林燁澎，王 斌，汪志中，周冠和

（廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100）

Pilon 骨折是指發(fā)生在脛骨下段并累及踝關(guān)節(jié)的一種骨折，屬于高能量損傷性疾病。該病患者若未能得到恰當(dāng)?shù)闹委?，可出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙[1]。在2014 年，醫(yī)學(xué)界提出了后Pilon 骨折的概念。后Pilon 骨折是指由垂直暴力合并（或不合并）扭轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該型骨折易引發(fā)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，且復(fù)位困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上對(duì)于首選內(nèi)固定手術(shù)治療后Pilon 骨折已基本達(dá)成共識(shí)，但在內(nèi)固定方式的選擇上仍未形成統(tǒng)一的認(rèn)知[3]。本研究主要是對(duì)比用支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)與無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后Pilon 骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院2018 年1 月至2020年3 月收治的92 例后Pilon 骨折患者為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組46 例患者中有男26 例，女20 例；其年齡為23 ～57 歲，平均年齡（40.12±12.33）歲；其從受傷至進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為5 ～10 d，平均時(shí)間（8.33±2.51）d。研究組46 例患者中有男27 例，女19 例；其年齡為24 ～58歲，平均年齡（40.20±12.40）歲；其從受傷至進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為5 ～10 d，平均時(shí)間（8.32±2.50）d。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)研究組患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。為患者捆扎大腿止血帶后，在其踝關(guān)節(jié)的后外側(cè)做一個(gè)縱行小切口。從踇長屈肌、腓骨肌的間隙進(jìn)入后踝，對(duì)腓骨進(jìn)行復(fù)位，再對(duì)后Pilon 骨折塊進(jìn)行復(fù)位。整平發(fā)生塌陷的踝關(guān)節(jié)平臺(tái)，置入無頭加壓空心螺釘。對(duì)骨折腔進(jìn)行常規(guī)的沖洗，縫合筋膜和切口。采用支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。為患者捆扎大腿止血帶后，在其踝關(guān)節(jié)的后外側(cè)做一個(gè)縱行大切口，依次剝離其皮膚及皮下軟組織，充分暴露其骨折端。利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗整復(fù)發(fā)生塌陷、移位的骨折塊，并對(duì)骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定。用鋼板和螺釘對(duì)骨折部位進(jìn)行固定。對(duì)骨折腔進(jìn)行常規(guī)的沖洗后，縫合筋膜（將鋼板完全覆蓋）。然后縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)（包括手術(shù)的耗時(shí)、切口的長度、術(shù)中的失血量）、骨折愈合的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（包括切口愈合緩慢、關(guān)節(jié)僵硬等）的發(fā)生情況。術(shù)后，對(duì)兩組患者的骨折部位進(jìn)行力學(xué)檢測(cè)，對(duì)比其中踝關(guān)節(jié)平臺(tái)塌陷0.5 mm、1.0 mm、1.5 mm、2.0 mm 患者骨折部位的力學(xué)載荷。治療前及治療后1 個(gè)月，分別記錄兩組患者疼痛的程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分法的總分為10 分。患者的VAS 評(píng)分越高，提示其疼痛的程度越嚴(yán)重。采用由美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American society of orthopaedic foot and ankle surgery，AOFAS）制定的AOFAS 踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分系統(tǒng)的總分為100 分?；颊逜OFAS 踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分越高，表示其踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間的對(duì)比

與對(duì)照組患者相比，研究組患者手術(shù)的耗時(shí)、切口的長度及骨折愈合的時(shí)間均較短，其術(shù)中的失血量較小，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間的對(duì)比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時(shí)間的對(duì)比（± s）

組別 手術(shù)耗時(shí)（min） 切口長度（cm） 術(shù)中失血量（mL） 骨折愈合時(shí)間（d）對(duì)照組（n=46） 150.34±32.56 6.23±2.61 93.67±30.12 12.45±2.33研究組（n=46） 120.12±30.45 3.78±1.23 73.22±25.23 10.21±1.56 t 值 4.598 5.759 3.530 5.418 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 治療前后兩組患者的VAS 評(píng)分及AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分的對(duì)比

治療前，兩組患者的VAS 評(píng)分及AOFAS 踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分相比，P＞0.05。治療后1 個(gè)月，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于治療前，其AOFAS 踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分均高于治療前，其中研究組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，P＜0.05。治療后1 個(gè)月，兩組患者AOFAS 踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者的VAS 評(píng)分及AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表2 治療前后兩組患者的VAS 評(píng)分及AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 VAS 評(píng)分 AOFAS 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分治療前 治療后1 個(gè)月 治療前 治療后1 個(gè)月對(duì)照組（n=46） 4.11±1.23 2.45±0.89 59.34±16.23 72.55±5.34研究組（n=46） 4.45±1.10 1.89±0.78 61.22±15.56 74.12±6.31 t 值 1.398 3.209 0.567 1.288 P 值 0.083 0.001 0.286 0.101

2.3 在踝關(guān)節(jié)平臺(tái)發(fā)生不同程度的塌陷時(shí)兩組患者骨折部位力學(xué)載荷的對(duì)比

治療后，在踝關(guān)節(jié)平臺(tái)的塌陷程度為0.5mm、1.0mm、1.5mm、2.0mm 時(shí)，與對(duì)照組患者相比，研究組患者骨折部位的力學(xué)載荷均較低，P＜0.05。詳見表3。

表3 在踝關(guān)節(jié)平臺(tái)發(fā)生不同程度的塌陷時(shí)兩組患者骨折部位力學(xué)載荷的對(duì)比（N，± s）

表3 在踝關(guān)節(jié)平臺(tái)發(fā)生不同程度的塌陷時(shí)兩組患者骨折部位力學(xué)載荷的對(duì)比（N，± s）

組別 塌陷0.5 mm 塌陷1.0 mm 塌陷1.5 mm 塌陷2.0 mm對(duì)照組（n=46） 462.89±61.23 784.23±87.89 876.51±75.89 994.23±84.41研究組（n=46） 154.56±36.78 372.56±43.55 428.10±29.34 502.51±30.10 t 值 29.277 28.465 37.378 37.214 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后，研究組46 例患者中，有1 例患者發(fā)生切口愈合緩慢，其并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.17%。對(duì)照組46 例患者中，有1 例患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，有2 例患者發(fā)生切口愈合緩慢，其并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.52%。術(shù)后，兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率相比，P＞0.05。

3 討論

后Pilon 骨折屬于骨科常見的骨折類型。該病患者的病情嚴(yán)重，極易發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)該病患者治療方案的選擇不當(dāng)，可增加其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[4]。目前，臨床上治療后Pilon 骨折的手術(shù)方案較多，其目的均為促進(jìn)患者骨折部位的良好復(fù)位及其下肢力線、關(guān)節(jié)面平滑度的恢復(fù)[5]。

有研究報(bào)道顯示，對(duì)于骨折移位超過2 mm 且骨折塊較大的后Pilon 骨折患者，臨床上多選擇支撐鋼板對(duì)其骨折端進(jìn)行內(nèi)固定，以保障固定的強(qiáng)度[6]。研究發(fā)現(xiàn)，用無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后Pilon 骨折具有切口小、可在直視條件下進(jìn)行骨折復(fù)位操作等優(yōu)點(diǎn)，可有效地保護(hù)患者骨折部位的血供，減少其術(shù)中的失血量，還可減少對(duì)其軟組織的剝離，減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，從而有利于其骨折部位的愈合[7-8]。臨床實(shí)踐證明，用支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)與無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)后Pilon 骨折患者進(jìn)行治療均不易導(dǎo)致其發(fā)生內(nèi)固定失效、斷板或斷釘?shù)葐栴}[9]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)與無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后Pilon 骨折的安全性均較高，術(shù)后患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能均恢復(fù)良好。但用無頭加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療該病的創(chuàng)傷性更小、術(shù)后患者骨折部位愈合的時(shí)間更短，其疼痛的程度更輕，其骨折部位的穩(wěn)定性更好。