔洞后袢鋼板橫跨于孔洞表面 1d:拉緊移植物端使袢鋼板貼附在輔助鋼板表面 1e:術(shù)中輔助鋼板直接貼附置于股骨骨隧道外口骨表面上，重建破裂的股骨骨隧道外口 1f:鏡下見輔助鋼板重建后PCL自體腘繩肌肌腱移植物恢復(fù)良好的張力 1g,1h:術(shù)后X線片顯示輔助鋼板與原懸掛固定系統(tǒng)位置良好，固定可靠

3 討論

韌帶重建手術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷的主要手段。手術(shù)中移植物牢固固定對(duì)于早期康復(fù)鍛煉以及韌帶遠(yuǎn)期愈合至關(guān)重要。臨床上常用的移植物固定方法主要為懸掛固定、界面螺釘固定、栓樁固定等［3，4］。懸掛固定系統(tǒng)具有良好的生物力學(xué)特性，其最大失效強(qiáng)度、位移偏差、剛度等指標(biāo)均超過對(duì)移植物初始固定的要求［4，5］。

懸掛固定系統(tǒng)通常需要先在股骨髁內(nèi)部建立一個(gè)小直徑骨隧道用于通過袢鋼板，而后在小直徑骨隧道基礎(chǔ)上再進(jìn)一步部分?jǐn)U大、建立大直徑骨隧道以容納移植物。要確保小直徑骨隧道外口的完整及強(qiáng)度，以便有效支撐袢鋼板獲得初始穩(wěn)定。由于各種原因，股骨骨隧道外口可能出現(xiàn)破裂或骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。例如，術(shù)中意外地將小直徑骨隧道全程擴(kuò)大為大直徑骨隧道，骨隧道外口相應(yīng)地被擴(kuò)大。另外一種情況，如果建立的股骨側(cè)骨隧道比較低平，隧道長(zhǎng)度相對(duì)較短時(shí)，為了獲得足夠的移植物-骨隧道接觸面積，小直徑骨隧道的保留長(zhǎng)度可能偏少甚至僅保留隧道外口骨皮質(zhì)部，降低了隧道外口骨質(zhì)強(qiáng)度。特別是，后交叉韌帶止點(diǎn)解剖特點(diǎn)使其更容易發(fā)生，其股骨側(cè)骨隧道更接近關(guān)節(jié)面，這里骨隧道外口皮質(zhì)相對(duì)菲薄。目前，臨床有幾種方法可以處理這種并發(fā)癥，包括專用補(bǔ)救鋼板、界面擠壓螺釘、栓樁固定等［6-8］。Xtendo?button（Smith＆Nephew）是一種專用的特殊補(bǔ)救器械，需要與Endobutton配合使用。將Endobutton安裝在Xtendobutton擴(kuò)展槽內(nèi)，再將Xtendobutton重新懸掛在擴(kuò)大的骨隧道外口表面。其原理是通過額外組件來擴(kuò)大袢鋼板與骨表面的接觸面積。但是，該特殊器械在大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不常用。其他處理方法需要改變移植物固定方法來實(shí)現(xiàn)，如更換界面螺釘擠壓固定、栓樁固定等，這樣將棄用原來的懸掛固定系統(tǒng)［6，7，9］。

本方法的優(yōu)點(diǎn):（1）附加輔助鋼板不限于與某種特定袢鋼板配合使用，減少對(duì)器械的依賴性；（2）輔助鋼板尺寸可以根據(jù)隧道外口骨折范圍選擇，其原理是通過輔助鋼板重建隧道外口皮質(zhì)骨面，恢復(fù)隧道外口的支撐面積和強(qiáng)度；（3）保留使用原來的袢鋼板，獲得等效的懸掛固定強(qiáng)度；（4）這種方法操作技術(shù)簡(jiǎn)單，通過輔助切口直視下完成，術(shù)者能夠快速掌握并正確實(shí)施。不足之處：該技術(shù)需要增加輔助切口和手術(shù)時(shí)間，額外使用輔助鋼板等。

綜上所述，針對(duì)關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)中股骨骨隧道外口骨折這種少見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究介紹的處理方法對(duì)于大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說不失為一種簡(jiǎn)便有效的補(bǔ)救方法。