張潔瓊，張春，蔡閔敏，何麗，胡春閣，王玉，王海霞

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，目前全國約有3.3億心血管病患者，其中冠心病1 100萬[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)手術(shù)治療雖能夠快速解除狹窄，重建冠脈血流，改善冠心病的治療效果，降低患者的病死率，但是手術(shù)并未改變動(dòng)脈粥樣硬化的疾病基礎(chǔ)和進(jìn)程，術(shù)后者再狹窄率仍然很高[2]。心臟康復(fù)(Cardiac Rehabilitation，CR)是一種包含評(píng)估、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、咨詢、教育、控制危險(xiǎn)因素等行為干預(yù)的綜合防治體系[3]。臨床證據(jù)表明，心臟康復(fù)獲益明顯，它可改善患者不健康生活方式，延緩PCI術(shù)后患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生率[4-5]。但目前心臟康復(fù)參與率與依從性較低[6]，這是目前臨床工作中亟待解決的問題?？缋碚撃Ｐ?Transtheoretical Model，TTM)認(rèn)為個(gè)體的行為變化不是單一的，而是分階段、漸進(jìn)式的發(fā)展，它聚焦于個(gè)體行為改變的決策能力，對(duì)所處不同階段的個(gè)體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使個(gè)體建立并維持健康行為[7]。家庭賦權(quán)通過對(duì)家庭(患者和家屬)進(jìn)行賦權(quán)，引導(dǎo)家庭明確和承擔(dān)自我疾病管理的責(zé)任，最大化發(fā)揮家庭的能動(dòng)作用，最終達(dá)到健康促進(jìn)的作用[8]。因此二者相輔相成，相互推動(dòng)，共同激發(fā)個(gè)體內(nèi)在潛能，促進(jìn)個(gè)體建立并維持健康行為。目前兩者聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌患者功能鍛煉，并證明在提高功能鍛煉依從性方面具有顯著效應(yīng)，但是干預(yù)時(shí)間僅在住院期間[9]，所以兩者聯(lián)合應(yīng)用的長期效果仍有待進(jìn)一步認(rèn)證。本研究將基于跨理論模型的家庭賦權(quán)心臟康復(fù)管理應(yīng)用于中青年P(guān)CI術(shù)后患者中，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2020年8月至2021年1月該院行PCI治療的100例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期第1次行PCI手術(shù)；②年齡18～59歲；③冠心病危險(xiǎn)分層為低中危[10]；④具備讀寫和理解能力，使用微信；⑤意識(shí)清楚，同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神、心理疾病史；②并存重要器官功能損害或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。為了避免兩組“沾染”，將入住心內(nèi)2病區(qū)者設(shè)為對(duì)照組(n=52)，入住心內(nèi)1病區(qū)者設(shè)為觀察組(n=48)。在3個(gè)月的隨訪期間，觀察組2例因再入院退出，3例拒絕隨訪退出；對(duì)照組4例失訪退出，3例因再入院退出，2例拒絕隨訪退出，最終共86例患者完成本研究，觀察組和對(duì)照組各43例。兩組患者及其照顧者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照顧者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括在術(shù)前及出院前1 d圍繞心臟康復(fù)進(jìn)行自我健康管理小講課，內(nèi)容主要根據(jù)中國心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018精要[11]，并發(fā)放心臟康復(fù)五大處方知識(shí)手冊(cè)；出院后分別于患者術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括服藥依從性、運(yùn)動(dòng)飲食、復(fù)查提醒等問題，并對(duì)患者存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上，由心臟康復(fù)?？菩〗M實(shí)施基于跨理論模型的家庭賦權(quán)心臟康復(fù)管理。心臟康復(fù)?？菩〗M成員包括心臟康復(fù)專業(yè)醫(yī)生1名、心臟康復(fù)?？谱o(hù)士2名、心血管專科護(hù)士3名。其中心臟康復(fù)專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士均參加心臟康復(fù)培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書，心血管專科護(hù)士均取得健康管理師資格。工作職責(zé)：①心臟康復(fù)專業(yè)醫(yī)生。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分層，推薦低?；颊哌M(jìn)行心臟康復(fù)，同時(shí)對(duì)個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，制訂運(yùn)動(dòng)處方。②心臟康復(fù)?？谱o(hù)士。介紹家庭賦權(quán)內(nèi)容，負(fù)責(zé)建立患者心臟康復(fù)檔案，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者具體運(yùn)動(dòng)，執(zhí)行醫(yī)療急救措施，同時(shí)進(jìn)行院外康復(fù)隨訪。③心血管專科護(hù)士。負(fù)責(zé)接待患者及家屬，并結(jié)合冠心病二級(jí)預(yù)防指南進(jìn)行戒煙、藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、睡眠、心理全面健康指導(dǎo)；同時(shí)管理心臟康復(fù)微信群并負(fù)責(zé)問卷的收集。根據(jù)跨理論模型行為階段(前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期)[12]和家庭賦權(quán)(明確問題，表達(dá)情感、制定方案、實(shí)施方案、效果評(píng)價(jià))四步驟[13]，再結(jié)合中青年P(guān)CI術(shù)后患者的特點(diǎn)，聚焦心臟康復(fù)開展的時(shí)機(jī)、健康指導(dǎo)的方式、安全與依從性管理等設(shè)計(jì)心臟康復(fù)管理方案(見表3)。每次患者干預(yù)分2個(gè)步驟進(jìn)行：首先根據(jù)行為改變階段評(píng)估問卷及個(gè)體訪談評(píng)估患者行為階段、心臟康復(fù)的需求、意愿、依從性及家屬參與健康促進(jìn)行為，然后根據(jù)家庭單元整體情況依據(jù)心臟康復(fù)管理方案實(shí)施針對(duì)性干預(yù)策略。出院前觀察組患者掃描加入心臟康復(fù)管理群，便于出院后給予患者持續(xù)健康信息支持，促進(jìn)同伴之間的交流。

表3 心 臟 康 復(fù) 管 理 方 案

1.2.2心臟康復(fù)管理方案的質(zhì)量控制 心臟康復(fù)?？菩〗M參考PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)[14]，每周隨機(jī)抽查不同出院時(shí)間段的患者，并通過微信或者電話隨訪了解患者心臟康復(fù)執(zhí)行情況并記錄；每月組織小組成員分析討論患者康復(fù)體驗(yàn)及障礙因素，對(duì)患者的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行全方位的分析。另外小組成員通過微信群動(dòng)態(tài)掌握患者互動(dòng)情況，并負(fù)責(zé)審核發(fā)布至平臺(tái)的信息。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1心臟康復(fù)自我管理行為改變階段評(píng)估問卷 該問卷在結(jié)合跨理論模型和行為分階段評(píng)估問卷[15]的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢制訂而成。通過詢問“您是否按要求規(guī)律進(jìn)行心臟康復(fù)自我管理？”，請(qǐng)患者選擇一個(gè)最合適的答案，包括前意向階段(沒有，也不考慮在接下來的3個(gè)月內(nèi)這么做)；意向階段(沒有，但考慮在接下來的3個(gè)月內(nèi)開始)；準(zhǔn)備階段(沒有，但準(zhǔn)備在接下來的30 d內(nèi)開始，已經(jīng)采取了一些行為準(zhǔn)備步驟)；行動(dòng)階段(是的，但還沒達(dá)到3個(gè)月)；維持階段(是的，已經(jīng)堅(jiān)持了3個(gè)月以上)。

1.2.3.2心臟康復(fù)量表(the Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI) 由Micklewright等[16]研制，2019年由王俊紅等[17]對(duì)其進(jìn)行漢化形成了中文版的CRI。該量表由過程焦慮(7個(gè)條目)、結(jié)果焦慮(5個(gè)條目)和自主性(6個(gè)條目)3個(gè)維度組成。它主要運(yùn)用于測量心血管疾病患者心臟康復(fù)的需求、意愿和康復(fù)依從性。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不同意=0，不同意=1，不確定=2，同意=3，非常同意=4。即各維度所有條目得分相加為各維度得分。自主性得分≤15分.說明患者自主性較差；過程焦慮得分≥19分，說明患者可能存在過程焦慮；結(jié)果焦慮得分≥10分，說明患者可能存在結(jié)果焦慮。中文版CRI的Cronbach′s α系數(shù)為0.816[17]。

1.2.3.3照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiving，PAC) 該量表由Tarlow[18]于2004年提出，于2006年由張睿等[19]漢化，用于評(píng)價(jià)照顧者積極感受，具有較好的信效度。包括自我肯定(5個(gè)條目)和生活展望(4個(gè)條目)2個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“非常不同意～非常同意”，總分為9～45分，得分越高表示照顧者積極感受程度越高。中文版PAC總Cronbach′s α系數(shù)為0.893，內(nèi)容效度指數(shù)為0.911。

1.2.4資料收集方法 兩組患者填寫行為改變階段評(píng)估問卷及CRI量表，兩組主要照顧者填寫PAC量表?；颊哌M(jìn)行4次、主要照顧者進(jìn)行2次問卷測評(píng)，干預(yù)前(入院24 h內(nèi))采用現(xiàn)場調(diào)查，干預(yù)后(患者于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月，主要照顧者于患者術(shù)后3個(gè)月)采用問卷星在線發(fā)送問卷方式進(jìn)行測評(píng)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者PCI術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)心臟康復(fù)活動(dòng)行為變化階段比較 見表4。

表4 兩組患者PCI術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)心臟康復(fù)活動(dòng)行為變化階段比較 例

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)心臟康復(fù)自主性、過程焦慮、結(jié)果焦慮得分比較 見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心臟康復(fù)自主性、過程焦慮、結(jié)果焦慮得分比較 分，

2.3兩組主要照顧者干預(yù)前后積極感受比較 見表6。

表6 兩組主要照顧者干預(yù)前后積極感受比較 分，

3 討論

3.1心臟康復(fù)管理方案可促進(jìn)患者健康行為的形成 大量臨床研究支持心臟病患者從心臟康復(fù)治療中獲益。林雪琴等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者良好的自我管理能夠有效減少不良心血管事件發(fā)生，改善臨床預(yù)后，提高生活質(zhì)量。因此PCI術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)自我管理是非常必要的。本研究結(jié)果表明，在干預(yù)前約70%患者處于前意向和意向階段，干預(yù)2周后兩組患者行為階段均向前推進(jìn)，分析原因是：患者在治療初期更加重視疾病的自我管理，遵醫(yī)行為較好，同時(shí)中青年對(duì)于新知識(shí)的接受程度較快，所以心臟康復(fù)態(tài)度較為積極。術(shù)后3個(gè)月觀察組有17例(39.5%)處于行動(dòng)階段和14例(32.6%)處于維持階段，對(duì)照組患者仍以意向階段和準(zhǔn)備階段居多，這與曾超超等[21]對(duì)妊娠期糖尿病患者妊娠壓力行為階段研究結(jié)果相似。這表明基于跨理論模型的家庭賦權(quán)心臟康復(fù)管理方案可更好地促進(jìn)PCI術(shù)后患者健康行為的形成。分析原因是：跨理論模型根據(jù)患者在不同行為階段的態(tài)度、意向、知識(shí)及技能需求，采取針對(duì)性、個(gè)體化干預(yù)策略[7]，家庭賦權(quán)通過給予家屬足夠的鼓勵(lì)及支持，激發(fā)家屬潛在力量，提高家屬參與疾病管理的積極性，兩者結(jié)合為患者創(chuàng)造一個(gè)集外界促進(jìn)因素和患者內(nèi)在促進(jìn)因素的良性循環(huán)，從而心臟健康行為的自我教育管理，并逐步轉(zhuǎn)變健康行為并長久維持。

3.2心臟康復(fù)管理方案可滿足患者心臟康復(fù)的需求，提高個(gè)體心臟康復(fù)的意愿及依從性 心臟康復(fù)參與度及依從性是影響心臟康復(fù)效果的重要因素。相關(guān)研究認(rèn)為患者心臟康復(fù)的參與率及完成率低與缺乏心臟康復(fù)的意識(shí)、對(duì)康復(fù)程序不了解、康復(fù)期望值低有關(guān)[22]。本研究通過心臟康復(fù)量表測量患者心臟康復(fù)的需求、意愿和康復(fù)依從性。研究結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患者自主性、過程焦慮及結(jié)果焦慮維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)?？赡艿脑蚴牵夯颊哂捎趯?duì)疾病的突發(fā)性和未知性，會(huì)產(chǎn)生渴望了解疾病的心態(tài)[23]，并更容易接受醫(yī)療教育并配合治療。干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月后，觀察組患者自主性維度得分高于對(duì)照組，過程焦慮維度及結(jié)果焦慮維度得分低于對(duì)照組，這說明心臟康復(fù)管理方案可更好地滿足患者心臟康復(fù)的需求，提高個(gè)體心臟康復(fù)的意愿及依從性。分析原因可能是：本研究采用的心臟康復(fù)管理方案通過賦權(quán)激發(fā)照顧者及患者的內(nèi)在潛力，根據(jù)患者行為階段給予針對(duì)性的干預(yù)。在實(shí)施干預(yù)的第一階段，通過意識(shí)覺醒提升患者對(duì)疾病威脅認(rèn)知及心臟康復(fù)益處感知，從而提高患者心臟康復(fù)意識(shí)與自主性，促進(jìn)個(gè)體確立積極的行為態(tài)度，同時(shí)通過賦權(quán)使照顧者建立幫助患者進(jìn)行心臟康復(fù)自我管理心理準(zhǔn)備。在實(shí)施干預(yù)的第二階段，通過自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)，引導(dǎo)個(gè)體思考與體驗(yàn)不健康行為對(duì)自身、家庭及工作帶來的風(fēng)險(xiǎn)與損失，提高個(gè)體實(shí)施心臟康復(fù)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)水平；同時(shí)與家屬共同學(xué)習(xí)心臟康復(fù)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)過程安全性問題及緊急情況發(fā)生處理措施，滿足家庭單元信息支持與安全的需求，增強(qiáng)個(gè)體對(duì)心臟康復(fù)活動(dòng)行為控制感。在實(shí)施干預(yù)的第三階段，以患者家庭為中心共同識(shí)別心臟康復(fù)活動(dòng)促進(jìn)與障礙因素，并制訂可行、有針對(duì)性的心臟康復(fù)行動(dòng)計(jì)劃，提升家庭健康決策參與度，減少患者因決策沖突所導(dǎo)致的疾病不確定感，進(jìn)一步降低其心臟康復(fù)過程與結(jié)果焦慮。在實(shí)施干預(yù)的第四、五階段，通過“強(qiáng)化管理、刺激控制、反條件作用、社會(huì)支持”等策略，注重個(gè)體的體驗(yàn)與需求，階段評(píng)估患者心臟康復(fù)內(nèi)容執(zhí)行情況，幫助家庭解決康復(fù)過程中的障礙問題，制訂易操作、可替代的行動(dòng)策略，提高心臟康復(fù)方案的可實(shí)施性，增強(qiáng)個(gè)體知覺行為控制能力?？傊?，心臟康復(fù)管理方案在整個(gè)實(shí)施過程中注重患者自我管理的主動(dòng)性和內(nèi)在資源的補(bǔ)充，減少心臟康復(fù)自我管理過程中的疲勞損耗，最終實(shí)現(xiàn)健康自我管理目標(biāo)。

3.3心臟康復(fù)管理方案可提高主要照顧者積極感受程度 照顧者的積極感受是照顧質(zhì)量的重要決定因子，良好的照顧者積極感受對(duì)于改善患者生活質(zhì)量有重要意義[24]。慢性病需要長期的家庭支持幫助患者構(gòu)建健康的自我管理模式[25]。本研究采用的心臟康復(fù)管理方案，通過對(duì)家庭進(jìn)行賦權(quán)，最大化發(fā)揮家庭的能動(dòng)作用，改善家屬的動(dòng)機(jī)水平、心理狀態(tài)，促進(jìn)心臟康復(fù)計(jì)劃的有效實(shí)施，最終達(dá)到健康促進(jìn)的作用。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組主要照顧者積極感受得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，這說明心臟康復(fù)管理方案可有效提高PCI術(shù)后患者主要照顧者積極感受程度。原因可能是：本方案首先通過家庭賦權(quán)激發(fā)主要照顧者主動(dòng)學(xué)習(xí)照顧的能動(dòng)性，然后通過健康教育賦權(quán)提高個(gè)體對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)的掌握度，提升照顧者疾病應(yīng)對(duì)能力，接著通過與其共同探討實(shí)施心臟康復(fù)過程中可能會(huì)存在的阻礙和促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)化的因素，引導(dǎo)照顧者主動(dòng)參與到患者心臟康復(fù)管理方案中，提升他們參與心臟健康行為的勝任感，增加個(gè)體的自我肯定感，提升個(gè)體自我效能。與此同時(shí)，照顧者自我效能的提高也增加個(gè)體學(xué)習(xí)照顧技能的積極性，加快其對(duì)照顧角色的適應(yīng)速度[26]。另外積極鼓勵(lì)照顧者參與到患者心臟康復(fù)活動(dòng)中，分享體會(huì)，從而加強(qiáng)照顧者與患者的親密度，使照顧者對(duì)生活有新的期望。

4 小結(jié)

基于跨理論模型的家庭賦權(quán)心臟康復(fù)管理方案可更好地促進(jìn)患者健康行為形成，提高患者心臟康復(fù)的意愿及依從性，提高主要照顧者積極感受程度，最大限度地發(fā)揮患者疾病管理自我效能，實(shí)現(xiàn)健康管理的長效性。但是，目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)工具對(duì)患者每個(gè)階段的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此無法體現(xiàn)各個(gè)階段提升水平。今后的研究需進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)工具，以期更好地了解各個(gè)階段的具體效果。