文娟，于桂玲，孔燕，劉芙蓉

母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的生存、營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)和發(fā)育以及孕產(chǎn)婦健康至關(guān)重要，而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和婦幼保健專業(yè)人員(醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士、泌乳顧問(wèn)、社區(qū)母嬰保健工作者)的支持是早期開始母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵[1]。有研究顯示，缺乏保健專業(yè)人員的支持與純母乳喂養(yǎng)呈負(fù)相關(guān)[2]。因此，了解婦幼保健專業(yè)人員提供有關(guān)母乳喂養(yǎng)支持和教育時(shí)所遇到的挑戰(zhàn)至關(guān)重要，可以幫助醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的障礙，并采取改進(jìn)措施以克服這些障礙。本研究采用匯集性Meta整合國(guó)內(nèi)外有關(guān)婦幼保健專業(yè)人員感知母乳喂養(yǎng)障礙的質(zhì)性研究結(jié)果，為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的干預(yù)策略實(shí)施提供參考。

1 方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型S(Study design)為采用現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、民族志等研究方法；②研究對(duì)象P(Population)為婦幼保健專業(yè)人員；③感興趣的現(xiàn)象I(Interest of phenomena)為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)及障礙感知；④情境Co(Context)為所在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供孕期保健及產(chǎn)后母嬰照護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有摘要而無(wú)全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中英文文獻(xiàn)；個(gè)案或混合性研究。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館、CINAHL、Embase、Web of Science、Sinomed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于保健專業(yè)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)障礙感知的質(zhì)性研究。英文檢索詞：nurses，midwives，service providers，medical institutions，health professionals；breastfeeding，human milk，breast milk，lactation；qualitative study，grounded theory，focus group，interview，phenomenology。中文檢索詞主題詞：保健專業(yè)人員，護(hù)士，助產(chǎn)士，護(hù)理提供者，衛(wèi)生專業(yè)人員；母乳喂養(yǎng)，母乳；質(zhì)性研究，定性研究，扎根理論，焦點(diǎn)組法，訪談，現(xiàn)象學(xué)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年1月。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料后核對(duì)，先閱讀題目排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，再根據(jù)摘要和全文確定最終納入研究的文獻(xiàn)，當(dāng)遇到分歧時(shí)，由第3名研究者參與討論并進(jìn)行判斷。提取內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、感興趣現(xiàn)象和主要結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來(lái)評(píng)價(jià)。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量按A、B、C等級(jí)分類：A級(jí)為完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；B級(jí)為部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；C級(jí)為完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。刪除C級(jí)文獻(xiàn)。2名研究者評(píng)價(jià)結(jié)果存在分歧由第3名研究者裁決。

1.5Meta整合法 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合法[3]，研究者反復(fù)閱讀、分析和闡釋納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果，歸納組合相似結(jié)果，形成新類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)檢索共獲取1 926篇文獻(xiàn)，追溯相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充獲得4篇，采用End note軟件去重后獲得1 347篇，排除1 276篇；閱讀全文71篇后，排除54篇；最終納入17項(xiàng)研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的一般特征(n=17)

2.2Meta整合結(jié)果

2.2.1人員配置、環(huán)境和機(jī)構(gòu)間支持協(xié)作對(duì)母乳喂養(yǎng)行為的限制

2.2.1.1專業(yè)人員配備不足 由于人員短缺和工作量大，婦幼保健專業(yè)人員缺乏足夠的時(shí)間為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)提供教育和支持?！拔覀兠媾R著工作壓力，我們很忙，沒有足夠的時(shí)間，我們有太多的孕產(chǎn)婦……”[18]“夜間一些喂養(yǎng)不太好的，沒條件同白天一樣詳細(xì)指導(dǎo)，夜間只能是督促，但總有一些產(chǎn)婦是白天沒學(xué)會(huì)或者沒有信心的，夜間護(hù)士肯定不夠。”[7]婦幼保健專業(yè)人員也提到由于員工輪轉(zhuǎn)或離職率高，科室人員很難提供統(tǒng)一的培訓(xùn)和宣教?！拔覀兛赡軣o(wú)法共同與病房的其他保健人員討論母乳喂養(yǎng)，因?yàn)樽o(hù)士和醫(yī)生的人員變化非常頻繁。”[6]

2.2.1.2病房環(huán)境嘈雜且缺乏隱私 繁忙和嘈雜的病房無(wú)法為產(chǎn)婦提供舒適的產(chǎn)后休息環(huán)境，這增加了專業(yè)人員提供喂養(yǎng)支持的困難?！皨雰涸诳?，還有來(lái)自周圍環(huán)境的機(jī)器報(bào)警聲……醫(yī)生說(shuō)給孩子母乳喂養(yǎng)，護(hù)士也讓這么做……”[6]持續(xù)和不可預(yù)測(cè)的人員(如探視者、麻醉師、兒科醫(yī)生等)往來(lái)使專業(yè)人員無(wú)法控制開展母乳喂養(yǎng)支持工作的時(shí)間，導(dǎo)致與母親的互動(dòng)過(guò)程經(jīng)常被打斷。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難為母親提供私密的哺乳環(huán)境?！疤揭曊卟蛔鹬禺a(chǎn)婦哺乳時(shí)的隱私，他們不想離開病房……”[6]

2.2.1.3缺乏社區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)的協(xié)作 專業(yè)人員認(rèn)為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)不僅需要醫(yī)院支持，社區(qū)對(duì)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣教也十分重要，但社區(qū)保健機(jī)構(gòu)專業(yè)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)缺乏了解，健康教育的力度不夠?！拔议_始懷疑整個(gè)社區(qū)的孕產(chǎn)婦沒有得到足夠的關(guān)于母乳喂養(yǎng)益處的教育?！盵13]“所以很多母乳喂養(yǎng)的相關(guān)咨詢都是在醫(yī)院里完成的……我沒有和產(chǎn)婦討論(母乳喂養(yǎng))的機(jī)會(huì)。我想保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該在整個(gè)圍生期給她們提供服務(wù)?！盵14]此外，婦幼保健專業(yè)人員認(rèn)為，產(chǎn)后缺乏持續(xù)支持是母乳喂養(yǎng)促進(jìn)過(guò)程中重要的阻礙因素之一，“產(chǎn)后(母乳喂養(yǎng)支持)服務(wù)一般出院就停止了……缺少產(chǎn)后支持導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗?！盵18]

2.2.1.4管理者對(duì)母乳喂養(yǎng)重視不夠 專業(yè)人員認(rèn)為在支持母乳喂養(yǎng)過(guò)程中缺乏管理者的支持和重視，“有的護(hù)士長(zhǎng)并不重視我的母乳喂養(yǎng)支持工作，總對(duì)我說(shuō)病房沒問(wèn)題，不需要我的幫助，但其實(shí)該病房的母乳喂養(yǎng)率并不高?！盵8]

2.2.2專業(yè)人員母乳喂養(yǎng)支持能力、認(rèn)知以及團(tuán)隊(duì)間協(xié)作有待改善

2.2.2.1缺乏支持母乳喂養(yǎng)的能力和信心 專業(yè)人員認(rèn)識(shí)到自身缺乏支持母乳喂養(yǎng)所需的知識(shí)?！白o(hù)士和醫(yī)生缺乏評(píng)估母乳喂養(yǎng)的能力。”[6]“我們有很多沒有當(dāng)媽媽的年輕護(hù)士，她們不知道如何母乳喂養(yǎng)，所以試圖教別人如何母乳喂養(yǎng)是很困難的。”[17]一些人員依據(jù)生活和工作經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)喂養(yǎng)，缺乏基于證據(jù)的建議和指導(dǎo)，“我們依靠自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)提供信息，并不是基于最新課程或任何培訓(xùn)，因此會(huì)出現(xiàn)許多相互矛盾的觀點(diǎn)?！盵12]知識(shí)和技能的不足導(dǎo)致專業(yè)人員在支持母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中自信心不足，“只是在嬰兒和幼兒喂養(yǎng)方面受過(guò)訓(xùn)練，我對(duì)幫助母乳喂養(yǎng)不太有信心?！盵5]

2.2.2.2專業(yè)人員個(gè)人的認(rèn)知和態(tài)度 專業(yè)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知和態(tài)度與促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的行為顯著相關(guān)?！斑@取決于個(gè)人，因?yàn)橛行I(yè)人員不關(guān)心母乳喂養(yǎng)這個(gè)話題，或者他們不關(guān)心提供高質(zhì)量的護(hù)理或其他任何事情……”[4]

2.2.2.3團(tuán)隊(duì)間支持不足 母乳喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理中斷的突出問(wèn)題是專業(yè)人員缺乏團(tuán)隊(duì)間支持以及其他專業(yè)人員的幫助。大多數(shù)專業(yè)人員認(rèn)為母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵來(lái)自于助產(chǎn)士。另外一些人認(rèn)為，在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)方面，護(hù)士比醫(yī)生更重要，這導(dǎo)致專業(yè)人員感知支持不足，且對(duì)產(chǎn)婦提供的信息不一致?！斑@(母乳喂養(yǎng)支持)不僅僅關(guān)系到助產(chǎn)士和護(hù)士，但其他人員很少關(guān)心。”[4]“兒科醫(yī)生應(yīng)該支持母親母乳喂養(yǎng)的決定，我不認(rèn)同他們用添加配方奶粉來(lái)解決母乳喂養(yǎng)的所有問(wèn)題?！盵11]

2.2.3家庭、社會(huì)文化和傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)母乳喂養(yǎng)的額外壓力

2.2.3.1傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu) 年長(zhǎng)一輩的女性是傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)中有影響力的人，她們鼓勵(lì)遵循傳統(tǒng)做法，給產(chǎn)婦施加了喂養(yǎng)壓力?！澳觊L(zhǎng)的人認(rèn)為，如果嬰兒只吃母乳，他們得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)，就不會(huì)長(zhǎng)得很好，也不會(huì)健康……”[5]另外，孩子的父親也是家庭結(jié)構(gòu)中有重要影響力的人，為了參與喂養(yǎng)過(guò)程，他們通常會(huì)選擇奶瓶喂養(yǎng)?！白尭赣H參與喂養(yǎng)時(shí)，他們想要平等，一般會(huì)選擇奶瓶喂養(yǎng)?！盵9]

2.2.3.2文化信仰和傳統(tǒng)習(xí)俗 由于文化和傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)喂養(yǎng)方式的影響，產(chǎn)婦通常在母乳喂養(yǎng)后給孩子添加其他液體或食物?！霸诓坏?，黃油被認(rèn)為比母乳更有營(yíng)養(yǎng)。這種信念仍然存在……”[5]“添加配方奶是一種常態(tài)，母乳喂養(yǎng)對(duì)孩子而言就像獎(jiǎng)勵(lì)?！盵13]

2.2.3.3社會(huì)和工作環(huán)境 受社會(huì)文化和環(huán)境的影響，專業(yè)人員表達(dá)了女性工作環(huán)境下母乳喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)?！皩?duì)于現(xiàn)在的家庭而言，孩子的父母都需要做更多的工作才能掙更多的錢……我認(rèn)為社會(huì)現(xiàn)狀不支持母乳喂養(yǎng)。”[9]另外，女性重返工作崗位同樣不利于母乳喂養(yǎng)?！爸胤倒ぷ鲘徫灰呀?jīng)夠艱難的了，大多數(shù)工作場(chǎng)所都沒有條件支持母乳喂養(yǎng)?！盵20]

2.2.4孕產(chǎn)婦個(gè)人因素、分娩因素和新生兒健康影響母乳喂養(yǎng)

2.2.4.1孕產(chǎn)婦缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備和學(xué)習(xí)意識(shí) 一些專業(yè)人員也指出，女性沒有在孕期得到足夠母乳喂養(yǎng)知識(shí)?！拔艺J(rèn)為在孕期保健中，助產(chǎn)士、兒科醫(yī)生和其他專業(yè)人員必須讓孕婦明白：如果你不從一開始就做好母乳喂養(yǎng)的準(zhǔn)備，那么最終不會(huì)有好的效果?！盵4]專業(yè)人員認(rèn)為母親缺乏母乳喂養(yǎng)益處的認(rèn)識(shí)是母乳喂養(yǎng)的重要障礙因素。“產(chǎn)婦分娩后沒有盡早開始母乳喂養(yǎng)，因?yàn)閹缀跛械哪赣H都不太了解母乳喂養(yǎng)?！盵14]

2.2.4.2孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能感 專業(yè)人員認(rèn)為，孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心不足是母乳喂養(yǎng)的阻礙因素，“當(dāng)母親的母乳量減少時(shí)，就開始在沒有詢問(wèn)我們的情況下補(bǔ)充配方奶。即使我們說(shuō)這就足夠了，她們也不相信?！盵5]“母乳是否足夠她們沒有把握，對(duì)自己能否做到這一點(diǎn)(母乳喂養(yǎng))不確定?！盵11]

2.2.4.3分娩和產(chǎn)后疼痛 分娩方式也是影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的因素之一，剖宮產(chǎn)術(shù)后疲勞和疼痛降低了產(chǎn)婦的喂養(yǎng)能力?！八幌氩溉椋?yàn)樗芴邸盵6]“剖宮產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)與我們專業(yè)人員和照顧者有關(guān)。產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)能力是被動(dòng)的，她依賴我們。在她開始恢復(fù)知覺后，很難找到合適的姿勢(shì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。”[6]

2.2.4.4擔(dān)憂新生兒 專業(yè)人員擔(dān)心堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)會(huì)增加新生兒體質(zhì)量下降、黃疸或低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)糾紛?！芭R床上，首先要保證安全，不被投訴。如果新生兒(母乳喂養(yǎng))吃不飽發(fā)生了低血糖，家屬也是要鬧的……”[7]

3 討論

3.1專業(yè)人員感知母乳喂養(yǎng)的阻礙因素 本研究結(jié)果顯示，從機(jī)構(gòu)層面，專業(yè)人員認(rèn)為阻礙母乳喂養(yǎng)的因素包括人員短缺、病房環(huán)境嘈雜且缺乏隱私、缺乏機(jī)構(gòu)間支持以及機(jī)構(gòu)管理者對(duì)母乳喂養(yǎng)重視不足，這導(dǎo)致專業(yè)人員感知支持不足。從婦幼保健專業(yè)人員層面，一些專業(yè)人員認(rèn)識(shí)到自身缺乏支持母乳喂養(yǎng)的能力和信心，且缺乏學(xué)習(xí)這方面知識(shí)的動(dòng)機(jī)和興趣，團(tuán)隊(duì)間感知支持不足以及向產(chǎn)婦傳達(dá)的信息不一致。另外，專業(yè)人員在家庭、文化和社會(huì)方面感知到母乳喂養(yǎng)的障礙因素，文化信仰可能因國(guó)籍、地域而有所不同，然而很多研究發(fā)現(xiàn)，固有的傳統(tǒng)觀點(diǎn)阻礙母乳喂養(yǎng)的早期開始和持續(xù)[5，9]。此外，女性在產(chǎn)前缺乏母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備，缺少母乳喂養(yǎng)的意識(shí)和自我效能，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)停止[4]。分娩方式也是影響母乳喂養(yǎng)的因素之一，研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛增加了母乳喂養(yǎng)的困難程度[1]。新生兒健康問(wèn)題也是孕產(chǎn)婦及專業(yè)人員考慮的重要因素，堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，若母乳不足，則會(huì)導(dǎo)致新生兒低血糖或黃疸等問(wèn)題。

3.2Meta整合結(jié)果對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的啟示 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立具有支持性的、安靜、私密的環(huán)境實(shí)施母乳喂養(yǎng)，組建穩(wěn)定、高素質(zhì)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)給予孕期和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合，在產(chǎn)婦出院后進(jìn)行長(zhǎng)期的干預(yù)對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)起著非常重要的作用[21]。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的延續(xù)管理能夠改善產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率[22]。因此，醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員應(yīng)接受統(tǒng)一培訓(xùn)，聯(lián)合為孕產(chǎn)婦及其家庭提供母乳喂養(yǎng)支持，明確各機(jī)構(gòu)人員的工作職能和角色定位，從而形成產(chǎn)前產(chǎn)后一體的延續(xù)性護(hù)理，保證對(duì)女性的孕期保健和產(chǎn)后隨訪的支持。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要雇用足夠數(shù)量的人員，并進(jìn)行定期培訓(xùn)，采取靈活、新穎的形式提高培訓(xùn)的有效性。另外，需要明確各婦幼保健專業(yè)人員在母乳喂養(yǎng)促進(jìn)過(guò)程中的職責(zé)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作，從而減少護(hù)理延續(xù)性中斷或信息不一致。通過(guò)媒體、網(wǎng)絡(luò)等宣傳母乳喂養(yǎng)，增加大眾對(duì)母乳喂養(yǎng)益處的了解，以減少社會(huì)文化對(duì)母乳喂養(yǎng)的阻礙。此外，幫助孕婦做好分娩準(zhǔn)備，告知分娩方式對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響，避免非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性研究的Meta整合，探索了婦幼保健專業(yè)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的障礙感知，以期為醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)提供依據(jù)。本研究?jī)H納入了17項(xiàng)研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果為B等級(jí)；且保健專業(yè)人員來(lái)自不同國(guó)家的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士和泌乳顧問(wèn)等，不同的專業(yè)人員對(duì)于母乳喂養(yǎng)障礙的感知存在差異。今后的研究可增加對(duì)于不同國(guó)家、不同類別的婦幼保健專業(yè)人員進(jìn)行亞組分析，以明確不同專業(yè)人員對(duì)于母乳喂養(yǎng)障礙的感知是否不同。