張曉琳，田潔，惠靜，史寶欣

膀胱癌的發(fā)病率位居我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，并逐年增長(zhǎng)[1]。根治性膀胱切除術(shù)加永久性尿流改道是目前治療復(fù)發(fā)、多發(fā)浸潤(rùn)性膀胱癌主要的手術(shù)方式[2-3]。腹壁尿流改道是將尿路開(kāi)口于腹壁，將尿液排出體外，屬于永久性尿流改道[4]。手術(shù)改變了患者正常排尿方式，尿流改道后患者必須終身佩帶尿袋，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身體形象，使其術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)較大，自尊水平和自我效能感下降，進(jìn)而對(duì)生活掌控及未來(lái)生活的信心減弱[5-6]。這在一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量，增加其照護(hù)需求，對(duì)護(hù)理人員及照護(hù)者產(chǎn)生依賴行為。護(hù)理依賴是一種具有職業(yè)特性的照護(hù)關(guān)系，其概念源于Orem的理論研究，當(dāng)個(gè)體存在自護(hù)缺陷時(shí)，需要護(hù)士或照顧者提供與其護(hù)理需求相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償性幫助[7]。有研究顯示，患者的護(hù)理依賴行為與生命質(zhì)量密切相關(guān)[8]。過(guò)高的護(hù)理依賴行為會(huì)使患者健康狀況降低的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至威脅患者生命[9]。因此，了解膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴現(xiàn)狀及影響因素尤為重要。目前尚未檢索到我國(guó)膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴研究報(bào)道。本研究以膀胱癌尿流改道腹壁造口患者為研究對(duì)象，探討其護(hù)理依賴水平及自尊、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及個(gè)人掌控感等對(duì)護(hù)理依賴的影響，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究通過(guò)天津市腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用便利抽樣法，選取2020年5月至2021年5月我院膀胱癌尿流改道腹壁造口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南2018年更新的膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；在我院行根治性膀胱全切除術(shù)；智力正常，意識(shí)清楚，具有正常的閱讀理解和語(yǔ)言表達(dá)能力；生命體征平穩(wěn)；知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重視、聽(tīng)力障礙；同時(shí)患有其他癌癥。根據(jù)Kendall樣本估算法，樣本量以所選取變量數(shù)的5～10倍為標(biāo)準(zhǔn)，本研究共16個(gè)變量，考慮到調(diào)查過(guò)程中的數(shù)據(jù)缺失，另外增加20%的樣本量，確定樣本量100～200例。最終完成調(diào)查168例，男134例，女34例；年齡32～80(60.02±11.06)歲。其中吸煙126例。醫(yī)療費(fèi)用支付形式：自費(fèi)9例，醫(yī)保159例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)而成，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。

1.2.1.2護(hù)理依賴量表(Care Dependency Scale，CDS) 由Dijkstra等[11]編制而成，該量表屬于單維度量表，包括飲食、排泄、活動(dòng)能力、社交等15個(gè)條目，涉及到患者生理、心理及社會(huì)方面的護(hù)理需求。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全依賴”到“完全獨(dú)立”依次計(jì)1～5分，總分15～75分。<25分為完全依賴、25～44分為絕大部分依賴、45～59分為部分依賴、60～69分為少部分依賴、>69分為幾乎獨(dú)立。分?jǐn)?shù)越低表示患者護(hù)理依賴程度越高。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95[12]。

1.2.1.3自尊量表(Self-esteem Scale，SES) 該量表由楊燁等[13]漢化，用于調(diào)查患者的自尊水平。包括10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別代表“完全不符合”到“完全符合”，量表總分為10～40分，得分越高表明個(gè)體自尊水平越強(qiáng)。量表Cronbach′s α系數(shù)0.793[14]。

1.2.1.4創(chuàng)傷應(yīng)激障礙量表平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) 該量表由Ruggiero等[15]編制，包括3個(gè)癥狀群，共17個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有”到“極重度”分別計(jì)1～5分，總分17～85分。得分越高，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙程度越重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.821[16]。

1.2.1.5個(gè)人掌控感量表(Personal Mastery Scale，PMS) 該量表由Pearlin等[17]編制而成，包括7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不符合”至“非常符合”分別計(jì)1～5分，總分為7～35分，分值越高表示個(gè)體生活掌控感水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81[18]。

1.2.2調(diào)查方法 選入符合條件的患者，調(diào)查者面對(duì)面解釋和溝通，使患者充分知情和了解本研究的目的和方法，自愿選擇是否參與本研究。調(diào)查過(guò)程中對(duì)患者有疑惑的地方使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)解釋?zhuān)瑔?wèn)卷填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)收回。均于患者出院前1 d調(diào)查，共調(diào)查173例患者，回收有效問(wèn)卷168份，有效回收率97.11%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同人口學(xué)資料的患者護(hù)理依賴得分比較采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)分析護(hù)理依賴、自尊水平、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、個(gè)人掌控感之間的關(guān)系。采用多元線性回歸分析方法探討護(hù)理依賴的主要影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴狀況及單因素分析 本次調(diào)查的168例患者中，幾乎獨(dú)立的患者23例(13.69%)、很大部分依賴18例(10.71%)、部分依賴95例(56.55%)、少部分依賴32例(19.05%)，護(hù)理依賴得分(57.07±8.31)分，得分較高的條目依次為價(jià)值觀和規(guī)則(4.29±0.85)分、晝夜節(jié)律(4.24±1.00)分、避免危險(xiǎn)(4.07±0.94)分、溝通(4.01±1.07)分、體溫(3.96±1.04)分；得分較低的條目依次為日常生活(3.67±1.19)分、娛樂(lè)活動(dòng)(3.57±1.22)分、清潔(3.39±1.12)分、排泄(3.36±1.26)分、活動(dòng)能力(3.18±1.08)分。不同性別、家庭住址、醫(yī)療費(fèi)用支付形式和是否吸煙患者護(hù)理依賴得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 不同資料患者護(hù)理依賴得分比較

2.2患者護(hù)理依賴與自尊水平、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、個(gè)人掌控感評(píng)分與相關(guān)性分析 患者自尊水平得分(24.79±2.87)分、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分(35.55±5.46)分、個(gè)人掌控感得分(25.26±3.21)分。相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者護(hù)理依賴與自尊水平、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、個(gè)人掌控感的相關(guān)性分析(n=168) r

2.3膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴多因素分析 將患者護(hù)理依賴得分作為因變量，單因素分析有顯著差異的變量以及相關(guān)性分析有顯著差異的9個(gè)因子作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(32～歲=1、41～歲=2、61～80歲=3)，文化程度(初中以下=1、高中或中專(zhuān)=2、大專(zhuān)以上=3)，并存疾病(無(wú)=1、有=2)、自尊水平(原值進(jìn)入)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(原值進(jìn)入)、生活掌控感(原值進(jìn)入)進(jìn)入回歸方程，共同解釋護(hù)理依賴總變異度的66.1%，見(jiàn)表3。

表3 患者護(hù)理依賴影響因素多元線性回歸分析(n=168)

3 討論

3.1膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴程度偏高 本研究調(diào)查顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴得分為(57.07±8.31)分，處于部分依賴水平?；颊咴谌粘Ｉ?、娛樂(lè)活動(dòng)、清潔、排泄、活動(dòng)能力方面得分較低，說(shuō)明患者在日常生活、娛樂(lè)活動(dòng)、清潔、排泄、活動(dòng)能力方面護(hù)理依賴程度大，與韓斌如等[19]的研究結(jié)果相似。膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴發(fā)生的原因主要包括：①術(shù)后患者對(duì)疾病知識(shí)和自護(hù)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，還不能完全適應(yīng)新的排尿方式，且患者受到照護(hù)者照料，使其對(duì)外界依賴性增強(qiáng)。②采用根治性膀胱切除術(shù)的患者一般為腫瘤中晚期或多次復(fù)發(fā)的患者，突如其來(lái)的中晚期惡性腫瘤以及疾病的多次復(fù)發(fā)對(duì)患者心理打擊很大，加重了患者的精神壓力，使其產(chǎn)生焦慮、苦惱等情緒，從而使護(hù)理需求增加。③患者需要終身使用造口袋進(jìn)行排尿，形成了永久性腹壁造口。排尿方式的改變損害了患者身體形象，使其容易產(chǎn)生自卑、抑郁甚至羞恥等負(fù)性情緒?；颊呷狈ψ銐虻男判膽?zhàn)勝疾病，擔(dān)心受到別人的歧視和嘲笑，不愿意與外界溝通交流，造成其護(hù)理依賴性增加。

3.2膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴的影響因素

3.2.1年齡 本研究顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者年齡越大，護(hù)理依賴程度就越高(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[20-21]。隨著年齡增加，患者記憶力、反應(yīng)能力、視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等逐漸衰退，當(dāng)患者的自護(hù)能力不能完全滿足需求時(shí)，其穿衣、排泄、飲食、學(xué)習(xí)新知識(shí)以及其他生活方面的依賴性就會(huì)增加。其次，年齡越大的患者心理上更容易產(chǎn)生孤獨(dú)和失落的感覺(jué)，渴望與他人溝通交流以及參與到集體娛樂(lè)活動(dòng)中，使患者對(duì)外界產(chǎn)生護(hù)理依賴。

3.2.2文化程度 本研究顯示，文化程度是膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴的主要影響因素，文化程度低的患者，護(hù)理依賴程度高(P<0.01)。究其原因，文化程度高的患者，理解能力和認(rèn)知能力較強(qiáng)，能夠客觀看待疾病并接受事實(shí)，可以通過(guò)多種途經(jīng)(如網(wǎng)絡(luò)、各種媒體等)了解疾病相關(guān)信息。患者與外界交流接觸的機(jī)會(huì)增多，有利于排解患者內(nèi)心不良情緒，建立良好的人際關(guān)系，提高患者溝通能力以及促進(jìn)積極向上的認(rèn)知觀念，產(chǎn)生的依賴性減小。文化程度低的患者理解能力和認(rèn)知能力較弱，造成患者對(duì)自身疾病及后期恢復(fù)認(rèn)識(shí)程度較低，更難接受永久性造口這一客觀事實(shí)，進(jìn)而更容易產(chǎn)生悲觀消極、恐懼不安的情緒，護(hù)理依賴性增加。

3.2.3并存疾病 本研究結(jié)果顯示，并存其他疾病的膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理依賴程度更高(P<0.01)，與Koller等[22]研究結(jié)果一致。研究表明，多病共存會(huì)影響患者的日?；顒?dòng)，促使其產(chǎn)生功能性依賴，降低患者生活質(zhì)量[23]。由此可見(jiàn)，一方面，患者并存疾病越多，其身體功能性狀態(tài)越差，護(hù)理依賴程度越高；另一方面，患有并存疾病的患者知道自己身體狀態(tài)不佳，多種疾病共存，其心理負(fù)擔(dān)更重，加劇了其焦慮抑郁情緒和護(hù)理依賴程度。

3.2.4自尊水平 自尊是個(gè)人基于自我評(píng)價(jià)產(chǎn)生的一種反映個(gè)體接納或拒絕自我的情感體驗(yàn)[24]。本研究結(jié)果顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者自尊水平越高，其護(hù)理依賴程度就越低(P<0.01)。高自尊個(gè)體能夠從積極的角度來(lái)看待自身情況，并且善于改變情境，能夠較好地應(yīng)付各種問(wèn)題。因此，對(duì)外界護(hù)理依賴程度更弱。自尊水平低的患者心理調(diào)適能力較弱，常存在抑郁、焦慮、主觀幸福感低等心理表現(xiàn)[25-26]。對(duì)于建立永久性造口容易產(chǎn)生心理困擾甚至形成自我孤立和社交回避現(xiàn)象，使其護(hù)理依賴程度更強(qiáng)。這提示醫(yī)護(hù)人員需要給予患者更多的鼓勵(lì)和肯定，多與患者溝通，告知其家屬給予患者更多的關(guān)愛(ài)和尊重，讓患者感受到自我價(jià)值，進(jìn)而自我接納、自我肯定。

3.2.5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指?jìng)€(gè)體經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷或重大生活事件后發(fā)生的延遲性精神應(yīng)激障礙[27]。本研究結(jié)果顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙水平越高，護(hù)理依賴程度越高(P<0.01)。研究顯示，患者創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙越重，心理健康狀況越差[28]。永久性腹壁造口是一種復(fù)雜性創(chuàng)傷，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是嚴(yán)重的心理打擊，對(duì)其身心安全產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，使患者生理、心理狀態(tài)難以平衡，心理反應(yīng)更敏感，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，安全感降低?；颊邿o(wú)法積極進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，加劇其身心狀態(tài)、情感及社會(huì)功能的紊亂，主觀能動(dòng)性的發(fā)揮受到了嚴(yán)重限制，護(hù)理依賴性增強(qiáng)。這提示醫(yī)護(hù)人員需要采用有效的方式幫助患者面對(duì)應(yīng)激創(chuàng)傷事件，使之形成平和積極的心態(tài)，可通過(guò)正念冥想療法、認(rèn)知行為療法以及中醫(yī)藥治療幫助患者進(jìn)行調(diào)適。

3.2.6個(gè)人掌控感 個(gè)人掌控感是指?jìng)€(gè)體感知對(duì)生活和周?chē)h(huán)境控制能力的程度，是個(gè)人情緒管理和壓力應(yīng)對(duì)的重要心理資源[29-30]。本研究結(jié)果顯示，膀胱癌尿流改道腹壁造口患者個(gè)人掌控感越高，護(hù)理依賴程度越低(P<0.01)。個(gè)人掌控感高的患者能夠主動(dòng)尋求解決問(wèn)題的方法，對(duì)自己掌控術(shù)后的生活具有較強(qiáng)的信心，更容易提高疾病管理能力，對(duì)外界護(hù)理依賴程度隨之降低。腹壁造口改變了原有的排尿方式，損害身體形象，個(gè)人掌控感較低的患者往往把這種情況視為一種負(fù)擔(dān)，更傾向于采用逃避、消極的應(yīng)對(duì)方式，關(guān)注其負(fù)面影響，忽略了這種手術(shù)方式延長(zhǎng)了自己生命的優(yōu)勢(shì)，患者恢復(fù)的依從性不佳，護(hù)理依賴性增強(qiáng)。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者心理狀態(tài)，完善疾病管理模式，轉(zhuǎn)移患者注意力，讓其認(rèn)識(shí)到手術(shù)給自己身體帶來(lái)的好處，增強(qiáng)患者恢復(fù)的信心。

4 小結(jié)

膀胱癌尿流改道腹壁造口患者普遍存在護(hù)理依賴現(xiàn)象，年齡、文化程度、并存疾病、自尊水平、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及個(gè)人掌控感是患者護(hù)理依賴的影響因素。護(hù)理人員在臨床護(hù)理中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、文化程度低、有并存疾病的患者。加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，針對(duì)患者心理應(yīng)激和負(fù)性情緒制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，調(diào)動(dòng)家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)給予患者鼓勵(lì)和陪伴，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高其自尊水平和個(gè)人掌控感，減少創(chuàng)傷后應(yīng)激帶來(lái)的影響，從而降低患者護(hù)理依賴程度。本研究的調(diào)查對(duì)象來(lái)自同一所醫(yī)院，樣本代表性有限，建議在下一步的研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行縱向研究，為制訂有效的干預(yù)方案提供依據(jù)。