張變生

（山西省太原市中鐵十七局集團(tuán)中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030032）

肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折主要是由于直接或間接暴力作用于肩關(guān)節(jié)所致。肩關(guān)節(jié)脫位與肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折多同時(shí)出現(xiàn)，單獨(dú)出現(xiàn)的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折較少。有報(bào)道，肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者約占肱骨近端骨折患者總數(shù)的20%，約占盂肱關(guān)節(jié)脫位患者總數(shù)的30%[1]。本文主要是探討用肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘內(nèi)固定術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年12 月至2020 年12 月收治的80 例肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和治療組，每組各有患者40 例。在對(duì)照組中，有男性23 例，女性17 例；其年齡為19 ～74 歲，平均年齡為（46.30±5.91）歲；其受傷至入院的時(shí)間為1 ～26 h，平均時(shí)間為（9.46±1.25）h；其中，左肩、右肩受傷的患者分別有15 例、25 例；因發(fā)生交通事故、摔倒、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)受傷的患者分別有19 例、13 例、8 例。在治療組中，有男性21 例，女性19 例；其年齡為19 ～77 歲，平均年齡為（46.91±5.75）歲；其受傷至入院的時(shí)間為1 ～28 h，平均時(shí)間為（9.77±1.39）h；其中，左肩、右肩受傷的患者分別有14 例、26 例；因發(fā)生交通事故、摔倒、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)受傷的患者分別有17 例、14 例、9 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位，將患肩外展 60°。以喙突為標(biāo)志，在肩前內(nèi)側(cè)做一個(gè)切口，切口向外上方延伸至肩鎖關(guān)節(jié)處，向下延伸至三角肌前緣中下1/3 處。逐層切開皮膚和皮下組織，向外側(cè)牽開三角肌，將頭靜脈與胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折部位。在直視下對(duì)肩關(guān)節(jié)及骨折端進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)需切開肩關(guān)節(jié)囊。在肱骨上段放置肱骨近端解剖型鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘及松質(zhì)骨螺釘對(duì)鋼板進(jìn)行固定。最后沖洗并縫合手術(shù)切口。對(duì)治療組患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位。將患肢前屈30°、外展60°。在患側(cè)肩峰的后外側(cè)緣下做一個(gè)1.5 cm 左右切口，置入肩關(guān)節(jié)鏡。在肩峰前外側(cè)3 cm 處做一個(gè)手術(shù)切口，經(jīng)此切口置入手術(shù)器械。在肩關(guān)節(jié)鏡下全面探查肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況，并采用探溝對(duì)骨折塊進(jìn)行輔助性探查。經(jīng)操作通道置入射頻刀、刨削刀，對(duì)發(fā)生增生病變的滑膜進(jìn)行清理，徹底清除瘢痕組織、骨折斷端的血腫、瘢痕、碎骨塊等。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩關(guān)節(jié)及骨折端進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)需切開肩關(guān)節(jié)囊。對(duì)盂唇進(jìn)行修整，置入打孔器。在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下在撕脫骨折部位的上方進(jìn)行打孔，擰入規(guī)格為3.5 mm 和5.0 mm 的金屬肩關(guān)節(jié)帶線錨釘各1 枚，通過(guò)牽拉確定錨釘?shù)睦喂坛潭取Ｓ每p合器將縫合線經(jīng)由肩袖置入肩峰間隙，最后進(jìn)行打結(jié)和固定。尾線分別用1枚規(guī)格為4.5 mm 和5.5 mm的超強(qiáng)固定螺釘在撕脫骨塊下部的肱骨頭處進(jìn)行固定。固定完成后，確定骨塊的牢固程度。將肩關(guān)節(jié)外旋，觀察肩峰撞擊的情況。待確認(rèn)無(wú)肩峰撞擊后退出關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后疼痛消失的時(shí)間、住院的時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。治療前后，比較兩組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分、36 項(xiàng)健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（the MOS 36-item Short-Form Health Survey，SF-36）的評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）的評(píng)分及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)度、外展活動(dòng)度、前屈活動(dòng)度。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、功能活動(dòng)、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)維度，總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能越好[2]。SF-36 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好[3]。VAS的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其患處疼痛越嚴(yán)重[4]。比較兩組患者的臨床療效。用優(yōu)、良、差評(píng)估其療效。優(yōu)：治療后患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分提高≥80%，其日常生活和工作未受到影響。良：治療后患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分提高50% ～79%，其日常生活和工作基本未受到影響。差：治療后患者的療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。采用自制的問(wèn)卷調(diào)查兩組患者對(duì)治療效果的滿意情況。該問(wèn)卷的總分為100 分，患者的評(píng)分≥80 分、為60 ～79 分、＜60 分，分別表示其對(duì)治療效果滿意、基本滿意、不滿意[6]?？倽M意率=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

對(duì)照組患者手術(shù)的平均時(shí)間、術(shù)后疼痛消失的平均時(shí)間、術(shù)后住院的平均時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的平均時(shí)間、術(shù)中平均的出血量分別為（76.20±8.73）min、（7.68±1.26）d、（10.86±2.53）d、（109.76±12.54）d、（289.37±50.53）mL ；治療組患者手術(shù)的平均時(shí)間、術(shù)后疼痛消失的平均時(shí)間、術(shù)后住院的平均時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的平均時(shí)間、術(shù)中平均的出血量分別為（51.09±3.65）min、（4.29±0.85）d、（7.16±1.38）d、（81.36±8.70）d、（52.38±4.75）mL。與對(duì)照組患者相比，治療組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后疼痛消失的時(shí)間、住院的時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間均更短，其術(shù)中的出血量更少，P＜0.05。

2.2 對(duì)比兩組患者的臨床療效

治療組患者治療的優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者的臨床療效

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

治療組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5%（其中術(shù)后有1 例患者發(fā)生骨折端愈合不良），對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.5%（其中術(shù)后有3 例患者發(fā)生骨折端愈合不良，有2 例患者發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)，有2 例患者發(fā)生骨折端畸形愈合），二者相比，P＜0.05。

2.4 治療前后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度

治療前，對(duì)照組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的平均評(píng)分、平均的SF-36 評(píng)分、平均的VAS 評(píng)分、患側(cè)肩關(guān)節(jié)平均的外旋活動(dòng)度、外展活動(dòng)度、前屈活動(dòng)度分別為（55.19±4.25）分、（66.13±3.58）分、（7.39±0.85）分、（44.06±3.73）°、（38.89±3.25）°、（49.27±4.15）°，治療后其上述指標(biāo)分別為（82.35±3.96）分、（84.29±4.65）分、（3.62±0.41）分、（112.35±4.92）°、（107.37±3.25）°、（113.38±5.20）°。治療前，治療組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的平均評(píng)分、平均的SF-36 評(píng)分、平均的VAS 評(píng)分、患側(cè)肩關(guān)節(jié)平均的外旋活動(dòng)度、外展活動(dòng)度、前屈活動(dòng)度分別為（56.37±3.51）分、（67.61±4.37）分、（7.13±0.52）分、（43.62±3.86）°、（39.37±3.29）°、（48.48±6.37）°，治療后其上述指標(biāo)分別為（90.24±3.02）分、（92.06±5.42）分、（1.97±0.36）分、（146.92±8.37）°、（129.53±7.51）°、（136.29±8.54）°。治療前，兩組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分、SF-36評(píng)分、VAS 評(píng)分及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)度、外展活動(dòng)度、前屈活動(dòng)度相比，P＞0.05。治療后，治療組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分、SF-36 評(píng)分及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外旋活動(dòng)度、外展活動(dòng)度、前屈活動(dòng)度均高于對(duì)照組患者，其VAS 評(píng)分低于對(duì)照組患者，P＜0.05。

2.5 對(duì)比兩組患者對(duì)治療效果的滿意情況

在對(duì)照組患者中，對(duì)治療效果滿意、基本滿意、不滿意的患者分別有13 例、18 例、9 例，其對(duì)治療效果的總滿意率為77.5%。在治療組患者中，對(duì)治療效果滿意、基本滿意、不滿意的患者分別有27 例、11 例、2 例，其對(duì)治療效果的總滿意率為95.0%。治療組患者對(duì)治療效果的總滿意率高于對(duì)照組患者，P＜0.05。

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)位于肩關(guān)節(jié)的內(nèi)部，是肩袖附著的重要部位，因此即使其發(fā)生移位的程度很小，也會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的生理功能[7]。有研究指出，對(duì)移位明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采?、衿趦?nèi)固定術(shù)的方式進(jìn)行治療。螺釘內(nèi)固定術(shù)、張力帶內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)骨縫線內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折常用的幾種內(nèi)固定術(shù)[8]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在該病的治療中逐漸得到應(yīng)用。肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的一種新術(shù)式。采用該術(shù)式治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折可降低骨折部位的張力，增加骨折塊的初始固定強(qiáng)度，避免骨折塊之間形成間隙，從而可促進(jìn)骨折端的愈合。另外，雙排錨釘?shù)墓潭ǚ绞竭€能平均分布應(yīng)力負(fù)荷，分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，從而可大大降低內(nèi)固定物松動(dòng)的可能。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用肩關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘內(nèi)固定術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的效果顯著，能有效地改善患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能，提高其生活質(zhì)量，且具有術(shù)中的出血量少、手術(shù)的時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。