劉清玄，張振香，梅永霞，薛利紅，安保霞，郭令瑩，邢蘭玲

腦卒中年輕化趨勢日益明顯，已對中青年形成嚴(yán)重威脅。由于患病后個(gè)體會遺留不同程度身心功能障礙[1-2]，中青年罹患腦卒中后面臨中斷經(jīng)濟(jì)來源、無法承擔(dān)原有角色等多重壓力，使其個(gè)人及家庭承受了更大的心理負(fù)擔(dān)[3]，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[4]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者心理結(jié)局不僅包括焦慮、抑郁等負(fù)性心理，同時(shí)也存在積極心理體驗(yàn)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，住院腦卒中患者存在創(chuàng)傷后成長，但僅處于中等以下水平[6-9]。腦卒中病程存在急性期、過渡期、康復(fù)期等不同階段，應(yīng)考慮疾病不同時(shí)間的動態(tài)變化特點(diǎn)。目前研究已經(jīng)證實(shí)創(chuàng)傷后成長具有動態(tài)變化特點(diǎn)，屬于過程性心理變量[10]。探討積極心理的動態(tài)變化是精準(zhǔn)實(shí)施心理認(rèn)知干預(yù)的前提，但中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長隨著時(shí)間的變化趨勢尚不明確。因此，本研究旨在通過縱向訪談的方法明確中青年腦卒中患者急性住院期、出院后3個(gè)月、6個(gè)月的創(chuàng)傷后成長動態(tài)變化，以期明確其發(fā)生機(jī)制，為制訂精準(zhǔn)干預(yù)策略提供支持。

1 對象與方法

1.1對象 2019年5月至2020年12月，采用目的抽樣法選取河南省滑縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的中青年腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI首次確診；③認(rèn)知功能正常，能進(jìn)行語言溝通交流；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤；②中途由于任何原因退出或拒絕參加本研究。退出標(biāo)準(zhǔn)：①訪談過程中情緒起伏較大無法繼續(xù)。根據(jù)質(zhì)性研究差異最大化原則，選擇樣本時(shí)充分考慮年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)等特征。樣本量以訪談析出資料存在重復(fù)且沒有新的主題出現(xiàn)為結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。最終共訪談12例患者，男7例，女5例；年齡38～59歲。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的扎根理論(Grounded Theory，GT)，旨在從實(shí)際觀察切入，從原始資料中歸納出經(jīng)驗(yàn)并上升到理論，即在系統(tǒng)性收集資料基礎(chǔ)上尋找反映事物現(xiàn)象本質(zhì)的核心概念。分別在中青年腦卒中患者出院前1 d(T0)、出院后3個(gè)月(T1)、6個(gè)月(T2)，運(yùn)用面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談方法收集資料，同時(shí)采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)[11]對患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度進(jìn)行評價(jià)。訪談地點(diǎn)根據(jù)患者意愿及便利性進(jìn)行選擇，保證安靜、舒適及私密性。訪談時(shí)間每次30～45 min。采用開放式問題進(jìn)行提問，如“請您談?wù)劗?dāng)下的主要感受和體驗(yàn)”“您是怎樣與腦卒中作抗?fàn)幍摹薄澳X卒中發(fā)生以來您有哪些改變，對自身、家庭、生活及工作有何影響”等。訪談?wù)介_始前，研究者在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長辦公室，同科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及患者建立良好信任關(guān)系，與患者及照顧者做好充分溝通，告知其研究目的及過程，保護(hù)患者個(gè)人及家庭隱私，獲取研究對象同意并簽署知情同意書。訪談過程中運(yùn)用訪談技巧，注意非語言性資料的記錄，全程錄音并做好筆記。

1.2.3質(zhì)量控制 研究者所在課題組成員具有心理咨詢師資質(zhì)及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為本研究提供支持。遵循以下原則：①本研究開展前已完成中國臨床試驗(yàn)注冊(ChiC-TR2000031556)，獲得鄭州大學(xué)及醫(yī)院倫理委員會許可；②采用合眾法對訪談資料進(jìn)行分析，避免因研究者個(gè)人所產(chǎn)生的的偏差；③資料反饋給受訪者處以求證準(zhǔn)確性、真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料與創(chuàng)傷后成長軌跡類型 見表1。

表1 患者一般資料與創(chuàng)傷后成長軌跡類型

2.2中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡階段

見圖1。

圖1 中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡

2.2.1破壞與應(yīng)激 為中青年首次確診為腦卒中、住院接受治療直至出院時(shí)期的情緒狀態(tài)。腦卒中起病急、遺留后遺癥等疾病特點(diǎn)使得中青年在患病初期負(fù)性心理沉重，由于其個(gè)人性格特征、對疾病的認(rèn)識不同，呈現(xiàn)出不同主導(dǎo)類型的消極情緒，主要表現(xiàn)為震驚、恐懼、擔(dān)憂3個(gè)特征。①震驚。多數(shù)患者回想自己出現(xiàn)腦卒中急性癥狀時(shí)，處于震驚狀態(tài)?！霸缟弦恍褋?，唉，發(fā)現(xiàn)右半身子不得動彈，自己不知道咋辦好了?！?N2，T0)②恐懼。受訪者表示對罹患腦卒中的事實(shí)、潛在并發(fā)癥以及預(yù)后表示恐懼，難以接受?！八蛠磲t(yī)院時(shí)，嚇壞了，滿腦子想著自己完了。”(N7，T0)“不想再經(jīng)歷一次了，心里怕得很。”(N8，T1)③擔(dān)憂。患者擔(dān)憂可持續(xù)至康復(fù)期，隨時(shí)間及身體功能的變化，擔(dān)憂的具體內(nèi)容有所不同。“要說擔(dān)心的，現(xiàn)在這個(gè)手還是干活不利索，以后打工肯定受影響?！?N4，T1)

2.2.2重建與困苦

中青年腦卒中患者調(diào)動質(zhì)疑、反思等認(rèn)知加工過程，在多源支持及主動應(yīng)對的影響下，努力適應(yīng)腦卒中后的生活，痛苦依然存在，但已能主動掌控自身的心境，同疾病抗?fàn)幍倪^程中創(chuàng)傷后成長初現(xiàn)端倪。

2.2.2.1認(rèn)知加工 中青年面對腦卒中各自的認(rèn)知加工模式不同，無論是積極或消極，均對其積極心理及康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生重要影響。①質(zhì)疑?！案悴幻靼赚F(xiàn)在為什么生這個(gè)病，咋就是自己呢？感覺自己還年輕的很，想不通……”(N2，T0)②反思。中青年試圖理解自己的病因，不斷反思自身之前可能導(dǎo)致疾病發(fā)生的行為，這一行為可視為重建自身被腦卒中破壞信念的重要過程。“聽大夫說了生病的整個(gè)過程，我覺得自己這次(腦卒中)跟平常吃飯口味重有關(guān)系?！?N10，T0)“自己工作也有很大一部分原因，平常好熬夜，早起晚睡的?！?N5，T0)③披露。部分患者會同重要的人不斷溝通病情或內(nèi)心想法，如配偶、朋友等，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展?！白源蛏∫詠恚医?jīng)常和媳婦說對不住她，難為她伺候我一個(gè)大男人了……這樣會讓我好受點(diǎn)?！?N6，T1)

在營林綜合治理中，必須保證林區(qū)的后勤工作。只有森林營林工作順利進(jìn)行，才能合理配置森林營地資源，提高林木質(zhì)量。要及時(shí)控制林木病蟲害，加快林木調(diào)整，對林木進(jìn)行全面監(jiān)測，防止病蟲害蔓延。除了確保物流資源的管理外，為了控制樹木農(nóng)藥、農(nóng)藥、化肥等基礎(chǔ)設(shè)施，做好相應(yīng)的支持，森林后勤保障人員需要確保對病蟲害有足夠的物質(zhì)支持。在樹上。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整種植位置，確保林木苗木健康生長。攜帶病毒和病害的苗木，然后種植健康的苗木，以提高造林質(zhì)量。

2.2.2.2應(yīng)對方式 患者各自采取的應(yīng)對方式均有不同，可視為應(yīng)對疾病傷痛的方式。①逃避現(xiàn)狀。部分患者采用逃避現(xiàn)狀的方式，從而規(guī)避內(nèi)心的痛苦?！艾F(xiàn)在啥也不想了，既然已經(jīng)如此，不如忘記?！?N6，T0)②向下比較。亦有患者通過向下對比調(diào)整內(nèi)心?！艾F(xiàn)在得這個(gè)病的人多，有的走不成路，就覺著自己還算不錯的。”(N1，T1)③挖掘優(yōu)勢。部分患者選擇以積極主動的態(tài)度面對患病事實(shí)?！班?，現(xiàn)在再后悔也沒用，只能說慢慢想著咋緩解這些癥狀。成天怨天怨地也沒有用，經(jīng)常給自己打打氣，人總要往好的方面想?！?N11，T2)

2.2.2.3多源支持 根據(jù)支持來源不同可將患者感知到的社會支持分為家庭內(nèi)部支持及家庭外部支持，社會支持所起到的作用可貫穿患者整個(gè)病程。①家庭內(nèi)部支持。家庭成員的支持構(gòu)成了家庭內(nèi)部支持的主要組成部分，“女兒沒事兒了就會過來看看我，這讓我很知足?！?N9，T2)②家庭外部支持。家庭外部支持包括醫(yī)護(hù)人員、同伴的支持，“住院這一段時(shí)間真的感謝你們(醫(yī)護(hù)人員)，沒有你們幫助不知道咋挺過來，真的特別好?！?N1，T0)

2.2.3成長的融合

隨著軀體康復(fù)至一定水平，患者出院后一段時(shí)間內(nèi)創(chuàng)傷后成長的感受與體驗(yàn)會與自身相作用并與價(jià)值觀相融合，新的世界觀與價(jià)值觀慢慢形成，具體可在其精神世界或?qū)嶋H行為中表現(xiàn)出來。

2.2.3.1精神層面 患者精神層面的獲益具體可表現(xiàn)在個(gè)人及他人兩個(gè)方面。①個(gè)人角度。多數(shù)患者表明經(jīng)歷腦卒中事件后，內(nèi)心變得更加堅(jiān)強(qiáng)有力?！拔椰F(xiàn)在只能靠我自己，咬著牙撐下去，不得不說自己變得更堅(jiān)強(qiáng)了?！?N4，T2)患者也表明會更加欣賞生活的美好之處，正如N12所描述的“無論是好是壞，接受生活的饋贈?！雹谒私嵌取＞裆系某砷L同樣呈現(xiàn)在患者看待自己與他人的關(guān)系或是對待他人的態(tài)度上，多數(shù)患者表示同家人的關(guān)系較患病之前更加緊密。在對待他人的態(tài)度上也有積極的變化，如N5在出院后3個(gè)月時(shí)表述自己在工作時(shí)態(tài)度不再那么急躁，寬容地對待他人和眼前的事。N12也表示自己相較于之前對有著悲慘遭遇的他人更具有同理心。

2.2.3.2行為層面 患者通過行為層面展現(xiàn)出來實(shí)際獲益與成長結(jié)果最為直接，具有高度現(xiàn)實(shí)意義，不乏能夠凸顯中青年年齡特征的體現(xiàn)，如對未來的期望、重返病前角色等。①新可能與規(guī)劃。“出院后，我一直在培養(yǎng)自己新的愛好，沒事兒了會去跳跳廣場舞，之前沒想過自己會這樣(哈哈)……”(N1，T1)②促進(jìn)健康行為。“我現(xiàn)在比從前更注意自己身體了，有個(gè)頭疼腦熱的不會再隨便糊弄，寧愿多問問別人?！?N8，T1)“已經(jīng)把煙戒了，剛開始確實(shí)難受，但是肯定是戒煙才對健康好?！?N10，T2)③重返原有角色。中青年患者正值人生的巔峰期，同時(shí)也承擔(dān)著家庭與社會的責(zé)任，包括家庭經(jīng)濟(jì)來源、撫養(yǎng)孩子與贍養(yǎng)老人等，即使患病后也期望通過繼續(xù)以上行為體現(xiàn)自身價(jià)值。受訪者中N3、N4、N5及N12均表達(dá)了自己重返工作崗位的情況與積極意義；受訪者N11表示回到家中照顧孩子與丈夫讓自己找回了“已停下的生活”。

2.3中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡類型

2.3.1持續(xù)應(yīng)激 本研究共有3例患者(N2、N6、N11)屬于持續(xù)應(yīng)激的軌跡類型，該類型患者在整個(gè)過程中始終報(bào)告較多的負(fù)性心理問題，依舊存在破壞與應(yīng)激階段的恐懼、擔(dān)憂等情緒。即使進(jìn)入康復(fù)期，出院后6個(gè)月僅報(bào)告較少的創(chuàng)傷后成長相關(guān)內(nèi)容。如N2在T0時(shí)曾提及“(生病像)天塌了一樣，覺得活著沒什么希望?！痹赥1時(shí)表明“現(xiàn)在恢復(fù)得不理想，平常日子也開心不起來，雖說家人鼓勵著自己，但是總覺著我自己跳不過去這個(gè)坎……”至出院后6個(gè)月的訪談時(shí)依舊表現(xiàn)為悲觀消極的心理狀態(tài)。

2.3.2逐漸成長 本次訪談有5例患者(N1、N5、N7、N9、N10)處于逐漸成長的軌跡類型，整體表現(xiàn)為隨著患者病程的延長，則成長的內(nèi)容隨之顯現(xiàn)及增加，這一類患者可視為良好適應(yīng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)積極轉(zhuǎn)變的典型。如N9在T0時(shí)表現(xiàn)較為積極，不僅主動關(guān)注自身病情，并遵循相應(yīng)醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)關(guān)系良好；出院后3個(gè)月時(shí)表明“希望自己能坦然面對眼下，現(xiàn)在人都普遍長壽嗎，這剩下的日子還可以做很多有用的事，不再虛度”，至最后訪談時(shí)該患者表明自己已回歸正常生活，并初步形成了定期鍛煉的日常習(xí)慣，表現(xiàn)為實(shí)際的積極行為改變。

2.3.3成長回落 共有4例患者(N3、N4、N8、N12)屬于成長回落的軌跡類型，該類型患者在疾病穩(wěn)定后通過認(rèn)知加工等一系列過程，傾向于報(bào)告較多創(chuàng)傷后成長，但后期的訪談內(nèi)容卻呈現(xiàn)出回落趨勢，即報(bào)告感知到的實(shí)際問題和消極情緒。如N4在T0時(shí)報(bào)告“雖然現(xiàn)在這樣子，但不能啥都不做，坐以待斃”；在T1時(shí)表明自己繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉，但心中也“犯嘀咕，自己能不能好了”；最后一次訪談時(shí)，N4表明“回到家里邊，還有工作上，總是覺得會有人拿你當(dāng)病人看待，我進(jìn)貨的時(shí)候從不說自己的腿是得了病(腦卒中)，我一直都說自己是被車撞到的。盡管你自己覺得沒啥毛病了，那種眼神讓人不舒服，我也只好這樣(隱瞞患病事實(shí))。”

3 討論

3.1中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡分析 本研究基于扎根理論分析方法得出，中青年腦卒中患者自患病后經(jīng)歷了破壞與應(yīng)激、重建與困苦、成長的融合的一系列心路歷程。對于中青年腦卒中患者而言，創(chuàng)傷后成長是處于動態(tài)變化的過程性心理變量，對不同特征個(gè)體而言，積極心理的變化軌跡也有所不同。本研究結(jié)果與既往研究得出的創(chuàng)傷后成長軌跡結(jié)論大體一致，如王艷波[14]將意外創(chuàng)傷者的創(chuàng)傷后成長軌跡劃分為“毀滅期、接受期、重建與整合期”，高偉等[15]將圍產(chǎn)兒死亡婦女創(chuàng)傷后成長軌跡定義為“應(yīng)激期、接受期、成長期”。

本研究縱向訪談析出的3個(gè)階段并非單向線性遞進(jìn)關(guān)系，而是彼此之間存在重疊、逐漸過渡、循環(huán)往復(fù)的過程，由于不同患者間存在異質(zhì)性，部分個(gè)體可無需依次經(jīng)歷全部階段，亦可直接進(jìn)入成長期。但軌跡各階段遵循負(fù)性心理在前、調(diào)適及成長在后的主要規(guī)律。①破壞與應(yīng)激階段。中青年患者在患病早期存在較強(qiáng)的負(fù)性心理，這與課題組前期研究結(jié)果一致[16]。需要注意的是創(chuàng)傷性事件對受訪者內(nèi)心世界的破壞既引起了痛苦，同時(shí)也是成長的前提條件[17]。對于醫(yī)護(hù)人員而言，該階段應(yīng)重治療、勤觀察、輕干預(yù)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合個(gè)體的心理特征及實(shí)際需求對患者給予適合的支持。②重建與困苦階段。當(dāng)患者進(jìn)入此階段時(shí)，可通過調(diào)整認(rèn)知、想法與判斷，基于創(chuàng)傷事件構(gòu)建意義，重塑自身信心從而產(chǎn)生積極心理，在這一過程中受到認(rèn)知、應(yīng)對及社會支持等多因素的影響。研究顯示，積極的認(rèn)知與應(yīng)對可促進(jìn)創(chuàng)傷后成長的發(fā)展[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到持續(xù)動態(tài)的心理監(jiān)測，完善延續(xù)性心理服務(wù)，根據(jù)患者反饋情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容。③成長的融合階段。患者在該階段獲得實(shí)際的成長，包括精神與行為層面的體現(xiàn)，但部分受訪者深陷持續(xù)性的負(fù)性情緒這一現(xiàn)象亦值得關(guān)注。本次訪談結(jié)果符合以往研究認(rèn)為痛苦與成長是同時(shí)存在的辨證關(guān)系這一觀點(diǎn)[17]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)面對患者創(chuàng)傷后的應(yīng)激、痛苦以及蘊(yùn)含的成長，處理好消極面和積極面的關(guān)系，同時(shí)應(yīng)及時(shí)將積極心理同行為改變進(jìn)行結(jié)合，使患者有實(shí)際獲益。

3.2中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡類型 本研究結(jié)果顯示，中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡呈現(xiàn)持續(xù)應(yīng)激、逐漸成長、成長回落3種類型，3種類型特點(diǎn)各異，具有不同的階段性心理變化內(nèi)容。個(gè)體的創(chuàng)傷后成長發(fā)生、發(fā)展的變化軌跡可能不會按照既定的順序依次發(fā)生，3個(gè)階段是動態(tài)聯(lián)系的過程且循環(huán)往復(fù)。持續(xù)應(yīng)激類型患者在隨訪過程中始終表現(xiàn)出較少的成長，主要原因在于患者自身對于腦卒中事件的持續(xù)負(fù)性評價(jià)。對該類型患者應(yīng)當(dāng)給予重點(diǎn)關(guān)注，做好加強(qiáng)隨訪管理，采取及時(shí)有效的心理干預(yù)，避免患者發(fā)展成為抑郁、焦慮等負(fù)性心理。逐漸成長類型患者適應(yīng)能力較強(qiáng)，可通過合理恰當(dāng)?shù)闹С?，鞏固患者的成長感、獲得感。成長回落類型的患者已產(chǎn)生了部分積極心理體驗(yàn)，但在后期發(fā)現(xiàn)有所減少，成長呈回落趨勢。針對該類型患者應(yīng)當(dāng)在隨訪過程中重點(diǎn)留意其實(shí)際問題，明確成長回緩的具體原因，重在激勵鞏固其正性認(rèn)知，解決成長的潛在阻礙因素。

4 小結(jié)

中青年腦卒中患者創(chuàng)傷后成長軌跡呈現(xiàn)持續(xù)應(yīng)激、逐漸成長、成長回落3種類型，提示醫(yī)護(hù)人員在工作中要重視不同特征患者變化著的內(nèi)心需求，順應(yīng)其積極心理發(fā)展趨勢，制訂與實(shí)施階段性、個(gè)體化的心理認(rèn)知干預(yù)，使得中青年患者盡早實(shí)現(xiàn)身心的良好調(diào)適，最大化地重返家庭與社會。