倪世姣

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn) 333000

感染性休克多由膿毒癥引起循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常的一種急性發(fā)作嚴(yán)重全身性疾病，致死率極高[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)感染性休克患者診斷流程多以監(jiān)測(cè)包括血壓心率及脈搏呼吸等生命體征以支持感染診斷[2]。靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）指血氧在靜脈血中所占比例，可用于指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇水平[3]。當(dāng)患者存在低氧代謝、血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)組織存在低灌注而ScvO2水平卻升高現(xiàn)象，因此，單純ScvO2水平并不能有效監(jiān)測(cè)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)治療[4]。靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[difference of partial pres sure of carbon dioxide in venous-arterial blood，P（cv-a）CO2]是血?dú)夥治龅囊豁?xiàng)重要指標(biāo)，指物理溶解在動(dòng)脈血中的二氧化碳（CO2）分子所產(chǎn)生張力，能有效反映感染性休克患者組織缺血缺氧程度，一定程度能作為反映患者組織器官灌注水平指標(biāo)[5]。本研究探討[P（cv-a）CO2]和ScvOb 監(jiān)測(cè)在感染性休克的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月景德鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院收治的86 例感染性休克患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（43 例）和治療組（43 例）。對(duì)照組中，男21 例，女22 例；年齡17～86歲，平均（43.27±7.54）歲；病程3～17 h，平均（7.13±2.24）h。治療組中，男19 例，女24 例；年齡17～86 歲，平均（44.91±8.03）歲；病程2～19 h，平均（8.45±2.97）h。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用臨床治療學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②感染性休克時(shí)間≤24 h；③未合并惡性腫瘤等疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官疾病者；②患有血液及免疫系統(tǒng)功能疾病者；③預(yù)測(cè)24 h內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)照組以患者個(gè)體ScvO2水平為指導(dǎo)目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）65～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓（central venous pres sure，CVP）8～12 mmHg，尿液量每小時(shí)≥1.5 ml/kg，治療全程ScvO2水平不低于70%。治療組以患者個(gè)體ScvO2水平聯(lián)合P（cv-a）CO2水平為指導(dǎo)目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，并在對(duì)照組的治療方案上每小時(shí)計(jì)算1 次P（cv-a）CO2水平，當(dāng)P（cv-a）CO2水平≥6 mmHg 時(shí)患者需重新進(jìn)行滴定治療。兩組均在復(fù)蘇6 h 后持續(xù)觀察28 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的治療情況、液體復(fù)蘇前及液體復(fù)蘇6 h 后生理指標(biāo)及乳酸清除率和預(yù)后情況。①兩組治療情況的比較，記錄兩組的去甲腎上腺素用量和住院時(shí)間。②兩組液體復(fù)蘇前及液體復(fù)蘇6 h 后生理指標(biāo)及乳酸清除率的比較，記錄兩組液體復(fù)蘇前及液體復(fù)蘇6 h 后的CVP、MAP、ScvO2水平，計(jì)算兩組液體復(fù)蘇6 h 后的乳酸清除率。乳酸清除率=（液體復(fù)蘇前乳酸水平-復(fù)蘇6 h 后乳酸水平）/液體復(fù)蘇前乳酸水平×100%。③兩組預(yù)后情況的比較，統(tǒng)計(jì)兩組的液體復(fù)蘇6 h 后肺水腫發(fā)生率及28 d 內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況的比較

治療組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，去甲腎上腺素用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療情況的比較（±s）

表1 兩組治療情況的比較（±s）

組別 去甲腎上腺素用量（mg） 住院時(shí)間（d）治療組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值13.12±5.47 16.81±6.18 2.932＜0.05 9.33±4.17 13.41±5.31 3.963＜0.05

2.2 兩組液體復(fù)蘇前與液體復(fù)蘇6 h 后生理指標(biāo)及乳酸清除率的比較

兩組液體復(fù)蘇前的生理指標(biāo)及乳酸清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組液體復(fù)蘇6 h 后的CVP、MAP、ScvO2水平高于液體復(fù)蘇前，且治療組的CVP、ScvO2水平及乳酸清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；液體復(fù)蘇6 h 后兩組的MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組生理指標(biāo)及乳酸清除率的比較（±s）

表2 兩組生理指標(biāo)及乳酸清除率的比較（±s）

與本組液體復(fù)蘇前比較，aP＜0.05

組別 CVP（mmHg）液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇6 h 后MAP（mmHg）液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇6 h 后ScvO2（%）液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇6 h 后 乳酸清除率（%）治療組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值3.82±1.58 4.01±1.17 0.630＞0.05 11.91±1.54a 10.08±2.37a 4.246＜0.05 53.94±4.12 52.21±6.04 1.552＞0.05 76.41±9.43a 74.89±8.28a 0.794＞0.05 52.49±8.19 53.13±9.26 0.339＞0.05 83.21±9.17a 72.55±6.81a 6.120＜0.05 30.31±9.17 22.19±7.05 4.603＜0.05

2.3 兩組預(yù)后情況的比較

兩組的肺水腫發(fā)生率及28 d 內(nèi)病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組預(yù)后情況的比較[n（%）]

3 討論

感染性休克為高動(dòng)力性休克，其病死率高達(dá)40%以上[8]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)感染性休克的診斷流程多以監(jiān)測(cè)患者生命體征并判斷感染部位進(jìn)行診斷[9]。當(dāng)ScvO2低于70%時(shí)，則代表感染性休克患者仍存在供氧失衡情況，可用于作為液體復(fù)蘇時(shí)的指導(dǎo)指標(biāo)[10]。但有時(shí)感染性休克患者微循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)障礙，使機(jī)體ScvO2水平已達(dá)標(biāo)，但組織仍存在血流動(dòng)力學(xué)異常、低氧代謝等癥狀。因此單純ScvO2水平無(wú)法有效指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇[11]。

P（cv-a）CO2為反應(yīng)機(jī)體血流量循環(huán)指標(biāo)，能有效反映感染性休克患者機(jī)體組織缺血缺氧程度，反應(yīng)患者液體治療后組織器官灌注情況[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組的CVP、ScvO2水平及乳酸清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示ScvO2聯(lián)合P（cv-a）CO2指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇有利于醫(yī)護(hù)人員臨床治療開展，與牛杏果等[13]研究結(jié)果一致。感染性休克為常見危重癥，其致死率極高，且有效循環(huán)狀態(tài)血容量不足為臨床病理生理?yè)尵戎攸c(diǎn)。P（cv-a）CO2能有效表達(dá)血液灌注時(shí)二氧化碳分壓情況，監(jiān)測(cè)患者搶救時(shí)循環(huán)狀態(tài)血容量情況。本研究結(jié)果顯示，治療組的住院時(shí)間短于對(duì)照組；去甲腎上腺素用量少于對(duì)照組（P＜0.05），提示ScvO2聯(lián)合P（cv-a）CO2指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇能有效提高液體復(fù)蘇治療質(zhì)量，促進(jìn)患者愈合，與羅真春等[14]研究結(jié)果一致。感染性休克患者出院1年后病死率依舊遠(yuǎn)超出其他疾病的病死率，從遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看，患者常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙及體能下降等后遺癥[15]。以P（cv-a）CO2聯(lián)合聯(lián)合ScvO2監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于指導(dǎo)感染性休克患者臨床液體復(fù)蘇，其質(zhì)量有進(jìn)一步提高可能性。本研究結(jié)果顯示，兩組的肺水腫發(fā)生率及28 d 內(nèi)病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚無(wú)法證實(shí)ScvO2聯(lián)合P（cv-a）CO2檢測(cè)指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇無(wú)法降低其病死率，安全性高，與顧曉蕾等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，P（cv-a）CO2聯(lián)合ScvO2作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)能有效提高液體復(fù)蘇質(zhì)量，提升治療效果，縮短住院時(shí)間，減少相關(guān)用藥量，且患者液體復(fù)蘇后肺水腫發(fā)生率并未升高，但相關(guān)數(shù)據(jù)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)，有臨床推廣與應(yīng)用價(jià)值。