張妍欣，楊麗，李家燕，朱靜文，邱麗燕，梁秋婷，周溢，葉夏蘭

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)發(fā)病率位居耳鼻喉惡性腫瘤之首，高發(fā)于我國南方地區(qū)[1]。目前公認(rèn)的治療方式是在同期放療基礎(chǔ)上輔助化療[2]。但疾病本身及放化療引起的癥狀困擾和負(fù)性情緒可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生厭食心理或行為。癌性厭食(Cancer-related Anorexia，CA)是指因癌癥或治療引起的食欲下降或喪失，伴或不伴體質(zhì)量下降[3]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征(Cancer Anorexia Cachexia Syndrome，CACS)，被認(rèn)為是晚期癌癥患者中僅次于疲乏、疼痛、無力的最常見癥狀之一[4]，常貫穿疾病全過程[5]。長期厭食會導(dǎo)致患者治療耐受性、治療效果下降，進(jìn)而降低生存質(zhì)量。因此，本研究探討鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)狀及影響因素，旨在為臨床準(zhǔn)確評估患者食欲狀況及制訂適宜的干預(yù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法，選取2021年1～4月廣西3所三級甲等醫(yī)院放療科收治的鼻咽癌放化療患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診鼻咽癌并行放化療；年齡≥18歲；具有正常的溝通交流能力，知情同意，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他器官惡性腫瘤或重大器質(zhì)性病變、精神疾患或意識障礙者。根據(jù)多因素分析中樣本含量為研究因素的5～10倍估算，本研究共納入影響因素為16個，樣本量為80～160例，考慮20%的脫落率，樣本量100～200例。本研究最終納入200例患者，男147例，女53例；年齡18～67(49.73±11.71)歲?；橐鰻顩r：未婚14例，已婚147例，離異或喪偶39例。居住地：農(nóng)村143例，城市57例。職業(yè)：農(nóng)民101例，工人38例，企事業(yè)單位職工30例，其他16例，離退休人員15例。疾病分期：Ⅱ期以下13例，Ⅲ期78例，Ⅳ期109例。治療方案：誘導(dǎo)化療+同期放化療81例，同期放化療119例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者一般人口學(xué)資料如性別、年齡，婚姻狀況、文化程度等，以及患者疾病相關(guān)資料如治療方案、疾病分期、口腔黏膜炎分級等。②癌性厭食量表：采用Ribaudo等[6]編制、我國學(xué)者Zhou等[7]漢化的厭食癥惡病質(zhì)治療功能性評估-厭食惡病質(zhì)分量表(Functional Assessment of Anorexia Cachexia The-rapy-Anorexia Cachexia Subscale，F(xiàn)AACT-ACS)進(jìn)行調(diào)查，該量表是目前國際上普遍用于評估晚期癌癥患者厭食狀況的主要評估工具。量表共12個條目，采用Likert 5級評分，0分表示非常不同意，4分表示非常同意，總分0～48分，得分越高說明患者癌性厭食風(fēng)險(xiǎn)越小，總分≤24分表明患者存在癌性厭食[8]。本研究量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.729，KMO值為0.799。③癥狀困擾量表：采用韓媛等[9]編譯的安德森癥狀評估量表-頭頸&頸部模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Head & Neck Module，MDASI-H&N)，共包括2個部分，第1部分用于評估患者癥狀嚴(yán)重程度，共22個條目；第2部分共6個條目，用于評估癥狀對日常生活的影響程度。評分從“無癥狀”到“最嚴(yán)重”依次賦0～10分，根據(jù)平均分?jǐn)?shù)將癥狀困擾劃分為無(0分)，輕度(<5分)，中度(5～分)，重度(7～10分)，評分越高表示患者癥狀困擾越嚴(yán)重，對生活妨礙越大。該量表第1部分前13個條目Cronbach′s α系數(shù)為0.877，后9個條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.835，第2部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.852[9]。④焦慮抑郁量表：采用Zigmond等[10]編制的醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scales，HADS)，包括焦慮和抑郁分量表各7個條目，共14個條目，采用4級評分，0表示“根本沒有”，3表示“非?？隙ā保箲]、抑郁分量表得分范圍均為0～21分，得分越高，表明患者焦慮或抑郁程度越重，得分>8分則判定為焦慮或抑郁，≤8分則無焦慮或抑郁。該量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.835、0.854[11]。

1.2.2資料收集方法 研究人員向患者解釋說明本研究內(nèi)容和目的，取得其同意后簽署知情同意書并發(fā)放問卷，對患者存有疑問的條目給予解釋并預(yù)留充足的時間填寫問卷，待患者填寫完畢后檢查問卷完整性并進(jìn)行現(xiàn)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放210份問卷，回收有效問卷200份，有效回收率95.24%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1鼻咽癌放化療患者癌性厭食狀況 200例鼻咽癌放化療患者癌性厭食總得分為(20.99±6.70)分，條目均分為(1.75±0.56)分，共有125例患者癌性厭食總分≤24分，癌性厭食發(fā)生率為62.5%。不同性別、年齡、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、疾病分期和治療方案患者癌性厭食評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見表1。

表1 鼻咽癌放化療患者癌性厭食評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(n=200)

2.2鼻咽癌放化療患者癥狀困擾、焦慮抑郁得分及與癌性厭食的相關(guān)性 見表2。

表2 鼻咽癌放化療患者癥狀困擾、焦慮抑郁得分及與癌性厭食的相關(guān)性

2.3鼻咽癌放化療患者癌性厭食的多因素分析 將鼻咽癌放化療患者癌性厭食總分作為因變量，將單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果文化程度(賦值：小學(xué)以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專以上=4)、放射性口腔黏膜炎(Ⅰ度=1，Ⅱ度=2，Ⅲ=3，Ⅳ度=4)及癥狀困擾程度、焦慮、抑郁(均原值)進(jìn)入回歸方程，見表3。

表3 鼻咽癌放化療患者癌性厭食的多因素分析(n=200)

3 討論

3.1鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)象較為普遍 本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療患者癌性厭食總得分為(20.99±6.70)分，癌性厭食發(fā)生率為62.5%，鼻咽癌患者癌性厭食現(xiàn)象較為普遍。分析可能與以下原因有關(guān)：①由于鼻咽解剖位置特殊，頭頸部放射治療常引起口腔黏膜炎、口干、味覺細(xì)胞萎縮、張口受限等不良反應(yīng)，以及化療引起的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和便秘等癥狀導(dǎo)致患者食欲下降。②腫瘤本身異常的神經(jīng)介質(zhì)及組胺信號會引起能量代謝紊亂[12]。③鼻咽癌患者以中老年人為主(平均年齡49.73歲)，而中老年人消化代謝功能較差[13]，患者常因胃排空延遲、腸道蠕動減少而產(chǎn)生較強(qiáng)的飽腹感，從而導(dǎo)致食欲減退。因此，應(yīng)根據(jù)患者食欲狀態(tài)，早期識別并糾正可逆的厭食，制訂多學(xué)科飲食護(hù)理干預(yù)計(jì)劃以提高患者食欲和營養(yǎng)狀況。

3.2鼻咽癌放化療患者癌性厭食的影響因素分析

3.2.1文化程度 回歸分析結(jié)果顯示，文化程度是患者癌性厭食的影響因素，患者文化程度越低，其癌性厭食癥狀越顯著。這可能與鼻咽癌放化療患者文化程度普遍較低(小學(xué)以下占比為46.0%)，其疾病知識獲取渠道少，飲食營養(yǎng)知識儲備較低，對健康飲食營養(yǎng)方面可能存在誤區(qū)有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低的患者，根據(jù)患者的理解和掌握能力選擇通俗易懂的營養(yǎng)飲食宣教方式，擴(kuò)大患者飲食營養(yǎng)知識儲備度，糾正患者飲食營養(yǎng)誤區(qū)。

3.2.2放射性口腔黏膜炎 回歸分析結(jié)果顯示，放射性口腔黏膜炎是加重患者癌性厭食的主要影響因素。原因可能是：放射性口腔黏膜損傷會影響患者的咀嚼吞咽功能，限制了患者選擇食物的種類，進(jìn)而影響患者進(jìn)食體驗(yàn)感。此外，放射治療會導(dǎo)致口腔黏膜、唾液腺、味覺細(xì)胞遭到不同程度的破壞，影響患者食欲。研究證實(shí)，放療患者放射性口腔黏膜炎嚴(yán)重程度與吞咽功能密切相關(guān)[14]，而患者吞咽疼痛、吞咽困難及味覺異常都有可能導(dǎo)致患者食欲下降，排斥進(jìn)食。因此，提倡鼻咽癌患者使用軟毛牙刷刷牙及進(jìn)食軟質(zhì)溫?zé)岬氖澄?，做好口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，以減少對口腔黏膜的損傷及緩解口腔疼痛感；多吃富含維生素的瓜果和蔬菜[15]，以促進(jìn)受損的口腔黏膜修復(fù)再生；還可以通過口服刺激食欲的營養(yǎng)補(bǔ)充劑[16]等方式激發(fā)患者食欲。

3.2.3癥狀困擾程度 回歸分析結(jié)果顯示，患者癥狀困擾程度是癌性厭食的影響因素。研究表明，癥狀及癥狀集群間密切相關(guān)并具有協(xié)同效應(yīng)，患者癥狀困擾越顯著，其癌性厭食發(fā)生率可能也就越高[17]。隨著放化療劑量的累積，其急、慢性不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、疲勞、口腔問題等逐漸凸顯，癥候群間的協(xié)同效應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致患者食欲下降。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者癥狀困擾和癌性厭食進(jìn)行聯(lián)合管理，針對癥狀困擾現(xiàn)狀制訂個性化護(hù)理干預(yù)策略。

3.2.4焦慮抑郁情緒 Joshy等[18]研究表明，焦慮、抑郁狀態(tài)與厭食癥狀密切相關(guān)，負(fù)性情緒會導(dǎo)致患者厭食癥狀加重。本研究結(jié)果顯示，負(fù)性情緒是患者因性厭食的主要影響因素。鼻咽癌治療周期長、放化療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大、醫(yī)療報(bào)銷比例(新農(nóng)合占比56.5%)較低，加上鼻咽癌以中老年男性患者為主，患者患病前作為家庭經(jīng)濟(jì)的主要支柱，患病后心理負(fù)擔(dān)較大，容易出現(xiàn)焦慮、悲傷和抑郁等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致患者食欲下降有關(guān)。因此，在臨床護(hù)理工作中對于存在負(fù)面情緒的患者要及時進(jìn)行心理干預(yù)，指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)；配合多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)[19]、心理干預(yù)[20]等，亦可以通過合理運(yùn)動、放松訓(xùn)練、引導(dǎo)家庭及社會支持等方式改善患者負(fù)面情緒。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌放化療患者癌性厭食現(xiàn)象較為普遍，這與患者文化程度、放射性口腔黏膜炎、癥狀困擾程度、焦慮和抑郁狀態(tài)密切相關(guān)。因此，對于鼻咽癌初診患者應(yīng)盡早進(jìn)行食欲狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果及患者狀況實(shí)施飲食營養(yǎng)宣教，通過聯(lián)合藥物治療、多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)等方式改善患者厭食狀態(tài)。本研究為單純的橫斷面調(diào)查研究，存在樣本代表性有限等不足，未來可以通過開展縱向研究長期追蹤鼻咽癌患者食欲狀況變化趨勢，為制訂系統(tǒng)的飲食營養(yǎng)管理方案提供指導(dǎo)。