張志躍，梁正忠，肖勁松，李偉嘉，李宏偉，夏瑞濤

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨科，云南 個(gè)舊 661000）

單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折。及時(shí)對(duì)此病患者實(shí)施科學(xué)、有效的治療是確保其骨折端復(fù)位、降低其遠(yuǎn)期脊柱畸形發(fā)生率的關(guān)鍵[1]。以往，臨床上常采用開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折。但此手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[2]。有研究指出，為單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的效果較好[3]。本文對(duì)2018 年1 月至2019 年4 月昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的50 例單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折患者進(jìn)行研究，旨在探討用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體Magerl A型胸腰椎骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年4 月昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折患者50 例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組（25 例/ 組）。對(duì)照組25 例患者中男患者、女患者的例數(shù)分別為12 例、13 例；其平均年齡為（48.36±5.47）歲；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生車禍的患者有13 例，為從高處墜落的患者有10 例，為其他原因的患者有2 例；其中有單椎體Magerl A1 型胸腰椎骨折患者14 例，單椎體Magerl A2 型胸腰椎骨折患者3 例，單椎體Magerl A3 型胸腰椎骨折患者8 例。試驗(yàn)組25 例患者中男患者、女患者的例數(shù)分別為13 例、12 例；其平均年齡為（48.45±5.37）歲；其中致傷原因?yàn)榘l(fā)生車禍的患者有12 例，為從高處墜落的患者有9 例，為其他原因的患者有4 例；其中有單椎體Magerl A1 型胸腰椎骨折患者13 例，單椎體Magerl A2 型胸腰椎骨折患者2 例，單椎體Magerl A3 型胸腰椎骨折患者10 例。兩組患者的基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情并同意參與本研究。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折；2）其美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）制定的脊髓損傷程度分級(jí)為D 級(jí)或E 級(jí)；3）傷椎高度丟失超過(guò)30%。

1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性疾??；2）存在凝血功能障礙。

1.4 方法

為對(duì)照組患者采用開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，協(xié)助其取俯臥位。在患者骨折部位后正中處做標(biāo)記，以標(biāo)記點(diǎn)為中心做一個(gè)長(zhǎng)約12 ～15 cm 的切口，使傷椎充分暴露。采用4 釘2 棒3 椎體跨傷椎內(nèi)固定法對(duì)傷椎進(jìn)行固定。進(jìn)行骨折復(fù)位，在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下觀察骨折復(fù)位的情況，并予以調(diào)整。將4 枚螺釘置入傷椎上下方椎弓根中，并用固定桿連接螺釘。對(duì)傷椎實(shí)施加壓或撐開處理，確保椎體高度的恢復(fù)。擰緊椎弓根上螺釘?shù)奈裁?，確保固定效果良好。在切口處留置引流管，隨后將切口關(guān)閉。根據(jù)引流的實(shí)際情況在術(shù)后3 d內(nèi)為患者拔管。為試驗(yàn)組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，協(xié)助其取俯臥位。在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下，對(duì)患者傷椎上下方的椎弓根進(jìn)行投影定位，并進(jìn)行標(biāo)記。對(duì)患者進(jìn)行消毒鋪巾，在其投影標(biāo)記處做4 個(gè)長(zhǎng)1.5 cm 的切口。使用穿刺導(dǎo)針對(duì)傷椎上下方的椎弓根進(jìn)行穿刺，根據(jù)導(dǎo)針的位置實(shí)施軟組織擴(kuò)張?zhí)幚?。在開口器的輔助下于傷椎上下方的椎弓根內(nèi)擰入4 枚椎弓根螺釘。借助置棒器將釘棒固定于螺釘釘尾處，在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下觀察骨折復(fù)位的情況。在確認(rèn)骨折復(fù)位效果良好后，擰緊螺釘。使用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，隨后縫合切口。在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行抗凝、抗感染等對(duì)癥治療，根據(jù)其具體情況對(duì)其實(shí)施拆線處理。定期對(duì)患者的骨折復(fù)位情況及固定情況進(jìn)行檢查，并計(jì)算其傷椎前緣的高度及Cobb 角的大小。從術(shù)后第2 天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行為期1 年的隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

1）術(shù)前及術(shù)后24 h 兩組患者血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）水平的變化情況。2）術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 年兩組患者的傷椎前緣高度、Cobb 角、Oswestry 功能障礙評(píng)分的變化情況。3）兩組患者切口的長(zhǎng)度、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量和術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行分析，患者血清CK、CRP 的水平、傷椎前緣的高度、Cobb 角、Oswestry 功能障礙評(píng)分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別構(gòu)成比等計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后24h 兩組患者血清CK、CRP 水平變化情況的比較

在術(shù)前，兩組患者血清CK、CRP 的水平相比，P＞0.05。在術(shù)后24 h，兩組患者血清CK、CRP 的水平均較術(shù)前顯著升高，試驗(yàn)組患者血清CK、CRP 的水平均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后24 h 兩組患者血清CK、CRP 水平變化情況的比較（± s）

表1 術(shù)前及術(shù)后24 h 兩組患者血清CK、CRP 水平變化情況的比較（± s）

組別 CK（U/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組（n=25）98.78±23.56 379.61±47.68 2.25±1.08 22.47±5.71試驗(yàn)組（n=25）95.52±22.71 198.85±38.71 2.32±1.01 12.35±5.32 t 值 0.498 14.716 0.237 6.484 P 值 0.621 ＜0.001 0.814 ＜0.001

2.2 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 年兩組患者傷椎恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

在術(shù)前，兩組患者的傷椎前緣高度、Cobb 角相比，P＞0.05。在術(shù)后1 周、術(shù)后1 年，兩組患者的傷椎前緣高度均高于術(shù)前，其Cobb 角均小于術(shù)前，P＜0.05；但兩組患者的傷椎前緣高度、Cobb 角相比，P＞0.05。在術(shù)前，兩組患者的Oswestry 功能障礙評(píng)分相比，P＞0.05。在術(shù)后1 周、術(shù)后1 年，兩組患者的Oswestry 功能障礙評(píng)分均低于術(shù)前，P＜0.05；試驗(yàn)組患者的Oswestry 功能障礙評(píng)分均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 年兩組患者傷椎恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

表2 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 年兩組患者傷椎恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

注：a 與同組治療前相比，P ＜0.05；b 與同時(shí)期對(duì)照組相比，P ＜0.05。

組別 傷椎前緣高度（%） Cobb 角（°） Oswestry 功能障礙評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 年 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 年對(duì)照組（n=25） 64.31±9.37 91.24±2.92a 89.32±3.12a 17.31±6.35 5.94±1.72a 8.83±4.12a 40.63±5.21 32.79±5.91a 15.56±2.91a試驗(yàn)組（n=25） 63.42±10.81 90.67±2.34a 88.81±7.72a 17.53±5.81 6.14±2.35a 9.67±3.45a 41.26±5.07 21.32±5.26ab 12.37±3.71ab t 值 0.311 0.7616 0.306 0.127 0.344 0.782 0.433 7.249 3.383 P 值 0.757 0.450 0.761 0.898 0.733 0.438 0.667 ＜0.001 0.001

2.3 兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較

試驗(yàn)組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，P＜0.05。兩組患者的手術(shù)時(shí)間相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較（± s ）

表3 兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的比較（± s ）

組別 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間（d）對(duì)照組（n=25） 14.23±1.46 145.91±17.26 132.27±20.81 7.83±1.41試驗(yàn)組（n=25） 6.37±1.17 143.41±18.71 52.73±12.23 4.21±1.02 t 值 21.005 0.491 16.476 10.401 P 值 ＜0.001 0.626 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

近幾年，胸腰椎骨折的發(fā)病率逐年增高。單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折在臨床上十分常見(jiàn)。此病主要是由發(fā)生車禍或從高處墜落所致，患者的主要臨床表現(xiàn)為骨折部位劇烈疼痛、軀干與雙下肢感覺(jué)麻木、無(wú)力、腹痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克等不良情況。部分患者會(huì)因未得到有效的治療，而出現(xiàn)遠(yuǎn)期脊柱畸形，從而導(dǎo)致其發(fā)生癱瘓。及時(shí)接受有效的治療對(duì)改善其預(yù)后而言具有十分重要的意義[4]。以往，臨床上常采用開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折。但此手術(shù)存在創(chuàng)傷性大、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[5]。近年來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用。此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。有研究指出，與采用開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)相比，用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折可更加有效地恢復(fù)患者的脊柱序列，提升其脊柱的穩(wěn)定性[7]。進(jìn)行此手術(shù)時(shí)無(wú)需對(duì)患者的椎旁肌進(jìn)行廣泛的剝離與長(zhǎng)時(shí)間的牽拉，從而可避免對(duì)其椎旁肌造成嚴(yán)重的損傷，有利于其術(shù)后恢復(fù)[8-9]。相關(guān)的研究表明，用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折的效果較好，可有效地緩解患者的疼痛癥狀，具有患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10-13]。王文杰[13]在臨床研究中將76 例胸腰椎骨折患者按手術(shù)方式的不同分為微創(chuàng)組（接受經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)）和對(duì)照組（接受開放手術(shù)），并比較兩組患者的療效。研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者切口的長(zhǎng)度、手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的出血量少于對(duì)照組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，P＜0.05。在術(shù)前，兩組患者的Cobb 角、傷椎前緣高度相比，P＞0.05。在術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的傷椎前緣高度均高于術(shù)前，其Cobb 角均小于術(shù)前，P＜0.05；但兩組患者的傷椎前緣高度、Cobb 角相比，P＞0.05。這與本研究的結(jié)果相似。本研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后24 h，兩組患者血清CK、CRP 的水平均較術(shù)前顯著升高，試驗(yàn)組患者血清CK、CRP 的水平均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。在術(shù)后1 周、術(shù)后1 年，兩組患者的傷椎前緣高度均高于術(shù)前，其Cobb 角均小于術(shù)前，P＜0.05；但兩組患者的傷椎前緣高度、Cobb 角相比，P＞0.05。在術(shù)后1 周、術(shù)后1 年，兩組患者的Oswestry 功能障礙評(píng)分均低于術(shù)前，P＜0.05；試驗(yàn)組患者的Oswestry 功能障礙評(píng)分均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。與對(duì)照組患者相比，試驗(yàn)組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間均較短，其術(shù)中的出血量較少，P＜0.05。

綜上所述，與采用開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)相比，用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體Magerl A 型胸腰椎骨折的效果較好，能夠有效地減少患者術(shù)中的出血量，降低其血清CK、CRP 的水平及Oswestry 功能障礙評(píng)分，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。