神經(jīng)外科患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)鏈?zhǔn)焦芾?/h1>
2021-11-29 10:05:28陳紅吳波劉靜黎湘艷
護(hù)理學(xué)雜志 2021年21期 關(guān)鍵詞：手術(shù)
陳紅，吳波，劉靜，黎湘艷
手術(shù)患者是院內(nèi)壓力性損傷的高危人群，術(shù)中獲得性壓力性損傷(Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI)是一種術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.1%～54.8%[1-4]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率排名前三[5-6]，術(shù)中經(jīng)常采用側(cè)臥位和俯臥位，使身體呈點(diǎn)狀接觸床面，壓力集中[7]，是其中原因之一；術(shù)中鉆、釘?shù)炔僮鲗?duì)手術(shù)部位施加額外沖擊力，增加了壓力和剪切力，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[8]，容易使患者發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷。術(shù)中獲得性壓力性損傷不僅給患者帶來(lái)痛苦，甚至導(dǎo)致死亡，而且明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，越來(lái)越多的護(hù)理人員開(kāi)始關(guān)注術(shù)中獲得性壓力性損傷。目前對(duì)于術(shù)中獲得性壓力性損傷的研究主要集中防壓措施方面，但是對(duì)于手術(shù)患者圍術(shù)期皮膚管理缺乏連續(xù)性和整體性，并且手術(shù)室與病房對(duì)于患者皮膚交接僅限于是否發(fā)生了皮膚問(wèn)題[10]，不利于術(shù)中獲得性壓力性損傷的管理。我院從2019年11月開(kāi)始通過(guò)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對(duì)神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷管理流程采用鏈?zhǔn)焦芾恚〉昧己眯Ч?，?bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院手術(shù)室神經(jīng)外科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期全身麻醉手術(shù)；②年齡≥18歲；③知情，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有壓力性損傷；②并存糖尿??；③患有嚴(yán)重皮膚病或存在皮外傷，影響皮膚觀察者。將2019年1～10月的4 472例作為對(duì)照組，2019年11月至2020年9月的3 207例作為干預(yù)組。兩組手術(shù)類(lèi)型包括開(kāi)顱聽(tīng)神經(jīng)瘤占位顯微切除術(shù)、開(kāi)顱小腦占位顯微切除術(shù)、開(kāi)顱腦干占位顯微切除術(shù)、椎管病損顯微切除術(shù)、后顱窩減壓術(shù)等。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料比較
1.2干預(yù)方法
對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，在手術(shù)開(kāi)始前，由巡回護(hù)士采用術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[11]對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予一系列的防壓措施，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察受壓部位的皮膚情況；術(shù)前在受壓部位使用防壓用具；整理各類(lèi)管線(xiàn)；術(shù)中在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的情況下活動(dòng)受壓部位；預(yù)防低體溫，術(shù)后與病房護(hù)士進(jìn)行交接，發(fā)現(xiàn)壓力性損傷時(shí)上報(bào)護(hù)理部。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)鏈?zhǔn)焦芾?，具體如下。
1.2.1成立多學(xué)科圍術(shù)期壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾硇〗M 由護(hù)理部主任1人、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3人(其中總護(hù)士長(zhǎng)1人)、神經(jīng)外科病房和監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)5人、手術(shù)室神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)士35人(其中手術(shù)室神經(jīng)外科專(zhuān)科組長(zhǎng)1名)、麻醉師7人、手術(shù)醫(yī)生8人、神經(jīng)外科病房和監(jiān)護(hù)室護(hù)士17人、麻醉科護(hù)士28人，共104人組成。護(hù)理部主任主要負(fù)責(zé)各專(zhuān)科之間的工作協(xié)調(diào)和環(huán)節(jié)把控，組織召開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)會(huì)；總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目推進(jìn)和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)患者全流程措施實(shí)施和質(zhì)量督促；專(zhuān)科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)防護(hù)工作落實(shí)與術(shù)后患者追蹤以及數(shù)據(jù)收集；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者評(píng)估及防護(hù)措施落實(shí)；病房監(jiān)護(hù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者護(hù)理；麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)蘇醒觀察期壓力性損傷防護(hù)及與病房有效溝通。建立小組微信群，方便各級(jí)人員在微信群中及時(shí)溝通、交流信息。
1.2.2鏈?zhǔn)焦芾?/p>
1.2.2.1術(shù)前管理 病房責(zé)任護(hù)士依據(jù)管理小組制訂的神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查檢單對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括：評(píng)估壓力性損傷的好發(fā)部位(骶尾部、肩胛部、腋下、胸前、耳廓、前額、髖部)、高風(fēng)險(xiǎn)因素(年齡≥60歲、體重指數(shù)>25或<18.5、危重、肢體功能障礙、腦卒中、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、皮膚感覺(jué)、長(zhǎng)期用甘露醇脫水、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位)的識(shí)別、特殊手術(shù)體位防壓貼的準(zhǔn)備3個(gè)方面的內(nèi)容。術(shù)前1 d，病房責(zé)任護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，符合上述任何一項(xiàng)，視為高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，病房護(hù)理人員則采取預(yù)防措施：術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練(對(duì)高危手術(shù)體位，如俯臥位、側(cè)臥位等患者，一般于術(shù)前日下午將患者送至一手術(shù)結(jié)束后的空置手術(shù)間，在清醒狀態(tài)下行手術(shù)體位安置訓(xùn)練和健康教育。受壓部位選擇合適體位用具，讓患者感受并配合使體位安置舒適，便于手術(shù)當(dāng)日醫(yī)護(hù)人員快速、有效安置患者，避免因安置體位而增加受壓時(shí)間)；術(shù)前于受壓部位預(yù)先涂抹防壓制劑(如壓瘡葆，青島中騰生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，準(zhǔn)備減壓貼(如美皮康，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，通過(guò)PDA系統(tǒng)在轉(zhuǎn)運(yùn)交接系統(tǒng)中記錄手術(shù)患者的皮膚狀況，評(píng)估為壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)者微信群提示手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師的注意。
1.2.2.2術(shù)中管理 針對(duì)病房高風(fēng)險(xiǎn)壓力性損傷患者，巡回護(hù)士使用術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行術(shù)中評(píng)估。評(píng)分<23分為低風(fēng)險(xiǎn)，給予常規(guī)護(hù)理方法；評(píng)分≥23分為高風(fēng)險(xiǎn)，在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，依據(jù)2020版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中的手術(shù)體位安置技術(shù)，于手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)體位擺放，在患者骨突處使用防壓用具和減壓貼；術(shù)中從手術(shù)間空間布局、人員占位、手術(shù)臺(tái)布局、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合。
1.2.2.3術(shù)后管理 手術(shù)室-蘇醒室-病房建立基于鏈?zhǔn)焦芾淼目鐚W(xué)科交接班，依托信息化平臺(tái)，通過(guò)PDA系統(tǒng)從患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，即術(shù)前交接、入手術(shù)室等待間、出手術(shù)室等待間、入手術(shù)間、出手術(shù)間、入麻醉蘇醒室、出麻醉蘇醒室7個(gè)節(jié)點(diǎn)記錄患者的皮膚狀況，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者，在PDA中描述發(fā)生部位、面積以及各班采取的相應(yīng)措施，并通過(guò)PDA留存照片，便于交接班護(hù)士在每一環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)掌握患者的皮膚狀況。術(shù)后發(fā)生壓力損傷患者，巡回護(hù)士從醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)及時(shí)上報(bào)，由巡回護(hù)士、分管片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或電話(huà)追蹤(1期壓力性損傷術(shù)后1 d內(nèi)追蹤，2期以上壓力性損傷術(shù)后3 d內(nèi)追蹤)，并填寫(xiě)追蹤結(jié)果。
1.2.2.4質(zhì)量控制 構(gòu)建手術(shù)室神經(jīng)外科專(zhuān)科組長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部全程參與的三級(jí)質(zhì)控管理體系。從手術(shù)間責(zé)任護(hù)士采用標(biāo)準(zhǔn)化流程擺放患者手術(shù)體位開(kāi)始，由專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與指導(dǎo)，確保體位擺放正確和防壓措施落實(shí)到位，并填寫(xiě)由管理小組制訂的術(shù)中獲得性壓力損傷質(zhì)量追蹤表(見(jiàn)樣表1)，評(píng)估和追蹤患者的防壓措施落實(shí)情況。同時(shí)，梳理并制訂術(shù)中獲得性壓力性損傷申報(bào)流程，對(duì)于術(shù)前需申報(bào)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)申報(bào)流程，進(jìn)入醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，并由護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核。護(hù)理部組織召開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)會(huì)，通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中獲得性壓力損傷進(jìn)行根本原因分析，找出管理過(guò)程中存在的根本問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
樣表1 手術(shù)室壓傷護(hù)理質(zhì)量追蹤表
1.3評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防指標(biāo)評(píng)價(jià)：包括高危手術(shù)體位安置合格率、壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)率。由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)在手術(shù)開(kāi)始前，根據(jù)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中的手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)中獲得性壓力損傷質(zhì)量追蹤表的內(nèi)容，對(duì)巡回護(hù)士術(shù)前高危體位安置和壓力性損傷防護(hù)措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不符合即視為不合格、不達(dá)標(biāo)。高危手術(shù)體位安置規(guī)范率為高危手術(shù)體位安置規(guī)范例數(shù)/高危手術(shù)體位總例數(shù)，術(shù)中獲得性壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)率為壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)例數(shù)/隨機(jī)抽查壓力性損傷防護(hù)患者總例數(shù)。②術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率：由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016最新版定義[12]對(duì)術(shù)中獲得性壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估，比較兩組壓力性損傷評(píng)分和發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1兩組干預(yù)后術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防指標(biāo)評(píng)價(jià)比較 見(jiàn)表2。
表2 兩組干預(yù)后術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防指標(biāo)評(píng)價(jià)比較 例(%)
2.2兩組術(shù)中獲得性壓力性損傷評(píng)分及發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。
表3 兩組術(shù)中獲得性壓力性損傷評(píng)分及發(fā)生率比較
3 討論
3.1多學(xué)科鏈?zhǔn)焦芾碛行Т龠M(jìn)術(shù)中獲得性壓力性損傷的規(guī)范性 鏈?zhǔn)焦芾硎且砸粋€(gè)個(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象，以保持每個(gè)環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為目的的管理活動(dòng)[13]。神經(jīng)外科壓力性損傷的鏈?zhǔn)焦芾?，能有效避免手術(shù)患者信息在病房、手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室和術(shù)后監(jiān)護(hù)室的孤島效應(yīng)，使各科室各環(huán)節(jié)之間打通壁壘[14]，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員能迅速了解手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，以改善護(hù)理安全工作中的被動(dòng)局面，為壓力性損傷的護(hù)理管理工作提供了指引，加強(qiáng)了護(hù)理的安全系數(shù)[15]。本研究采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的鏈?zhǔn)焦芾矸椒▽?shí)現(xiàn)術(shù)中獲得性壓力性損傷閉環(huán)管理，主要包括術(shù)前充分評(píng)估與準(zhǔn)備，手術(shù)間責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接，手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施集束化干預(yù)措施[16]，專(zhuān)科組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)采用術(shù)中獲得性壓力性損傷質(zhì)量追蹤表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與指導(dǎo)，完善壓力性損傷上報(bào)與追蹤。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后高危手術(shù)體位安置規(guī)范率、壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示多學(xué)科協(xié)作下的壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾砟苡行Т龠M(jìn)圍手術(shù)期手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防措施的落實(shí)。
3.2多學(xué)科鏈?zhǔn)焦芾碛行Ы档托g(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率 有研究表明，規(guī)范化的管理可以使壓力性損傷的發(fā)生率下降25%～30%，不但能提高患者的生活質(zhì)量，而且為社會(huì)節(jié)約了大量的醫(yī)療資源[17]。本研究結(jié)果顯示，采用鏈?zhǔn)焦芾恚ㄟ^(guò)對(duì)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)前評(píng)估、篩查、上報(bào)、干預(yù)措施落實(shí)、術(shù)后追蹤的閉環(huán)管理，有效地降低了手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率(P<0.01)。術(shù)中獲得性壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾硎轻槍?duì)患者整個(gè)圍手術(shù)期全程的皮膚管理，需要病房、手術(shù)室、麻醉蘇醒室等多個(gè)部門(mén)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作，使其形成環(huán)環(huán)相扣、密不可分的整體，各科室之間相互監(jiān)督、相互激勵(lì)，既保證自身環(huán)節(jié)干預(yù)的有效性，又保證各個(gè)環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)患者皮膚的縱向和橫向管理。同時(shí)，加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)壓力性損傷評(píng)估的準(zhǔn)確率和措施的落實(shí)率，提高了護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期壓力性損傷的重視程度。對(duì)干預(yù)組發(fā)生的24例壓力性損傷進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，仍需要進(jìn)一步探討防壓措施。
4 小結(jié)
多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾碛行嵘龎毫π該p傷高風(fēng)險(xiǎn)患者防壓措施的規(guī)范落實(shí)率，從而降低神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率。但目前該鏈?zhǔn)焦芾淼耐|(zhì)化仍需進(jìn)一步探索和加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制，使多學(xué)科協(xié)作下的鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ礁油晟啤?/p>
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陳紅，吳波，劉靜，黎湘艷
手術(shù)患者是院內(nèi)壓力性損傷的高危人群，術(shù)中獲得性壓力性損傷(Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI)是一種術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷[1-2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.1%～54.8%[1-4]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究顯示，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率排名前三[5-6]，術(shù)中經(jīng)常采用側(cè)臥位和俯臥位，使身體呈點(diǎn)狀接觸床面，壓力集中[7]，是其中原因之一；術(shù)中鉆、釘?shù)炔僮鲗?duì)手術(shù)部位施加額外沖擊力，增加了壓力和剪切力，加之手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[8]，容易使患者發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷。術(shù)中獲得性壓力性損傷不僅給患者帶來(lái)痛苦，甚至導(dǎo)致死亡，而且明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，越來(lái)越多的護(hù)理人員開(kāi)始關(guān)注術(shù)中獲得性壓力性損傷。目前對(duì)于術(shù)中獲得性壓力性損傷的研究主要集中防壓措施方面，但是對(duì)于手術(shù)患者圍術(shù)期皮膚管理缺乏連續(xù)性和整體性，并且手術(shù)室與病房對(duì)于患者皮膚交接僅限于是否發(fā)生了皮膚問(wèn)題[10]，不利于術(shù)中獲得性壓力性損傷的管理。我院從2019年11月開(kāi)始通過(guò)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對(duì)神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷管理流程采用鏈?zhǔn)焦芾恚〉昧己眯Ч?，?bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院手術(shù)室神經(jīng)外科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期全身麻醉手術(shù)；②年齡≥18歲；③知情，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有壓力性損傷；②并存糖尿??；③患有嚴(yán)重皮膚病或存在皮外傷，影響皮膚觀察者。將2019年1～10月的4 472例作為對(duì)照組，2019年11月至2020年9月的3 207例作為干預(yù)組。兩組手術(shù)類(lèi)型包括開(kāi)顱聽(tīng)神經(jīng)瘤占位顯微切除術(shù)、開(kāi)顱小腦占位顯微切除術(shù)、開(kāi)顱腦干占位顯微切除術(shù)、椎管病損顯微切除術(shù)、后顱窩減壓術(shù)等。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料比較
1.2干預(yù)方法
對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，在手術(shù)開(kāi)始前，由巡回護(hù)士采用術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[11]對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予一系列的防壓措施，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察受壓部位的皮膚情況；術(shù)前在受壓部位使用防壓用具；整理各類(lèi)管線(xiàn)；術(shù)中在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的情況下活動(dòng)受壓部位；預(yù)防低體溫，術(shù)后與病房護(hù)士進(jìn)行交接，發(fā)現(xiàn)壓力性損傷時(shí)上報(bào)護(hù)理部。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)鏈?zhǔn)焦芾?，具體如下。
1.2.1成立多學(xué)科圍術(shù)期壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾硇〗M 由護(hù)理部主任1人、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3人(其中總護(hù)士長(zhǎng)1人)、神經(jīng)外科病房和監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)5人、手術(shù)室神經(jīng)外科專(zhuān)科護(hù)士35人(其中手術(shù)室神經(jīng)外科專(zhuān)科組長(zhǎng)1名)、麻醉師7人、手術(shù)醫(yī)生8人、神經(jīng)外科病房和監(jiān)護(hù)室護(hù)士17人、麻醉科護(hù)士28人，共104人組成。護(hù)理部主任主要負(fù)責(zé)各專(zhuān)科之間的工作協(xié)調(diào)和環(huán)節(jié)把控，組織召開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)會(huì)；總護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目推進(jìn)和持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)患者全流程措施實(shí)施和質(zhì)量督促；專(zhuān)科組長(zhǎng)負(fù)責(zé)防護(hù)工作落實(shí)與術(shù)后患者追蹤以及數(shù)據(jù)收集；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者評(píng)估及防護(hù)措施落實(shí)；病房監(jiān)護(hù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者護(hù)理；麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)蘇醒觀察期壓力性損傷防護(hù)及與病房有效溝通。建立小組微信群，方便各級(jí)人員在微信群中及時(shí)溝通、交流信息。
1.2.2鏈?zhǔn)焦芾?/p>
1.2.2.1術(shù)前管理 病房責(zé)任護(hù)士依據(jù)管理小組制訂的神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查檢單對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容包括：評(píng)估壓力性損傷的好發(fā)部位(骶尾部、肩胛部、腋下、胸前、耳廓、前額、髖部)、高風(fēng)險(xiǎn)因素(年齡≥60歲、體重指數(shù)>25或<18.5、危重、肢體功能障礙、腦卒中、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、皮膚感覺(jué)、長(zhǎng)期用甘露醇脫水、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位)的識(shí)別、特殊手術(shù)體位防壓貼的準(zhǔn)備3個(gè)方面的內(nèi)容。術(shù)前1 d，病房責(zé)任護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，符合上述任何一項(xiàng)，視為高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，病房護(hù)理人員則采取預(yù)防措施：術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練(對(duì)高危手術(shù)體位，如俯臥位、側(cè)臥位等患者，一般于術(shù)前日下午將患者送至一手術(shù)結(jié)束后的空置手術(shù)間，在清醒狀態(tài)下行手術(shù)體位安置訓(xùn)練和健康教育。受壓部位選擇合適體位用具，讓患者感受并配合使體位安置舒適，便于手術(shù)當(dāng)日醫(yī)護(hù)人員快速、有效安置患者，避免因安置體位而增加受壓時(shí)間)；術(shù)前于受壓部位預(yù)先涂抹防壓制劑(如壓瘡葆，青島中騰生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，準(zhǔn)備減壓貼(如美皮康，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，通過(guò)PDA系統(tǒng)在轉(zhuǎn)運(yùn)交接系統(tǒng)中記錄手術(shù)患者的皮膚狀況，評(píng)估為壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)者微信群提示手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師的注意。
1.2.2.2術(shù)中管理 針對(duì)病房高風(fēng)險(xiǎn)壓力性損傷患者，巡回護(hù)士使用術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行術(shù)中評(píng)估。評(píng)分<23分為低風(fēng)險(xiǎn)，給予常規(guī)護(hù)理方法；評(píng)分≥23分為高風(fēng)險(xiǎn)，在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，依據(jù)2020版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中的手術(shù)體位安置技術(shù)，于手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)體位擺放，在患者骨突處使用防壓用具和減壓貼；術(shù)中從手術(shù)間空間布局、人員占位、手術(shù)臺(tái)布局、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟等方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合。
1.2.2.3術(shù)后管理 手術(shù)室-蘇醒室-病房建立基于鏈?zhǔn)焦芾淼目鐚W(xué)科交接班，依托信息化平臺(tái)，通過(guò)PDA系統(tǒng)從患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，即術(shù)前交接、入手術(shù)室等待間、出手術(shù)室等待間、入手術(shù)間、出手術(shù)間、入麻醉蘇醒室、出麻醉蘇醒室7個(gè)節(jié)點(diǎn)記錄患者的皮膚狀況，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者，在PDA中描述發(fā)生部位、面積以及各班采取的相應(yīng)措施，并通過(guò)PDA留存照片，便于交接班護(hù)士在每一環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)掌握患者的皮膚狀況。術(shù)后發(fā)生壓力損傷患者，巡回護(hù)士從醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)及時(shí)上報(bào)，由巡回護(hù)士、分管片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)或電話(huà)追蹤(1期壓力性損傷術(shù)后1 d內(nèi)追蹤，2期以上壓力性損傷術(shù)后3 d內(nèi)追蹤)，并填寫(xiě)追蹤結(jié)果。
1.2.2.4質(zhì)量控制 構(gòu)建手術(shù)室神經(jīng)外科專(zhuān)科組長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部全程參與的三級(jí)質(zhì)控管理體系。從手術(shù)間責(zé)任護(hù)士采用標(biāo)準(zhǔn)化流程擺放患者手術(shù)體位開(kāi)始，由專(zhuān)科組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與指導(dǎo)，確保體位擺放正確和防壓措施落實(shí)到位，并填寫(xiě)由管理小組制訂的術(shù)中獲得性壓力損傷質(zhì)量追蹤表(見(jiàn)樣表1)，評(píng)估和追蹤患者的防壓措施落實(shí)情況。同時(shí)，梳理并制訂術(shù)中獲得性壓力性損傷申報(bào)流程，對(duì)于術(shù)前需申報(bào)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)申報(bào)流程，進(jìn)入醫(yī)院護(hù)理管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，并由護(hù)士長(zhǎng)和總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審核。護(hù)理部組織召開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)會(huì)，通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中獲得性壓力損傷進(jìn)行根本原因分析，找出管理過(guò)程中存在的根本問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
樣表1 手術(shù)室壓傷護(hù)理質(zhì)量追蹤表
1.3評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防指標(biāo)評(píng)價(jià)：包括高危手術(shù)體位安置合格率、壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)率。由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)在手術(shù)開(kāi)始前，根據(jù)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中的手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)中獲得性壓力損傷質(zhì)量追蹤表的內(nèi)容，對(duì)巡回護(hù)士術(shù)前高危體位安置和壓力性損傷防護(hù)措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不符合即視為不合格、不達(dá)標(biāo)。高危手術(shù)體位安置規(guī)范率為高危手術(shù)體位安置規(guī)范例數(shù)/高危手術(shù)體位總例數(shù)，術(shù)中獲得性壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)率為壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)例數(shù)/隨機(jī)抽查壓力性損傷防護(hù)患者總例數(shù)。②術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率：由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2016最新版定義[12]對(duì)術(shù)中獲得性壓力性損傷進(jìn)行評(píng)估，比較兩組壓力性損傷評(píng)分和發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1兩組干預(yù)后術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防指標(biāo)評(píng)價(jià)比較 見(jiàn)表2。
表2 兩組干預(yù)后術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防指標(biāo)評(píng)價(jià)比較 例(%)
2.2兩組術(shù)中獲得性壓力性損傷評(píng)分及發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。
表3 兩組術(shù)中獲得性壓力性損傷評(píng)分及發(fā)生率比較
3 討論
3.1多學(xué)科鏈?zhǔn)焦芾碛行Т龠M(jìn)術(shù)中獲得性壓力性損傷的規(guī)范性 鏈?zhǔn)焦芾硎且砸粋€(gè)個(gè)環(huán)節(jié)為管理對(duì)象，以保持每個(gè)環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為目的的管理活動(dòng)[13]。神經(jīng)外科壓力性損傷的鏈?zhǔn)焦芾?，能有效避免手術(shù)患者信息在病房、手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室和術(shù)后監(jiān)護(hù)室的孤島效應(yīng)，使各科室各環(huán)節(jié)之間打通壁壘[14]，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員能迅速了解手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，以改善護(hù)理安全工作中的被動(dòng)局面，為壓力性損傷的護(hù)理管理工作提供了指引，加強(qiáng)了護(hù)理的安全系數(shù)[15]。本研究采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的鏈?zhǔn)焦芾矸椒▽?shí)現(xiàn)術(shù)中獲得性壓力性損傷閉環(huán)管理，主要包括術(shù)前充分評(píng)估與準(zhǔn)備，手術(shù)間責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接，手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施集束化干預(yù)措施[16]，專(zhuān)科組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)采用術(shù)中獲得性壓力性損傷質(zhì)量追蹤表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與指導(dǎo)，完善壓力性損傷上報(bào)與追蹤。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后高危手術(shù)體位安置規(guī)范率、壓力性損傷防護(hù)措施達(dá)標(biāo)率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示多學(xué)科協(xié)作下的壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾砟苡行Т龠M(jìn)圍手術(shù)期手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防措施的落實(shí)。
3.2多學(xué)科鏈?zhǔn)焦芾碛行Ы档托g(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率 有研究表明，規(guī)范化的管理可以使壓力性損傷的發(fā)生率下降25%～30%，不但能提高患者的生活質(zhì)量，而且為社會(huì)節(jié)約了大量的醫(yī)療資源[17]。本研究結(jié)果顯示，采用鏈?zhǔn)焦芾恚ㄟ^(guò)對(duì)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)前評(píng)估、篩查、上報(bào)、干預(yù)措施落實(shí)、術(shù)后追蹤的閉環(huán)管理，有效地降低了手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率(P<0.01)。術(shù)中獲得性壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾硎轻槍?duì)患者整個(gè)圍手術(shù)期全程的皮膚管理，需要病房、手術(shù)室、麻醉蘇醒室等多個(gè)部門(mén)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作，使其形成環(huán)環(huán)相扣、密不可分的整體，各科室之間相互監(jiān)督、相互激勵(lì)，既保證自身環(huán)節(jié)干預(yù)的有效性，又保證各個(gè)環(huán)節(jié)之間的連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)患者皮膚的縱向和橫向管理。同時(shí)，加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)壓力性損傷評(píng)估的準(zhǔn)確率和措施的落實(shí)率，提高了護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期壓力性損傷的重視程度。對(duì)干預(yù)組發(fā)生的24例壓力性損傷進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，仍需要進(jìn)一步探討防壓措施。
4 小結(jié)
多學(xué)科協(xié)作的壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾碛行嵘龎毫π該p傷高風(fēng)險(xiǎn)患者防壓措施的規(guī)范落實(shí)率，從而降低神經(jīng)外科術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生率。但目前該鏈?zhǔn)焦芾淼耐|(zhì)化仍需進(jìn)一步探索和加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制，使多學(xué)科協(xié)作下的鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ礁油晟啤?/p>
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