袁世發(fā)，劉志軍，石 健，于珊珊，王曉雷

（1. 中國人民武裝警察部隊河北省總隊醫(yī)院外一科，河北 石家莊 050050 ；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院耳鼻喉科，河北石家莊 050050）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是指在多種因素（如存在慢性腎功能不全、腎小管酸中毒、維生素D 缺乏或抵抗、腸吸收不良綜合征等）的影響下，導(dǎo)致甲狀旁腺分泌過量甲狀旁腺激素的一種慢性代償性甲狀腺疾病。此病患者存在低血鈣、低血鎂或高血磷的情況，可增加其骨折和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[1]。因此，臨床上應(yīng)對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行積極的治療。對于病情嚴(yán)重或出現(xiàn)耐藥性的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，臨床上多對其進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式大體可分為甲狀旁腺次全切術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植術(shù)等。其中自體移植術(shù)又可根據(jù)術(shù)中自體移植甲狀旁腺組織的數(shù)量分為減量自體移植術(shù)和常規(guī)自體移植術(shù)。本文主要是比較用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合減量自體移植術(shù)與常規(guī)自體移植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇我院2015 年6 月至2020 年1 月收治的66 例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植術(shù)的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官疾??；術(shù)后隨訪脫落。按照治療方法的不同將其分為減量自體移植術(shù)組（JL 組，n=33）與常規(guī)自體移植術(shù)組（CG 組，n=33）。在JL 組中，有男性13 例，女性20 例；其年齡為25 ～67 歲，平均年齡為（45.76±8.06）歲；術(shù)前其血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）的平均水平為（2125.49±674.67）pg/mL，血 清 鈣 的 平 均 水 平 為（2.45±0.23）mmol/L。在CG 組中，有男性15 例，女性18 例；其年齡為26 ～66 歲，平均年齡為（46.08±7.49）歲；術(shù)前其血清iPTH 的平均水平為（2087.16±611.07）pg/mL，血清鈣的平均水平為（2.42±0.28）mmol/L。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合減量自體移植術(shù)對JL 組患者進(jìn)行治療，用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合常規(guī)自體移植術(shù)對CG 組患者進(jìn)行治療。手術(shù)方法是：術(shù)前對兩組患者均進(jìn)行彩超檢查和甲狀旁腺核素掃查，對甲狀旁腺進(jìn)行定位。術(shù)中對其進(jìn)行全身麻醉，在距胸骨切跡上緣2 橫指處做一個弧形切口，切開皮膚及各層皮下組織，充分暴露甲狀腺。在甲狀腺側(cè)后方對甲狀旁腺進(jìn)行探查，完全切除兩側(cè)的甲狀旁腺組織。做好標(biāo)記后，取部分甲狀旁腺組織進(jìn)行冰凍切片快速病理檢查，將余下的甲狀旁腺組織放置在0℃～4 ℃的生理鹽水中。徹底切除甲狀旁腺后10 min，抽取患者的外周靜脈血進(jìn)行iPTH 水平檢測，若血清iPTH 的水平下降至術(shù)前的30%，即可停止繼續(xù)探查；如未降至術(shù)前的30%，需繼續(xù)進(jìn)行探查。確保將甲狀旁腺完整切除后，選取合乎要求的備用甲狀旁腺組織做成體積為1 mm3的顆粒，以備自體移植使用。為JL 組患者選取5 顆組織顆粒，為CG 組患者選取10 ～20 顆組織顆粒。移植部位為前臂肌肉與肌膜間。術(shù)后48 h 內(nèi)，每隔6 h 對患者進(jìn)行1 次電解質(zhì)檢測。若患者血清鈣的水平低于1.80 mmol/L，需為其靜脈泵注濃度為10% 的葡萄糖酸鈣，在泵注期間根據(jù)對患者進(jìn)行血清鈣檢測的結(jié)果合理調(diào)節(jié)泵注的速度，使其血清鈣的水平維持在1.80 ～2.20 mmol/L 之間。從術(shù)后第3 天開始，停止泵注葡萄糖酸鈣，讓患者改為服用鈣劑和骨化三醇。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1 個月，比較兩組患者血清iPTH、鈣的水平。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后對兩組患者均進(jìn)行1 年的隨訪，觀察其病情復(fù)發(fā)的情況。判定患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后其血清iPTH 的水平先降至正常范圍，后又再升至300 pg/mL 以上，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比手術(shù)前后兩組患者血清iPTH、鈣的水平

術(shù)前，兩組患者血清iPTH、鈣的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d、1 周及1 個月，兩組患者血清iPTH、鈣的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d、1 周及1 個月，兩組患者血清iPTH、鈣的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 對比手術(shù)前后兩組患者血清iPTH、鈣的水平（± s）

表1 對比手術(shù)前后兩組患者血清iPTH、鈣的水平（± s）

注：*與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個月血清iPTH（pg/mL，x± ） JL 組（n=33） 2125.49±674.67 20.84±13.56* 27.35±14.73* 36.43±17.42*CG 組（n=33） 2087.16±611.07 21.17±15.63* 27.69±17.25* 39.21±13.64*t 值 0.2419 0.0916 0.0861 0.7218 P 值 0.8096 0.9273 0.9317 0.4730血清鈣（mmol/L，s x± ） JL 組（n=33） 2.45±0.23 1.85±0.27* 1.91±0.28* 2.13±0.37*CG 組（n=33） 2.42±0.28 1.86±0.25* 1.89±0.23* 2.16±0.41*t 值 0.4756 0.1561 0.3171 0.3121 P 值 0.6360 0.8764 0.7522 0.7560 s

2.2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)頑固性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。JL 組患者中術(shù)后發(fā)生傷口滲血、術(shù)區(qū)腫脹、一過性聲音嘶啞的患者分別有1 例、4 例、1 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為18.2%。CG 組患者中術(shù)后發(fā)生術(shù)區(qū)腫脹、一過性聲音嘶啞的患者分別有6 例、1 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為21.2%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3 對比兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率

術(shù)后1 年內(nèi)，JL 組患者病情的復(fù)發(fā)率稍低于CG 組患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者多進(jìn)行藥物治療，常用的藥物有磷結(jié)合劑、活性維生素D 及其衍生物、鈣敏感受體激動劑等。對于病情嚴(yán)重或出現(xiàn)耐藥性的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，多對其進(jìn)行手術(shù)治療，各種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。例如，用甲狀旁腺次全切術(shù)治療此病可使部分甲狀旁腺的功能得以保存，但術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)率較高，且日后對其進(jìn)行二次手術(shù)的難度偏大，其術(shù)后的并發(fā)癥較多；用甲狀旁腺全切術(shù)治療此病能降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率，但易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)頑固性低鈣血癥。用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植術(shù)治療此病既能降低患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率，又可避免其術(shù)后發(fā)生頑固性低鈣血癥，故該手術(shù)在此病的治療中應(yīng)用最為廣泛。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 d、1 周及1 個月，兩組患者血清iPTH、鈣的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合減量自體移植術(shù)與常規(guī)自體移植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥均能有效地改善患者血清iPTH、鈣的水平。本研究中兩組患者術(shù)后多出現(xiàn)短期低鈣血癥，但對其進(jìn)行積極的補(bǔ)鈣治療后，其低血鈣癥得到有效控制，無患者出現(xiàn)頑固性低鈣血癥。另外，術(shù)后隨著時間的推移，患者血清鈣的水平逐漸恢復(fù)正常。這說明，采用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合減量自體移植術(shù)與常規(guī)自體移植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的安全性均較高。出現(xiàn)移植物增生是導(dǎo)致患者接受甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植術(shù)后病情復(fù)發(fā)的主要因素之一。國外一項(xiàng)長期、大樣本的研究表明，接受甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合自體移植術(shù)的患者術(shù)后10 年病情的累積復(fù)發(fā)率達(dá)到17.4%[2]。但關(guān)于移植量與術(shù)后病情復(fù)發(fā)率的關(guān)系，尚無相關(guān)的研究予以闡明。本研究中雖然JL 組患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率稍低于CG 組患者，但組間相比無統(tǒng)計學(xué)差異。這一結(jié)果的出現(xiàn)是否與樣本量過少、隨訪期偏短有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合減量自體移植術(shù)與常規(guī)自體移植術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的有效性和安全性相當(dāng)。用甲狀旁腺全切術(shù)聯(lián)合減量自體移植術(shù)治療此病可能有降低患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)率的潛在優(yōu)勢。但本研究為單中心研究，且樣本量偏少、隨訪時間偏短，這兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效還需要通過進(jìn)一步研究加以論證。