李 娟

（云南省西雙版納州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 西雙版納 661000）

在患有婦科疾病的基礎(chǔ)上，妊娠女性陰道的出血量超過1000 mL，或未患婦科疾病的妊娠女性在分娩后陰道的出血量超過1500 mL，即為難治性婦產(chǎn)科大出血。導(dǎo)致難治性婦產(chǎn)科大出血發(fā)生的高危因素有患婦科惡性腫瘤、產(chǎn)后宮縮乏力、存在異位妊娠所致輸卵管破裂等。難治性婦產(chǎn)科大出血患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)大量失血，從而可導(dǎo)致其發(fā)生凝血功能障礙及組織器官缺血缺氧[1]。以往臨床上常采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血。對(duì)此病患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，且存在止血效果不徹底的問題。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在難治性婦產(chǎn)科大出血的治療中逐漸得到應(yīng)用[2]。本文主要是比較用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月期間云南省西雙版納州人民醫(yī)院收治的68 例難治性婦產(chǎn)科大出血患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合難治性婦產(chǎn)科大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征較平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；認(rèn)知功能正常，病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：由婦產(chǎn)科疾病以外的其他疾病導(dǎo)致的大出血；合并有精神疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；意識(shí)不清，不能與醫(yī)護(hù)人員正常交流；存在凝血功能障礙；對(duì)進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)存在禁忌證；中途轉(zhuǎn)院或主動(dòng)退出本研究。按照治療方法的不同將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有34 例患者。對(duì)照組患者的年齡為22 ～41 歲，平均年齡為（29.05±3.14）歲；其陰道出血量為1300 ～2900 mL，平均出血量為（2075.31±184.92）mL；其體重為43 ～65 kg，平均體重為（53.83±2.81）kg。觀察組患者的年齡為20 ～42 歲，平均年齡為（30.87±3.20）歲；其陰道出血量為1350 ～2950 mL，平均出血量為（2120.74±199.07）mL；其體重為42 ～66 kg，平均體重為（54.17±2.09）kg。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核、批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，方法是：對(duì)其實(shí)施全身麻醉，在其下腹部做一個(gè)切口，切開皮膚和皮下組織，打開子宮。若患者接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生大出血，則由剖宮產(chǎn)手術(shù)切口入路進(jìn)行手術(shù)操作。提起子宮，暴露子宮闊韌帶。待觸及一側(cè)搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈后，從子宮闊韌帶無血管處進(jìn)針，由子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)從前向后穿過子宮肌層（不穿透子宮內(nèi)膜），然后再從后向前穿過子宮闊韌帶無血管區(qū)，出針后對(duì)縫線進(jìn)行打結(jié)，完成對(duì)一側(cè)子宮動(dòng)脈的結(jié)扎。采用同樣的方法結(jié)扎對(duì)側(cè)的子宮動(dòng)脈。最后逐層縫合手術(shù)切口。對(duì)觀察組患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行局部麻醉，采用sledinger 技術(shù)對(duì)其實(shí)施股動(dòng)脈穿刺。穿刺成功后置入5F 動(dòng)脈鞘，對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字剪影血管造影檢查，明確子宮動(dòng)脈的具體情況及靶動(dòng)脈，并確定出血的位置。將明膠海綿顆粒經(jīng)導(dǎo)管注入靶動(dòng)脈內(nèi)，對(duì)血管進(jìn)行栓塞。栓塞完成后，將導(dǎo)管退出至髂總動(dòng)脈處，再次對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字剪影血管造影檢查，待確認(rèn)止血效果滿意后拔除導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血（壓迫的時(shí)間為15 min）及加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、陰道出血持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后陰道的出血量、住院的時(shí)間、止血的有效率、子宮的保留率、術(shù)后疼痛、腹部不適的發(fā)生率及術(shù)后的最高體溫。判定患者止血有效的標(biāo)準(zhǔn)是：治療后30 min 內(nèi)其陰道出血逐漸停止，且病情未再復(fù)發(fā)。采用自制的問卷調(diào)查兩組患者對(duì)治療效果的滿意度。該問卷包括止血速度、止血效果、術(shù)后恢復(fù)情況三項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，各評(píng)分指標(biāo)的分值均為0 ～100 分，患者的評(píng)分越高表示其對(duì)治療效果越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、陰道出血持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后陰道的出血量及住院的時(shí)間

觀察組患者手術(shù)的時(shí)間、陰道出血持續(xù)時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)后陰道的出血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、陰道出血持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后陰道的出血量及住院的時(shí)間（± s）

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)的時(shí)間、陰道出血持續(xù)的時(shí)間、術(shù)后陰道的出血量及住院的時(shí)間（± s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 陰道出血持續(xù)時(shí)間（min） 術(shù)后陰道的出血量（mL） 住院的時(shí)間（d）觀察組（n=34） 44.17±8.02 11.83±2.70 178.36±52.18 7.18±0.59對(duì)照組（n=34） 69.53±10.50 26.47±5.83 268.37±64.19 9.24±1.61 t 值 11.191 21.824 22.008 7.005 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組患者止血的有效率及子宮的保留率

觀察組患者止血的有效率和子宮的保留率均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者止血的有效率及子宮的保留率[%（例）]

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛、腹部不適的發(fā)生率及最高體溫

兩組患者術(shù)后的最高體溫相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后疼痛、腹部不適的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛、腹部不適的發(fā)生率及最高體溫

2.4 對(duì)比兩組患者對(duì)治療效果滿意度的評(píng)分

觀察組患者對(duì)止血速度、止血效果、術(shù)后恢復(fù)情況滿意度的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 對(duì)比兩組患者對(duì)治療效果滿意度的評(píng)分（分，± s）

表4 對(duì)比兩組患者對(duì)治療效果滿意度的評(píng)分（分，± s）

組別 止血速度 止血效果 術(shù)后恢復(fù)情況觀察組（n=34）92.74±3.09 93.08±3.30 92.11±3.90對(duì)照組（n=34）87.33±3.15 88.15±3.99 87.05±3.82 t 值 7.149 5.552 5.405 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

難治性婦產(chǎn)科大出血是臨床上的危急重癥，具有較高的致死率。導(dǎo)致女性發(fā)生難治性婦產(chǎn)科大出血的原因主要是其患有婦科惡性腫瘤、存在異位妊娠所致輸卵管破裂、瘢痕妊娠所致子宮破裂、胎盤植入、產(chǎn)后宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷等[3-5]。對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療的效果欠佳，止血效果較差。以往臨床上常采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血。但進(jìn)行該手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且部分患者的止血效果不佳，需要將子宮切除才能控制出血[6]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入療法，尤其適用于需要保留子宮或不愿接受開腹手術(shù)的難治性婦產(chǎn)科大出血患者。對(duì)患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單及止血效果好等優(yōu)點(diǎn)。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，可通過實(shí)施數(shù)字剪影血管造影檢查明確靶動(dòng)脈及出血點(diǎn)的大小、位置等，然后向靶動(dòng)脈內(nèi)注入栓塞材料，徹底堵塞子宮動(dòng)脈的出血點(diǎn)，進(jìn)而可達(dá)到止血的目的[7-8]。值得一提的是，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者的生育能力可得以保留，另外即使進(jìn)行該手術(shù)無法有效地控制出血，仍能爭取時(shí)間開展其他治療。進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)所用的栓塞材料為明膠海綿顆粒，可對(duì)微小動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確有效的栓塞處理，且不會(huì)損傷子宮的毛細(xì)血管床，有利于子宮供血的恢復(fù)，防止盆腔器官發(fā)生缺血、壞死。

綜上所述，與用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性婦產(chǎn)科大出血相比，用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療此病的效果更好，能縮短患者手術(shù)的時(shí)間和止血的時(shí)間，提高其止血的效果及對(duì)治療效果的滿意度，降低其術(shù)后疼痛、腹部不適的發(fā)生率，且有利于保留其子宮。