劉思琴，李霞，梁露文，劉姍姍，王可，王小梅

肝性腦病(Hepatic Encephalopathy，HE)是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生在一半以上的肝硬化患者中[1]，具有發(fā)病率和病死率高的特點，是影響患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。而早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療是改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵。研究顯示，隱匿型肝性腦病(Covert Hepatic Encephalopathy，CHE)是肝性腦病的臨床前期[2]，此階段起病隱匿，患者常無自覺癥狀和臨床體征，不易被患者和醫(yī)護人員察覺，發(fā)生率在30%～85%[3-4]。由于缺乏簡單方便的篩查方法，導(dǎo)致大多數(shù)患者未得到及時的診斷和治療，增加肝硬化患者跌倒、交通事故、再入院和死亡等事件的發(fā)生率，加重患者及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。所以急需建立適合肝硬化患者進行CHE的自我篩查、自我預(yù)防的篩查平臺進行預(yù)警干預(yù)。我院從2019年1月開始建立肝硬化隱匿型肝性腦病篩查小程序，并依托微信公眾號平臺建立肝硬化隱匿型肝性腦病篩查平臺(下稱平臺)，于2019年9月開始進行試點應(yīng)用，探討基于平臺的早期篩查和干預(yù)對肝硬化患者的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣，抽取2019年9月至2020年3月就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的416例肝硬化患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化診治指南(2019年版)》肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≥18歲；能正確操作手機；意識清楚并具有良好的溝通能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：顯性肝性腦病患者；精神障礙者；3個月內(nèi)酗酒或吸毒者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；色盲、色弱者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未定期完成篩查或中途失訪者。根據(jù)患者入院時間排序，應(yīng)用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字，將奇數(shù)分為對照組(n=208)，偶數(shù)分為觀察組(n=208)。本研究方案已在中國臨床試驗中心(http://www.chictr.org.cn)注冊，注冊號為(ChiCTR1900026254)，并取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2019年科倫審第(61)號]。6個月隨訪期間，兩組患者失訪61例，其中對照組失訪28例，觀察組中途退出和失訪者14例，未定期完成院外定期自我隨訪篩查者19例。兩組一般情況比較見表1。

表1 兩 組 一 般 情 況 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均干預(yù)6個月。對照組干預(yù)方法：常規(guī)隨訪，于出院當(dāng)天由主管醫(yī)生和責(zé)任護士對其進行疾病相關(guān)的飲食、活動、藥物等方面的健康指導(dǎo)后辦理出院手續(xù)；出院后采用電話對患者進行6個月的常規(guī)隨訪，隨訪頻率為每月1次；隨訪內(nèi)容為根據(jù)患者實際情況及個體需求，為患者提供飲食、生活方式、運動、心理、用藥、定期復(fù)查等方面的健康指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上應(yīng)用平臺進行干預(yù)。

1.2.1.1平臺開發(fā)人員 平臺由醫(yī)院肝膽外科與某信息科技公司合作開發(fā)。平臺建立前成立干預(yù)小組，包括肝病領(lǐng)域醫(yī)療專家2名，護理專家3名(均為副主任護師以上職稱，本科以上學(xué)歷，從事慢性肝病護理工作時間>10年)，護士(本科以上學(xué)歷，從事臨床肝病護理工作時間>5年)4名，科技信息公司工程師1名。

1.2.1.2平臺模塊的組成與功能 平臺包括3個模塊：“測一測”模塊包含斯特魯譜(Stroop)測試和肝性腦病神經(jīng)心理測試評分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score，PHES)兩個篩查方法；“讀一讀”模塊有肝性腦病的相關(guān)健康教育資料及視頻；“問一問”模塊有“我要咨詢”“聯(lián)系我們”“問卷調(diào)查”3個子鏈接可進行護患互動。平臺設(shè)醫(yī)護端和患者端2個端口：醫(yī)護端包括健康咨詢(與患者互動，解答患者的問題)；健康教育(推送肝硬化健康教育相關(guān)知識，并不定期更新)；篩查提醒(提醒患者及時瀏覽學(xué)習(xí)、定期篩查CHE，并根據(jù)篩查結(jié)果對患者進行詢問并做出針對性的健康教育或提醒患者到醫(yī)院復(fù)查)?；颊叨税▊€人中心(姓名、住院號、年齡、性別、學(xué)歷、聯(lián)系方式等基本信息)；線上交流(通過語音、文字、圖片的形式向醫(yī)護人員互動交流)；科普學(xué)習(xí)(查看微信公眾號里推送的健康宣教，包括文字和視頻資料)；定期篩查(通過后臺設(shè)置的篩查提醒提示患者每月定期篩查CHE)。

1.2.1.3篩查方法 根據(jù)美國肝病研究協(xié)會和歐洲肝病研究協(xié)會指南[2]的建議使用2種以上的方法聯(lián)合診斷CHE，本研究采用Stroop測試和PHES中的數(shù)字連接試驗A(Number connection test A，NCT-A)和B(Number connection test B，NCT-B)、數(shù)字符號試驗(Digit symbol test，DST)對患者聯(lián)合進行CHE篩查。①PHES。是診斷CHE的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，敏感性96%，特異性100%[8]，包括5項測試，由于系列打點試驗和軌跡描述試驗2項測試受個體差異影響較大[9]，且診斷效能不高，所以平臺使用PHES中的NCT-A、NCT-B、DST 3項測試對患者進行CHE篩查。診斷標(biāo)準(zhǔn)使用Li等[10]根據(jù)年齡和受教育程度校正后建立PHES的預(yù)期正常參考值公式為參考，所得測試結(jié)果Z值=(預(yù)期值-實際值)，Z值在1個標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Deviation，SD)以內(nèi)計0分，所用時間縮短至1個SD以內(nèi)計+1分，若所用時間增加1～2個SD計-1分、所用時間增加2～3個SD計-2分、所用時間增加超過3個SD計-3分。當(dāng)NCT-A、NCT-B、DST任意2項測試得分<-1分時可診斷為CHE。②Stroop。通過記錄識別彩色字段和書寫顏色名稱之間的干擾反應(yīng)時間來評估精神運動速度和認(rèn)知靈活性，該測試分為off階段和on階段兩部分，其診斷CHE的敏感性達87%，特異性79%[11]。off階段，屏幕隨機出現(xiàn)紅、黃、藍、黑任意顏色，要求受試者盡快作出反應(yīng)，點擊與屏幕下方隨機分布排列相同的顏色則計為正確，每輪需正確完成10次，測試過程中一旦犯錯則本輪結(jié)束，自動停止開始新的一輪，需要正確完成5輪，同時在測試過程中所用的時間及測試者犯錯誤的次數(shù)均會被小程序自動記錄。on階段，這階段中屏幕上方文字含義和字體顏色不一致，要求受試者按與之對應(yīng)的字體顏色正確按鍵，如藍色可能以紅色字體出現(xiàn)，正確按鍵是紅色而非藍色。正式開始后需正確完成5輪，同時在測試過程中所用的時間及測試者犯錯誤的次數(shù)均會被小程序自動記錄。Stroop測試的診斷界值使用在中國的標(biāo)準(zhǔn)(on+off>186.63 s)[12]。

1.2.1.4平臺應(yīng)用 平臺前期已反復(fù)多次調(diào)試，并于2019年7～8月試運行后，各模塊功能正常、運行流暢、穩(wěn)定性好，于2019年9月正式進行應(yīng)用。①信息注冊。所有患者于入院2 d內(nèi)在干預(yù)組成員的指導(dǎo)下完成平臺的信息注冊和CHE篩查，每項測試均由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的護士指導(dǎo)患者于安靜環(huán)境下獨立進行。②定期篩查。出院后患者需根據(jù)平臺后臺設(shè)置的篩查提醒進行每月1次的定期篩查，平臺自動記錄篩查結(jié)果。若出院后患者在1個月內(nèi)未進行自我篩查，研究者通過電話或微信與患者聯(lián)系，提醒其進行自我篩查。對篩查結(jié)果為“否”的患者，指導(dǎo)其繼續(xù)完成隨訪，通過相關(guān)的健康教育措施進行CHE的一級預(yù)防；對篩查結(jié)果為“是”的患者，平臺自動提醒醫(yī)護端，醫(yī)護人員通過電話或微信與患者取得聯(lián)系，詢問是否有癥狀，有癥狀者告知盡量避免誘因并預(yù)約醫(yī)生囑其盡早來院復(fù)查。無論是否有癥狀的患者均告知其避免從事駕駛、高空作業(yè)、建筑、潛水等相關(guān)職業(yè)。③健康教育。后臺不定期向患者推送相關(guān)的健康教育知識供其閱讀，同時醫(yī)護人員根據(jù)醫(yī)護端口導(dǎo)出的數(shù)據(jù)查看每個月患者自我篩查結(jié)果，根據(jù)篩查結(jié)果對患者提供個體化、針對性的健康教育。④護患互動。指定1名護理人員每天保持在線時間30 min以上，接受患者咨詢，解答患者問題?；颊呖赏ㄟ^平臺聯(lián)系醫(yī)護人員進行問題咨詢和護患互動，實現(xiàn)護患交流。

1.2.2評價方法 評價兩組出院6個月的預(yù)后情況，統(tǒng)計再入院、肝性腦病、死亡病例數(shù)。

2 結(jié)果

隨訪6個月兩組患者預(yù)后情況比較，見表2。

表2 隨訪6個月兩組患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討論

3.1構(gòu)建肝硬化隱匿型肝性腦病篩查平臺的必要性 肝硬化是一種常見慢性肝病，其最危險的并發(fā)癥是肝性腦病，常與患者生活質(zhì)量下降，反復(fù)住院，跌倒和死亡等密切相關(guān)[13]。根據(jù)肝硬化神經(jīng)認(rèn)知功能變化譜(Spectrum of Neuro-cognitive Impairment in Cirrhosis，SONIC)分級標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為CHE是最早的肝性腦病形式，其被定義為沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但存在注意力、警惕性和綜合功能的神經(jīng)認(rèn)知障礙[14]，它是肝性腦病的一種特殊類型，此類患者多存在焦慮、抑郁、睡眠障礙[15]和反應(yīng)能力、姿勢穩(wěn)定性及操作能力下降等問題[16]，與患者生活質(zhì)量受損密切相關(guān)[17]。國外CHE患病率為58.3%[18]，國內(nèi)錢珠萍等[19]報道CHE發(fā)生率為48%，表明一半左右的肝硬化患者在病程的某一階段會發(fā)生CHE，提示醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)重視CHE的早期篩查。研究顯示，CHE是肝性腦病的獨立預(yù)測因子[20-21]，若不對其進行早期干預(yù)，超過40%的患者1年內(nèi)會發(fā)展為肝性腦病[22]，病死率高達50%，常提示患者預(yù)后較差，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[22-23]，因此應(yīng)積極探討早期篩查CHE的方法。2014年美國肝病研究協(xié)會和歐洲肝病研究協(xié)會指南[2]建議早期評估患者是否存在CHE，但由于缺乏簡單便捷的篩查方法，絕大多數(shù)患者未得到及時診斷[24]，因此凸顯了建立方便、快捷的CHE早期篩查平臺的必要性和迫切性。本研究將CHE篩查方法(PHES和Stroop測試)通過信息化手段建立篩查平臺，為臨床醫(yī)護人員提供了一種適合日常實踐的、方便可靠的篩查工具，可提高CHE篩查率，實現(xiàn)CHE的早篩查、早干預(yù)，對降低肝性腦病發(fā)生率和提高生活質(zhì)量有重要意義。

3.2CHE篩查平臺的臨床應(yīng)用價值 本研究結(jié)果顯示，觀察組6個月內(nèi)再入院、肝性腦病和死亡發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，這提示通過平臺對肝硬化患者進行早期隨訪篩查和干預(yù)，可有效改善患者臨床結(jié)局?？赡茉驗镃HE在肝硬化病程中是動態(tài)變化的過程，表現(xiàn)為持續(xù)、消退和惡化三種狀態(tài)，且不同狀態(tài)之間可相互轉(zhuǎn)變[25]，一次診斷結(jié)果陰性不足以排除患病可能。本研究構(gòu)建的CHE篩查平臺可通過后臺設(shè)置的“定期篩查”通知并指導(dǎo)患者完成CHE篩查，對患者進行追蹤，并將病情變化和自我監(jiān)測結(jié)果及時反饋給醫(yī)護人員，方便醫(yī)護人員及時評估患者潛在風(fēng)險，通過平臺主動管理患者，達到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的目的。同時，平臺給患者獲得專業(yè)的醫(yī)療護理指導(dǎo)提供了便利的途徑，每天都有醫(yī)護人員通過平臺針對性地解決患者存在的問題，真正落實全程化管理和肝性腦病的一級預(yù)防，對改善患者結(jié)局有積極意義。

3.3CHE平臺具有良好的應(yīng)用前景 由于CHE臨床表現(xiàn)的特殊性，缺乏可識別的神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，多數(shù)患者沒有臨床癥狀，不易被醫(yī)護人員和患者及家屬關(guān)注，因此，通過科學(xué)的手段早期篩查才是預(yù)防CHE的關(guān)鍵，缺乏篩查時間和昂貴的檢查費用及無所需的設(shè)備是影響CHE篩查的主要原因[26]，凸顯了建立快速、方便和易于執(zhí)行的CHE篩查工具的需求。研究顯示，CHE在肝硬化病程中是動態(tài)變化的過程[25]，對肝硬化患者實施隨訪篩查對改善預(yù)后或延緩疾病進展有重要意義。國外對肝硬化患者CHE的隨訪篩查主要是通過定期門診[27]，而目前國內(nèi)對肝硬化患者實施隨訪篩查的研究較少[11]，因此建立肝硬化患者科學(xué)、方便的隨訪篩查方法是目前亟待解決的問題。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展和智能手機的普及，運用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對患者進行健康管理已展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢[28]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)電話隨訪相比，基于平臺的定期篩查、隨訪、健康教育和護患交流，具有信息更多樣化、更便捷、更具針對性和個性化的特點，可實現(xiàn)對患者的全面、科學(xué)的延續(xù)護理管理，可有效改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究通過將新媒體護理實踐與傳統(tǒng)護理服務(wù)模式有效結(jié)合，彌補缺乏篩查工具和知識獲取平臺匱乏、及時溝通渠道缺乏等現(xiàn)狀的不足。CHE作為肝性腦病的臨床前期，平臺的建立為早期篩查CHE提供了有效工具，通過早期篩查管理CHE，可實現(xiàn)肝性腦病時間管理節(jié)點前移，有助于實現(xiàn)肝硬化患者肝性腦病的預(yù)警化管理。但此次研究因受人力和時間的限制，只對1所三甲醫(yī)院的肝硬化患者進行了短期應(yīng)用，對研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響，未來研究可納入不同層級醫(yī)院對平臺進行驗證，并探討其長期應(yīng)用效果。