胡露紅，汪暉，黃素芳，崔金銳，劉俊雅，劉雪晴，肖歡，戚春霞

為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件能力，高效率、高水平開展醫(yī)療救治工作，2020年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院為主體設(shè)置國(guó)家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心(下稱中心)[1]。中心圍繞傳染病、自然災(zāi)害等突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，基于平戰(zhàn)結(jié)合應(yīng)急管理策略，履行預(yù)警評(píng)估、臨床救治、政策管理三大職能，針對(duì)地方發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件，第一時(shí)間響應(yīng)并指導(dǎo)開展救援、協(xié)調(diào)與指導(dǎo)工作。同濟(jì)醫(yī)院以此為依托構(gòu)建了護(hù)理應(yīng)急管理策略，健全護(hù)理組織領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行核心人力“織網(wǎng)計(jì)劃”，持續(xù)孵化培養(yǎng)應(yīng)急救援梯隊(duì)。在2021年5月風(fēng)災(zāi)[2]救援中，發(fā)揮了重要救治和保障作用，現(xiàn)將應(yīng)急管理策略總結(jié)如下，以期為綜合醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 中心堅(jiān)持平戰(zhàn)結(jié)合原則，依托同濟(jì)醫(yī)院一院三區(qū)格局，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?、胸痛中心、卒中中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、創(chuàng)傷中心、空地一體化救護(hù)基地等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，橫向構(gòu)建突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理、決策支持、應(yīng)急救治等八大系統(tǒng)，設(shè)有應(yīng)急指揮中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心及具備平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換能力的病區(qū)，平時(shí)一部分床位收治普通患者，戰(zhàn)時(shí)無需改造，可迅速開展集中救治[3]。實(shí)行護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的扁平化管理，實(shí)施核心人力“織網(wǎng)計(jì)劃”，抽調(diào)急診科、創(chuàng)傷外科、心腦血管、骨科、手術(shù)室、麻醉科等相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干100余人、后備人力支援梯隊(duì)400余人，并接受統(tǒng)一培訓(xùn)。明確人員應(yīng)急救援職責(zé)，配備實(shí)訓(xùn)室和實(shí)訓(xùn)器材，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，開展資質(zhì)準(zhǔn)入和定期評(píng)估，保障團(tuán)隊(duì)高質(zhì)量救援。

1.2應(yīng)急護(hù)理管理策略的實(shí)施

1.2.1立即應(yīng)急響應(yīng)，多點(diǎn)觸發(fā)集結(jié) 在接到救援任務(wù)后，中心立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)體系，成立院長(zhǎng)直屬下的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、后勤、保衛(wèi)等多部門應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌救援工作，明確部門分工，并建立溝通協(xié)調(diào)及決策機(jī)制；多點(diǎn)觸發(fā)集結(jié)臨床科室醫(yī)護(hù)人員、超聲影像科、放射科、藥劑科等科室工作人員，負(fù)責(zé)一線救援。緊急救援時(shí)，采取在院優(yōu)先、階梯增援的方法緊急調(diào)配人力資源，先到達(dá)、先應(yīng)急、邊部署、邊調(diào)整。

1.2.2統(tǒng)一工作部署，網(wǎng)格分組作業(yè) 護(hù)理部采取網(wǎng)格化管理方式組建5個(gè)網(wǎng)格9個(gè)工作小組，見表1。各網(wǎng)格實(shí)行小組負(fù)責(zé)制，護(hù)理人員定崗、定責(zé)開展救援。在應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件時(shí)應(yīng)用網(wǎng)格化管理，既能發(fā)揮其自身處理復(fù)雜性問題的能力又能憑借共享性、綜合性、開放性等優(yōu)勢(shì)，統(tǒng)一組織調(diào)配各類資源，實(shí)現(xiàn)信息共享，整體聯(lián)動(dòng)[4-5]，保證救援的快速、高效。

表1 護(hù)理應(yīng)急救援網(wǎng)格分組及工作職責(zé)

1.2.3設(shè)置留觀病區(qū)，集中收治傷員 留觀病區(qū)籌備與傷員收治組主要任務(wù)是在1 h內(nèi)完成傷員集中收治前準(zhǔn)備：①在院患者轉(zhuǎn)科。災(zāi)害發(fā)生當(dāng)晚創(chuàng)傷外科病區(qū)尚有住院患者17例，在風(fēng)災(zāi)傷員人數(shù)未知的情況下，按照疫情常態(tài)化防控要求將該病區(qū)作為留觀區(qū)集中收治傷員。積極動(dòng)員患者及家屬，做好溝通解釋工作，將該病區(qū)患者轉(zhuǎn)出至相鄰病區(qū)。病區(qū)護(hù)士制訂患者轉(zhuǎn)科信息交接一覽表，與轉(zhuǎn)入科室一對(duì)一落實(shí)交接內(nèi)容，包括醫(yī)護(hù)工作站信息、患者病情、診斷、核酸檢測(cè)結(jié)果、目前治療及護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理病歷、患者安全風(fēng)險(xiǎn)等。②準(zhǔn)備急救儀器設(shè)備、物品、藥品。工作小組與后勤科溝通協(xié)作，全院調(diào)配呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備，并確保處于備用狀態(tài)；準(zhǔn)備急救藥品、氧療用物、靜脈輸液、無菌物品等的集成工作臺(tái)，方便最短路線取用。③準(zhǔn)備傷員“入院包”。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化入院流程，將每例患者所需資料、物品“打包”放置，以便縮短收入院時(shí)間。④配合醫(yī)生完成傷員入院處置。

1.2.4壓實(shí)防控責(zé)任，強(qiáng)化全程監(jiān)督 護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)院感染管理科成立醫(yī)院感染防控組，2名護(hù)士主要工作內(nèi)容為：①落實(shí)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)準(zhǔn)備與培訓(xùn)。備好外科口罩、防護(hù)口罩、一次性手套、隔離衣等防護(hù)物資。雖然醫(yī)院所有人員都經(jīng)過個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)，但是在醫(yī)療隊(duì)集結(jié)完畢后，第一時(shí)間再次告知全體人員個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，并指導(dǎo)正確穿戴。②強(qiáng)化全程監(jiān)督。確定急診科分區(qū)、留觀病區(qū)布局、患者轉(zhuǎn)運(yùn)路線均符合疫情防控要求，并在急診科、留觀病區(qū)隨時(shí)監(jiān)督和糾正在場(chǎng)人員的個(gè)人防護(hù)技術(shù)。③配合入院篩查及核酸采集。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于疫情常態(tài)化防控下規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療流程的通知》[6]，建立傷員救治“綠色通道”，對(duì)符合住院標(biāo)準(zhǔn)者實(shí)行“先收治，再檢測(cè)”，在傷員收治入院后該小組配合完成入院篩查及核酸標(biāo)本采集，并及時(shí)送檢，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果落實(shí)分區(qū)收治。

1.2.5快速檢傷分類，急診高效救護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類是批量傷員來院的首要環(huán)節(jié)，是保證傷員得到最大程度有效救治的關(guān)鍵[7]。護(hù)理檢傷分類組由具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的2名急診科護(hù)士長(zhǎng)、4名高年資護(hù)士組成，與3名創(chuàng)傷外科醫(yī)生配合，按照“生命第一、快速準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則對(duì)傷情做出評(píng)估與決策。工作組采用目前國(guó)際通用簡(jiǎn)明檢傷分類法(Simple Triage and Rapid Treatment，START)[8-9]將現(xiàn)場(chǎng)傷員分為四類：①紅色。病情危重危及生命(如窒息、大出血、休克、心室顫動(dòng)、昏迷等，需要得到及時(shí)搶救治療)，安置于A區(qū)搶救區(qū)。②黃色。病情較重(如單純骨折、外傷后出血等短時(shí)間內(nèi)不會(huì)危及到生命)，安置于B區(qū)優(yōu)先診療區(qū)。③綠色。病情穩(wěn)定(生命體征基本正常，如一般挫傷、擦傷)，安置于C區(qū)普通診療區(qū)。④黑色。死亡患者。在檢傷分類的同時(shí)，信息采集組清單式逐一收集救治關(guān)鍵信息，包括傷員姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、來診時(shí)間、傷情、處置、轉(zhuǎn)歸及時(shí)間等，按要求及時(shí)報(bào)送至相關(guān)部門。急診救護(hù)組采取“一醫(yī)一護(hù)”協(xié)作模式落實(shí)分級(jí)分區(qū)處置：①A區(qū)傷員。立即予以搶救處理，如心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫等。傷員病情穩(wěn)定后聯(lián)系住院或手術(shù)治療。②B區(qū)傷員。配合完成清創(chuàng)、包扎、止血、固定、建立靜脈通道、靜脈輸液、靜脈輸血等處置，在保證氣道通暢的情況下，對(duì)確定大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、臟器破裂者及時(shí)行急診手術(shù)。③C區(qū)傷員。監(jiān)測(cè)生命體征，安撫情緒，進(jìn)一步觀察。④D區(qū)傷員。及時(shí)通知太平間。為加強(qiáng)溝通，所有醫(yī)護(hù)人員、傷員在救治過程中需使用顏色一致的傷情分級(jí)識(shí)別標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員穿戴馬甲，傷員逐一編號(hào)，將編號(hào)后有基本信息的標(biāo)識(shí)貼于患者胸前。最后，根據(jù)院內(nèi)應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)組決策，“一醫(yī)一護(hù)”配合院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)小組共同將符合住院標(biāo)準(zhǔn)的傷員安全轉(zhuǎn)運(yùn)至留觀病區(qū)，并做好傷情、物品等交接工作。

1.2.6成立專護(hù)小組，提供品質(zhì)照護(hù) 經(jīng)急診處置后，11例傷員收治住院，其中重癥傷員4例。護(hù)理部成立專護(hù)小組，為傷員提供高品質(zhì)專業(yè)照護(hù)：①提供全面生活保障。為傷員提供洗漱包、換洗衣物、衛(wèi)生紙、飲用水、手機(jī)充電器等生活物品，滿足基本生活需求；協(xié)助傷員聯(lián)系家屬，告知目前情況；聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)食堂為傷員提供餐飲服務(wù)。②落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。責(zé)任護(hù)士在動(dòng)態(tài)評(píng)估、跟醫(yī)查房的基礎(chǔ)上，制訂每日護(hù)理計(jì)劃與措施，明確當(dāng)前工作重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，保障患者安全。②多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。為更好落實(shí)重癥患者護(hù)理，成立由創(chuàng)傷外科、骨科、血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等?？谱o(hù)士組成的護(hù)理專家會(huì)診團(tuán)隊(duì)，實(shí)行每日床邊查房，并形成綜合會(huì)診意見，以有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)不良等潛在并發(fā)癥。在專護(hù)小組工作下，11例傷員住院期間，無護(hù)理并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。

1.2.7及早心理援助，保障身心健康 災(zāi)害發(fā)生后，傷員均有不同程度的驚恐、焦慮，及時(shí)給予心理援助十分必要[10-11]。護(hù)理人員作為與傷員接觸時(shí)間最早、最長(zhǎng)的群體，需時(shí)刻關(guān)注其心理狀態(tài)，在住院24 h內(nèi)使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查表第5版(PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5)[12]完成篩查，對(duì)陽性得分>33分的患者及時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。傷員在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，多存在心理脆弱、敏感等情緒，應(yīng)避免反復(fù)提及災(zāi)害發(fā)生過程，護(hù)理人員主動(dòng)予以關(guān)心、安撫，認(rèn)真負(fù)責(zé)，體現(xiàn)專業(yè)態(tài)度，使傷員有安全感[13]，安心接受治療，盡早回歸家庭和社會(huì)。

2 結(jié)果

在中心統(tǒng)籌指揮下，風(fēng)災(zāi)應(yīng)急救援在30 min內(nèi)集結(jié)一支102人的應(yīng)急救援醫(yī)療隊(duì)伍，其中護(hù)理人員50人；在1 h內(nèi)完成留觀病區(qū)籌備；在3 h內(nèi)共接診6批次傷員22例，其中男19例，女3例；年齡28～59(43.88±9.76)歲；收治住院傷員11例；急診處置時(shí)間8.18 min，急診停留時(shí)間10.91 min；傷員住院期間均無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓等護(hù)理并發(fā)癥及跌倒等不良事件，創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙篩查評(píng)分<33分?；颊呷恐斡鲈?。

3 討論

3.1堅(jiān)持平戰(zhàn)結(jié)合是應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件的有力保障 中心采取平戰(zhàn)結(jié)合應(yīng)急管理模式，以國(guó)家區(qū)域中心為骨干構(gòu)建覆蓋全國(guó)的國(guó)家重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治系統(tǒng)，防范和化解重大公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。在中心統(tǒng)籌下，護(hù)理應(yīng)急管理始終堅(jiān)持“平戰(zhàn)結(jié)合”原則，健全災(zāi)害護(hù)理組織領(lǐng)導(dǎo)、決策機(jī)制，完善多點(diǎn)觸發(fā)、整體聯(lián)動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)體系，孵化可持續(xù)應(yīng)急保障梯隊(duì)，平時(shí)重在培養(yǎng)、常備不懈，戰(zhàn)時(shí)能夠快速出擊、承擔(dān)任務(wù)，迅速開展集中救治，并及時(shí)總結(jié)應(yīng)急救援的管理經(jīng)驗(yàn)，反思不足，于實(shí)踐中不斷完善組織能力建設(shè)，在此次風(fēng)災(zāi)事件中不僅成功保障了人民群眾的生命安全與身心健康，也是對(duì)國(guó)家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心的合格檢驗(yàn)。

3.2網(wǎng)格分組定崗定責(zé)是高效救護(hù)的正確方法 災(zāi)害事件發(fā)生后，護(hù)理部立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，預(yù)估需增援人數(shù)，采取在院優(yōu)先、階梯增援的方法緊急調(diào)配人力資源，先到達(dá)、先應(yīng)急、邊部署、邊調(diào)整，在批量傷員到達(dá)之前確定工作方案，將參與救援的全部護(hù)理人員分為若干網(wǎng)格和小組，定崗定責(zé)作業(yè)。網(wǎng)格化管理是將管理對(duì)象劃分成若干網(wǎng)格單元，依靠單元間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有效進(jìn)行信息交流和資源共享，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋問題，最終提高管理效率的現(xiàn)代化管理方法，已在突發(fā)事件應(yīng)急管理[4]、醫(yī)院管理[15]、病房護(hù)理管理[16]、門診服務(wù)[17]等方面得到應(yīng)用。突發(fā)災(zāi)害事件救援現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜、人員眾多、部門分立，若組織不當(dāng)，可能存在溝通不暢、重復(fù)工作、信息混亂等低效管理問題，從而嚴(yán)重影響應(yīng)急救援能力，造成不良影響和后果[18]。網(wǎng)格化管理的優(yōu)勢(shì)在于規(guī)范管理流程、提高管理效率以及可實(shí)現(xiàn)對(duì)信息資源的有效整合，做到職責(zé)明確、信息透明，保障了救援現(xiàn)場(chǎng)忙而不亂、有條不紊，實(shí)踐證明是高效救護(hù)的正確方法。

3.3加強(qiáng)能力建設(shè)是高質(zhì)量應(yīng)急救援的長(zhǎng)效機(jī)制 中心的發(fā)展目標(biāo)是建設(shè)集預(yù)防、預(yù)警、救治、管理、培訓(xùn)、研發(fā)一體化的醫(yī)學(xué)中心。護(hù)士作為災(zāi)害救援的重要力量，救援能力直接決定整個(gè)救援團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行效率和救治水平[19]。加強(qiáng)護(hù)理人員的災(zāi)害救援核心能力建設(shè)是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量應(yīng)急救援的長(zhǎng)效機(jī)制。本中心已組成結(jié)構(gòu)合理、梯隊(duì)完善、能力突出的應(yīng)急救援核心團(tuán)隊(duì)，并通過對(duì)應(yīng)急救援核心人力的“織網(wǎng)計(jì)劃”，依托信息化手段創(chuàng)新培訓(xùn)方式，定期組織開展應(yīng)急預(yù)案演練[20]，培養(yǎng)可持續(xù)增援梯隊(duì)。

4 小結(jié)

依托國(guó)家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)建平戰(zhàn)結(jié)合、快速響應(yīng)、高效救治、品質(zhì)照護(hù)、全面保障的護(hù)理管理機(jī)制，可有效應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件。在今后的實(shí)踐中，可以依托網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)應(yīng)用的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，進(jìn)一步提升應(yīng)急管理效率。