羅 晨 喻燕敏 胡 霞 程洪波 胡愛珍 鄧秀英

江西省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，江西南昌 330006

腫瘤屬于常見臨床疾病，通常會采取放療以及化療治療，治療中需用到外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管[1]。近幾年來，隨著臨床上的護(hù)理理念不斷升級以及更新，很多醫(yī)院也逐漸開始對腫瘤PICC 置管患者實(shí)施有效護(hù)理以及管理，保證預(yù)后效果更加符合預(yù)期，將反復(fù)穿刺的情況減少[2-3]。外周靜脈置管滲漏有可能會促使患者的組織壞死。而PICC 置管對患者的皮膚軟組織以及血管進(jìn)行安全保護(hù)，避免穿刺痛苦?？刹糠轴t(yī)護(hù)人員對PICC 置管知識了解相對不足，可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腫瘤預(yù)后[4-5]。鑒于此，本研究對腫瘤PICC 置管患者實(shí)施靜脈團(tuán)隊管理模式結(jié)合健康教育，通過對實(shí)施效果的總結(jié)，探索其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月于江西省人民醫(yī)院收治的PICC 置管的94 例腫瘤患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組各47 例。對照組中，男25 例，女22 例；平均（45.87±1.83）歲；置管時間6～12 個月，平均（9.85±1.35）個月。研究組中，男26 例，女21 例；年齡40～52 歲，平均（45.92±1.64）歲；置管時間8～12 個月，平均（9.91±2.07）個月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇的患者均經(jīng)過醫(yī)院明確診斷；②患者已經(jīng)與醫(yī)院簽訂同意書，愿意參與本研究；③患者學(xué)歷為小學(xué)及以上；④白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病者；②溝通能力或表達(dá)能力異常，不能根據(jù)護(hù)理人員指導(dǎo)完成鍛煉；③在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，無法完成問卷調(diào)查；④治療過程中管道脫落。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括定時巡房，在巡房中需記錄患者病情，并處理異常；開展PICC 置管專項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)也是常規(guī)護(hù)理的關(guān)鍵步驟，應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員專業(yè)技能的考核，若是護(hù)理人員考核未通過需實(shí)施培訓(xùn)，在培訓(xùn)中告知護(hù)理人員PICC 置管應(yīng)用技巧以及注意事項(xiàng)，并安排專門人員監(jiān)督置管護(hù)理中的操作步驟等。

研究組采用靜脈團(tuán)隊管理模式結(jié)合健康教育，靜脈團(tuán)隊管理模式開展過程，具體如下。①計劃階段：計劃階段需創(chuàng)建專門的管理小組，小組成員包括主管護(hù)師、科室護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士。主管護(hù)師主要的責(zé)任是對參與本次研究的護(hù)理人員進(jìn)行管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PICC 置管過程、PICC 置管技巧以及注意事項(xiàng)等。之后經(jīng)過專門人員的考核，達(dá)標(biāo)后方可參與本研究小組的護(hù)理任務(wù)。小組成員主要職責(zé)是依據(jù)對腫瘤病人的實(shí)施PICC 置管護(hù)理，工作內(nèi)容有了解患者的病例資料，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自身既往經(jīng)驗(yàn)將管理團(tuán)隊護(hù)理中可能存在并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等進(jìn)行預(yù)測，還需了解護(hù)理注意事項(xiàng)，例如穿刺中并發(fā)癥、最大無菌屏障以及操作步驟。針對護(hù)理中可能出現(xiàn)的風(fēng)險需將其記錄，將其作為靜脈管理團(tuán)隊討論的話題。小組內(nèi)共同商討，進(jìn)而制定針對性的護(hù)理方案。②實(shí)施階段：擬訂護(hù)理計劃并實(shí)施，置管前后詳細(xì)記錄患者置管前后肘上10 cm 臂圍及置管深度。PICC 置入當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士需積極陪同患者進(jìn)入導(dǎo)管室，給予心理護(hù)理，并讓患者了解PICC 置管對腫瘤治療的價值以及必要性。置管之后，需對其穿刺部位加強(qiáng)觀察，了解其疼痛、紅腫、滲血等，并對其進(jìn)行積極指導(dǎo)。提醒其在休息過程中注意臥姿，不能提超過5 kg 的重物，置管側(cè)手禁忌背包。若是在帶管過程中發(fā)現(xiàn)置置管側(cè)貼膜卷邊、松脫、汗?jié)?，需及時更換。告知帶管出院期間應(yīng)定期到指定網(wǎng)點(diǎn)維護(hù)管道。留置導(dǎo)管當(dāng)天，護(hù)理人員需對PICC 進(jìn)行加壓包扎，通常第2 天去除。導(dǎo)管一般在患者的上臂中段留置。若是在護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛、紅腫等需及時處理。應(yīng)指導(dǎo)患者對置管側(cè)手實(shí)施訓(xùn)練，例如握拳或是手指操，能有效預(yù)防靜脈血栓。若是在穿刺一段時間后發(fā)現(xiàn)滲血，指導(dǎo)患者不要緊張，需對其進(jìn)行局部加壓。保證穿刺點(diǎn)的干燥，禁止私自可將貼膜撕下。若是在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞等問題，需探討其產(chǎn)生的原因，提出預(yù)防措施，并做好記錄，保證PICC 置管管道通暢。③檢查階段：小組內(nèi)質(zhì)控管理人員需對護(hù)理質(zhì)量以及效果實(shí)施客觀評價，小組護(hù)理人員主要是負(fù)責(zé)小組內(nèi)各個職位人員反饋意見的記錄，并對護(hù)理結(jié)果進(jìn)行總結(jié)以及探究。還應(yīng)進(jìn)行小組研討會議的召開，總結(jié)PICC置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及教訓(xùn)，需將護(hù)理中產(chǎn)生并發(fā)癥進(jìn)行重點(diǎn)探討，判斷其產(chǎn)生的原因，并制定應(yīng)對及解決方案。④處理階段：對于護(hù)理檢查結(jié)果，靜脈團(tuán)隊需積極汲取各個層面反饋的意見，將目前已經(jīng)產(chǎn)生的護(hù)理問題妥善處理，將其作為護(hù)理計劃優(yōu)化的基礎(chǔ)，并實(shí)施下一步PDCA 循環(huán)。⑤健康教育：對腫瘤患者放療以及化療之前，責(zé)任護(hù)士需積極履行自身責(zé)任，依據(jù)不同患者病情以及化療周期以及用藥等基本信息，發(fā)放PICC 手冊。還需向患者及時說明PICC 導(dǎo)管重要性以及輸液前操作步驟，鼓勵患者積極參與PICC 導(dǎo)管維護(hù)。

兩組護(hù)理時間均為1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的自護(hù)能力以及置管依從率，統(tǒng)計治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及對健康知識掌握程度。①自護(hù)能力評估以自我護(hù)理能力量表為基礎(chǔ)，評分越高，自護(hù)能力越強(qiáng)[6]。②并發(fā)癥包括滲血、紅腫以及疼痛。③對健康知識掌握程度以腫瘤患者PICC 置管知識調(diào)查量表為基礎(chǔ)，為江西省人民醫(yī)院自制，量表經(jīng)過領(lǐng)域內(nèi)專家核定，信效度為0.89，回收率是100%。問卷總分100 分，評分越高，表示對健康知識掌握程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護(hù)能力以及置管依從率的比較

研究組的自護(hù)能力和置管依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組自護(hù)能力以及置管依從性的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組對健康知識掌握程度的比較

研究組對健康知識掌握評分為（85.23±7.41）分，高于對照組的（32.15±10.26）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.753，P＜0.001）。

3 討論

PICC 主要是為腫瘤患者建立中長期靜脈安全通路，由于化療藥物pH 值、滲透壓對患者外周靜脈刺激較大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎的情況較多。對此類患者，需要實(shí)施護(hù)理干預(yù)，減少患者并發(fā)癥[7]。

臨床上關(guān)于腫瘤PICC 置管治療的護(hù)理方式，展開了較多研究，很多研究中的相關(guān)分析通常是停留于治療措施以及常見影響因素等方面[8-9]，但護(hù)理措施往往缺少針對性[10]，同時很多護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理的患者較多，負(fù)責(zé)的疾病類型較多，因此護(hù)理有時難以取得實(shí)效性[11]。

近年來，團(tuán)隊式管理在各種腫瘤患者逐漸得到應(yīng)用。靜脈團(tuán)隊管理模式靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范化前提下，可保證穿刺成功，降低腫瘤患者疼痛以及并發(fā)癥，保證輸液治療更加程序化、專業(yè)化以及規(guī)范化[12]。靜脈團(tuán)隊管理模式可以針對PICC 置管中相對比較薄弱的環(huán)節(jié)，進(jìn)行改進(jìn)以及完善[13]。小組內(nèi)部的管理人員主要是對護(hù)理現(xiàn)存問題實(shí)施專門培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員整體處理問題的能力，例如管路維護(hù)以及護(hù)患溝通[14]。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者了解PICC 手冊置管目的，讓患者了解更多的PICC 置管知識，緩解其由于對治療以及置管認(rèn)識欠缺導(dǎo)致的負(fù)面心理狀態(tài)，保證置管依從性的提升[15]。

另外，在各種疾病的護(hù)理工作中，健康教育都是必不可少的內(nèi)容。健康教育護(hù)理目標(biāo)比較明確，具有較強(qiáng)操作性，醫(yī)護(hù)人員需告知患者在特定階段健康教育內(nèi)容，保證護(hù)理的針對性[16]。健康教育在行為干預(yù)的眾多理論中具有較高的影響力，不僅可對患者心理特征予以有效評估，還可保證患者對健康教育知識的接受能力提升[17]。對腫瘤PICC 置管患者實(shí)施健康教育，主要是通過系統(tǒng)性以及計劃性健康教育模式實(shí)現(xiàn)對患者合理護(hù)理[18]，同時，護(hù)理人員需告知患者并發(fā)癥類型以及預(yù)防措施，確保其可進(jìn)行自我護(hù)理，減少帶管過程中等問題的出現(xiàn)[10]。

靜脈團(tuán)隊管理聯(lián)合健康教育護(hù)理進(jìn)行PICC 置管護(hù)理可發(fā)揮兩者各自優(yōu)勢，保證護(hù)理的有效性[19]，同時可使患者得到更加安全的靜脈輸液護(hù)理[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組置管依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見，研究組患者在專業(yè)、規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)之下，深刻認(rèn)識到了置管的重要性，體會到自身在疾病康復(fù)中能夠發(fā)揮的作用，因此治療配合度有了明顯提高。本研究結(jié)果顯示，研究組的自護(hù)能力評分及健康知識掌握程度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)檠芯拷M采用的護(hù)理方法能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮槿?、?guī)范、科學(xué)的疾病知識、置管知識講解，讓患者對疾病與治療有更深刻的認(rèn)知，同時增強(qiáng)患者治療信心，患者的自我效能感可得到提升。本研究結(jié)果還顯示，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)檠芯拷M患者能夠積極配合各項(xiàng)診療操作，自我管理能力強(qiáng)，綜合因素作用下，使并發(fā)癥總發(fā)生率明顯減少。

通過總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在靜脈團(tuán)隊管理模式聯(lián)合健康教育中，作為護(hù)理人員，要將腫瘤PICC 置管作用機(jī)制以及并發(fā)癥影響因素等熟練掌握，應(yīng)教導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)預(yù)防。另外，還需制定個性化健康教育方案，實(shí)現(xiàn)患者自我護(hù)理，保證自護(hù)理的有效提升，并在健康教育下潛移默化將自身不良思想以及行為改變，保證置管依從性的有效增強(qiáng)。護(hù)理人員還應(yīng)注意查閱資料借鑒以往腫瘤PICC 置管臨床護(hù)理優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)、研究成果，在保障研究的科學(xué)性以及可靠性的同時，增強(qiáng)護(hù)理效果。經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)本研究具有一定的實(shí)踐價值，并具備很多文獻(xiàn)支持，可行性以及操作性均較高。本研究已經(jīng)將既往結(jié)論總結(jié)借鑒，明確了腫瘤PICC置管護(hù)理必要性，但是樣本數(shù)量較少，護(hù)理措施也欠缺，導(dǎo)致護(hù)理結(jié)論缺乏足夠的資料以及數(shù)據(jù)支撐，因此，在之后的實(shí)踐以及研究中需后進(jìn)行進(jìn)一步探究。

綜上所述，對腫瘤PICC 置管患者采取靜脈團(tuán)隊管理模式聯(lián)合健康教育，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者的自護(hù)能力以及置管依從性增強(qiáng)，值得臨床上廣泛使用。