張艷，耿力，馬婕，王亞玲

神經(jīng)內(nèi)科作為醫(yī)療糾紛高發(fā)、醫(yī)療風(fēng)險較大的科室，收治患者存在年齡較大、基礎(chǔ)病多、病情復(fù)雜的特點，這對護(hù)理教學(xué)提出了更高的要求。由于神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理理論知識較為復(fù)雜，學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)完理論知識后，反復(fù)在臨床實習(xí)與實踐是成長所必須的[1]。臨床上常使用的教學(xué)方法是以“講”為主，通過課堂授課對學(xué)生進(jìn)行理論知識解讀，學(xué)生對理論知識掌握情況及實際在臨床實踐中的應(yīng)用難以保證，也無法根據(jù)學(xué)生實際情況進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容調(diào)整[2]。Sandwich教學(xué)法主要用于小班教學(xué)，整個教學(xué)過程穿插小組討論、交叉學(xué)習(xí)、分組匯報、教師總結(jié)等多個環(huán)節(jié)。這種教學(xué)方式可交換課堂師生角色，加強(qiáng)師生及學(xué)生之間的溝通，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、構(gòu)建新型的課堂師生關(guān)系[3]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case Based Lear-ning，CBL)是通過具體案例的典型設(shè)置，引導(dǎo)學(xué)生積極參與討論，最終達(dá)到提高解決問題能力的一種教學(xué)方法。該教學(xué)方式是以問題為基礎(chǔ)，以“學(xué)生為中心”的創(chuàng)新教學(xué)方法。為提高教學(xué)效果，我們將Sandwich教學(xué)法聯(lián)合CBL應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理教學(xué)中，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年8月至2021年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的98名護(hù)理本科生為對象，均為全日制，學(xué)制4年，每批學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)6周，按照護(hù)理教研室下發(fā)名單分別安排在神經(jīng)內(nèi)科不同樓層實習(xí)。將10樓、11樓的學(xué)生分為觀察組，8樓、9樓的學(xué)生分為對照組。在進(jìn)入科室第1天采用同一套試卷對兩組神經(jīng)內(nèi)科?？评碚撝R進(jìn)行閉卷測驗。觀察組49人，男7人，女42人；年齡22～24(23.02±0.35)歲；入科理論知識測試成績(73.23±2.16)分。對照組49人，男5人，女44人；年齡22～24(23.03±0.43)歲；入科理論知識測試成績(74.03±2.36)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.380、t=0.126、t=1.750，均P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

根據(jù)護(hù)理教研室下發(fā)的護(hù)理實習(xí)計劃，制訂統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)科專科實習(xí)計劃及目標(biāo)，各樓層分別由1名教學(xué)組長和4～6名臨床帶教老師負(fù)責(zé)臨床教學(xué)，教學(xué)組長由護(hù)士長推薦，護(hù)理教研室調(diào)研通過后方可任命；臨床帶教老師必須是在神經(jīng)內(nèi)科工作5年以上、護(hù)師以上人員，具有豐富的理論授課及實踐經(jīng)驗，對臨床帶教老師提前進(jìn)行培訓(xùn)及考核，考核合格后才能安排學(xué)生進(jìn)行臨床帶教。要求各樓層臨床帶教老師按照教學(xué)目標(biāo)對學(xué)生進(jìn)行帶教。對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教，首先做好學(xué)生的入科接待，讓學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科的環(huán)境、疾病特點和規(guī)章制度有充分的了解，之后再由臨床帶教老師根據(jù)實習(xí)大綱進(jìn)行一對一帶教模式的分配，出科前做好考核工作，實習(xí)期間每周集中教學(xué)1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用Sandwich聯(lián)合CBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，具體如下。

1.2.1.1教學(xué)安排 每周將學(xué)生集中進(jìn)行1次Sandwich+CBL的混合式教學(xué)法授課，共6次課。實習(xí)期間重點掌握神經(jīng)系統(tǒng)的解剖和生理；神經(jīng)內(nèi)科常見病癥(包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、顱內(nèi)感染、癲癇、重癥肌無力、帕金森病、吉蘭巴雷綜合征、阿爾茲海默病等)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)護(hù)理；神經(jīng)內(nèi)科常見診療技術(shù)(腰椎穿刺術(shù)、數(shù)字減影血管造影術(shù)、溶栓/取栓術(shù)等)的配合及護(hù)理；授課后學(xué)生帶著案例和相關(guān)問題與思考進(jìn)行下一周的臨床實踐與學(xué)習(xí)。

1.2.1.2Sandwich聯(lián)合CBL教學(xué)方法 ①分組。將學(xué)生分成4～6人1組，每周集中授課1次。②引入話題。授課教師根據(jù)真實的臨床案例導(dǎo)入話題。舉例：1例78歲的王爺爺是退休工程師，平時喜歡養(yǎng)養(yǎng)花草，喝點小酒。端午節(jié)和家人吃飯高興喝了不少酒，夾菜時手中的筷子掉落，家人沒在意。隨后王爺爺突然說話也含糊不清，家人看到王爺爺面色通紅，以為老人喝多了，便扶著老人離開飯桌來到沙發(fā)躺下。這時老人不僅右腳走路沒力氣，而且還尿褲子了，家人這才發(fā)現(xiàn)不對勁，趕緊開車送老人到醫(yī)院。在路上，王爺爺一直想睡覺，不能說話，問他什么只會點頭搖頭。到醫(yī)院后，測量血壓為192/110 mmHg。患者有高血壓史20余年，間斷吃藥，最近1年患者覺得血壓控制得可以就自己停了降壓藥。醫(yī)生確診為腦梗死，合并高血壓Ⅲ級(極高危)。結(jié)合案例提出本次教學(xué)課題的主要目標(biāo)，讓學(xué)生了解本節(jié)課需要掌握的內(nèi)容，并制訂學(xué)習(xí)安排。③引出問題。教師在課堂上向?qū)W生拋出需要解決的5個問題。問題一：從患者病史能提取哪些專業(yè)信息？問題二：飲酒和口齒不清有沒有關(guān)系，飲酒過量會不會出現(xiàn)失語、肢體乏力和尿失禁？問題三：王爺爺一直想睡覺，無法配合回答問題，是病情發(fā)生變化了嗎？問題四：假若你是接診護(hù)士，遇到意識不清的患者如何處理？問題五：王爺爺?shù)母哐獕鹤晕夜芾碚_嗎？④分小組討論。第1輪是各成員進(jìn)行小組內(nèi)討論，時間為15 min，討論結(jié)束后重新進(jìn)行分組，然后進(jìn)行第2輪小組內(nèi)討論，使學(xué)生進(jìn)行交叉討論與學(xué)習(xí)。⑤選派學(xué)生代表進(jìn)行總結(jié)匯報。每個小組派1名代表發(fā)言，匯報幾次分組討論的結(jié)果。⑥教師總結(jié)。由帶教老師對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行總結(jié)，提煉解決問題的方法，并對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行補(bǔ)充，結(jié)合每個問題的分析方法解析本次的學(xué)習(xí)目標(biāo)。⑦學(xué)生討論新問題。如假如你是護(hù)士，試分析王爺爺?shù)男睦頎顟B(tài)，如何進(jìn)行安撫指導(dǎo)？在此環(huán)節(jié)里可以選擇1個或者多個與本次講授內(nèi)容相關(guān)的病例進(jìn)行討論。討論時學(xué)生圍坐圓桌進(jìn)行發(fā)言討論，一方面可檢驗學(xué)生是否已經(jīng)掌握講授的內(nèi)容，能否做到理論與實踐相結(jié)合，舉一反三地解決實際臨床問題；另一方面可調(diào)動學(xué)生積極性，培養(yǎng)其發(fā)散性思維。⑧反饋。由學(xué)生評價本次教學(xué)質(zhì)量及效果，不斷促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2評價方法 兩組學(xué)生出科考試時使用統(tǒng)一的閉卷考試考核，考試題型包括單選題、多選題、論述題和案例分析題，滿分為100分。實習(xí)結(jié)束后采取自設(shè)問卷調(diào)查，了解學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)教學(xué)效果的滿意度。問卷主要包括教學(xué)目標(biāo)、學(xué)習(xí)效率、發(fā)揮能動性、臨床思維能力、創(chuàng)新能力、臨床操作技能6方面。每個單項從“非常滿意”到“非常不滿意”計5～1分。本次調(diào)查發(fā)放98份問卷，有效回收率為100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0軟件，行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組出科考試成績比較 見表1。

表1 兩組出科考試成績比較 分，

2.2兩組對實習(xí)教學(xué)效果的滿意度評分比較 見表2。

表2 兩組對實習(xí)教學(xué)效果的滿意度評分比較 分，

3 討論

3.1Sandwich聯(lián)合CBL教學(xué)法可有效促進(jìn)學(xué)生對理論知識的掌握 本次研究結(jié)果顯示，觀察組出科考試總成績顯著高于對照組(P<0.01)。出科考試試卷以專科知識內(nèi)容為主，提示Sandwich教學(xué)法可有效提高學(xué)生對專科理論知識的掌握，這與有關(guān)研究結(jié)果[4-5]一致。在傳統(tǒng)教學(xué)法中，教師講授占主導(dǎo)地位，沒有足夠的時間讓學(xué)生去思考和解答相關(guān)問題，甚至有些老師在整個講授過程中沒有實質(zhì)性的提問環(huán)節(jié)及學(xué)生發(fā)言和總結(jié)環(huán)節(jié)，學(xué)生被動地接受知識，學(xué)習(xí)興趣不高，直接影響學(xué)生對講座內(nèi)容的掌握，因而不能達(dá)到很好的學(xué)習(xí)效果[6-7]。Sandwich教學(xué)環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，學(xué)生注意力集中、積極性高，能主動去思考問題、解決問題，并將問題與臨床實習(xí)中碰到的實際案例相結(jié)合進(jìn)行討論分析，從而加深學(xué)生對授課教學(xué)中的重點內(nèi)容的理解和記憶，有利于?？浦R的掌握。CBL教學(xué)法則是主張理論聯(lián)系實際，學(xué)生通過在實際臨床中所遇到的問題，結(jié)合所學(xué)知識進(jìn)行思考、轉(zhuǎn)化和運(yùn)用，進(jìn)一步加深了對?？浦R的掌握。

3.2Sandwich聯(lián)合CBL教學(xué)法可提高學(xué)生對實習(xí)教學(xué)效果的滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組對5個方面的實習(xí)教學(xué)效果滿意度評價顯著高于對照組(均P<0.01)，說明Sandwich聯(lián)合CBL教學(xué)法能幫助學(xué)生更好地學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理知識，能讓他們從臨床實際案例中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高學(xué)習(xí)的積極性，同時也有利于他們更好地將理論與實際結(jié)合起來。這種教學(xué)方法讓學(xué)生不僅實現(xiàn)了教學(xué)目標(biāo)，提高了學(xué)習(xí)效率，也充分發(fā)揮了自己的能動性，培養(yǎng)了臨床思維與創(chuàng)新能力[8-11]。①提高學(xué)習(xí)效率。此次研究對象為全日制本科生，學(xué)生對老師的教學(xué)質(zhì)量及授課水平要求較高，更喜歡嘗試新鮮的事物。臨床帶教老師采用新的教學(xué)法進(jìn)行導(dǎo)學(xué)，可以讓學(xué)生看到老師對教學(xué)的一種積極探索、與時俱進(jìn)的態(tài)度，學(xué)生更愿意主動參與到新的教學(xué)法中，學(xué)習(xí)效率高。②發(fā)揮能動性，調(diào)動課堂氛圍。觀察組通過分成不同小組，為學(xué)生營造了相互學(xué)習(xí)、相互討論的氛圍，學(xué)生大部分課堂時間用于自主討論，并進(jìn)行交叉小組討論，這種共同學(xué)習(xí)方式，使他們能主動地參與到課堂學(xué)習(xí)中，從而激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使得課堂學(xué)習(xí)氛圍更加活躍，最終提高了學(xué)生的課堂參與積極性[12-13]。③培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力，使得學(xué)生分析問題和解決問題的能力得到鍛煉與提高。Sandwich教學(xué)法采用多種學(xué)習(xí)方式提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和分析問題的能力。CBL教學(xué)方法是以臨床實際病例為基礎(chǔ)，讓學(xué)生綜合利用所學(xué)的理論知識進(jìn)行診斷和思考，使得學(xué)生分析問題和解決問題的能力得到鍛煉。學(xué)生通過案例討論，提出相關(guān)問題，自主查找資料，相互討論及自主動手，在臨床實踐的過程中，逐步形成了臨床護(hù)理思維，通過實踐-理論-再實踐的反復(fù)過程中初步具備了對臨床疾病的護(hù)理能力。④將Sandwich與CBL教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于臨床，可以互為補(bǔ)充。Sandwich教學(xué)法是臨床實踐與實際案例的相互鞏固結(jié)合，通過CBL教學(xué)的具體實施，為Sandwich教學(xué)提供具體素材，強(qiáng)化學(xué)生理論知識轉(zhuǎn)化、建立臨床思維的訓(xùn)練，通過實踐討論來完成知識的轉(zhuǎn)化，最終實現(xiàn)提高臨床思辨能力以及表達(dá)能力的目標(biāo)。

4 小結(jié)

Sandwich聯(lián)合CBL教學(xué)法可有效提高學(xué)生對理論知識的掌握，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力。但本研究應(yīng)用范圍較小、觀察周期較短，有待在今后的研究中更加深入地驗證其效果。