馬 遠(yuǎn)，侯建紅，曹有良，王俊波

（云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在老年群體中較為常見。此病主要是由膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性改變所致。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)囊、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變等[1]。對(duì)于此病患者，目前臨床上主要是根據(jù)其臨床癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行非藥物保守治療、藥物治療或手術(shù)治療[2]。對(duì)于輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)其進(jìn)行非藥物保守治療、藥物治療便可有效地緩解其疼痛癥狀，改善其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。對(duì)于重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，往往需要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。在手術(shù)方式的選擇上，目前經(jīng)臨床證實(shí)效果最佳、最可靠的術(shù)式為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）[3]。本文對(duì)云南省第三人民醫(yī)院收治的180 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分組對(duì)比研究，旨在探討用后穩(wěn)定型假體TKA 治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將云南省第三人民醫(yī)院2019 年1 月至2020 年1 月期間收治的180 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有進(jìn)行TKA 的指征[4]。2）同意參與本研究，并簽署了知情同意書。3）能夠認(rèn)真填寫相關(guān)調(diào)查表格，并堅(jiān)持完成治療。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）處于妊娠期或哺乳期。2）存在精神障礙或心理障礙。3）有傳染性疾病、血液病、較嚴(yán)重的皮膚病或皮膚存在破潰、化膿的情況。4）中途退出本研究。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為后穩(wěn)定型假體組和韌帶保留型假體組。后穩(wěn)定型假體組90 例患者中有男性19 例，女性71 例；其年齡為55 ～79 歲，平均年齡（67.29±4.76）歲。韌帶保留型假體組90 例患者中有男性21 例，女性69 例；其年齡為55 ～80 歲，平均年齡（68.01±4.84）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

在術(shù)前，對(duì)兩組患者進(jìn)行健康宣教和全身評(píng)估，確保其處于最佳的手術(shù)狀態(tài)。為后穩(wěn)定型假體組患者采用后穩(wěn)定型假體TKA 進(jìn)行治療，為韌帶保留型假體組患者采用后交叉韌帶保留型假體TKA 進(jìn)行治療。具體的手術(shù)操作方法如下：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行消毒鋪巾。使用充氣式止血帶環(huán)扎患者患側(cè)大腿的根部，于其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口。沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，使用吸引器充分吸除關(guān)節(jié)內(nèi)部的積液，直至獲得清晰的手術(shù)視野。由內(nèi)向外輕柔翻轉(zhuǎn)髕骨，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。使用咬骨鉗去除正常骨質(zhì)周圍的增生骨贅，依次切除部分滑膜、髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前交叉韌帶。對(duì)于后穩(wěn)定型假體組患者，在進(jìn)行上述手術(shù)操作的過(guò)程中一并切除其后交叉韌帶，而韌帶保留型假體組患者則完整保留后交叉韌帶。隨后，采用股骨髓腔內(nèi)定位法對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨處理，采用脛骨髓腔外定位法對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行截骨處理。完成截骨后，對(duì)患者患肢的肢體軸線進(jìn)行測(cè)量，微調(diào)其患膝的屈曲張力，確保其患膝的軟組織平衡良好。完成上述操作后，清除患者術(shù)區(qū)的骨質(zhì)碎片，根據(jù)其個(gè)體情況為其選擇合適型號(hào)的后穩(wěn)定型假體或后交叉韌帶保留型假體。安裝假體，使用調(diào)配好的骨水泥對(duì)假體進(jìn)行固定。修整關(guān)節(jié)面后，使用電刀去神經(jīng)支配、處理髕骨周圍軟組織。沖洗關(guān)節(jié)腔，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切開組織。

1.3 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，計(jì)算其上述各項(xiàng)指標(biāo)的組內(nèi)平均值。2）觀察兩組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥（如感染、血腫、血栓栓塞等）的發(fā)生情況，計(jì)算其并發(fā)癥的總發(fā)生率。3）在術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪。在末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)患者患膝的疼痛情況和術(shù)后恢復(fù)情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)估患者患膝的疼痛程度。評(píng)分越高，表示患者的疼痛越劇烈[5]。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的總分為100 分。評(píng)分越高，表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）量表評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度。該量表的總分為100 分。評(píng)分越高，表示患者的相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。使用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量患者的膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

后穩(wěn)定型假體組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于韌帶保留型假體組患者，P＜0.05。兩組患者的術(shù)中出血量相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)后穩(wěn)定型假體組(n=90) 90.21±3.96 198.18±12.76 11.39±2.27韌帶保留型假體組(n=90) 100.45±4.18 192.37±13.29 15.98±3.10 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

后穩(wěn)定型假體組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于韌帶保留型假體組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

在末次隨訪時(shí)，后穩(wěn)定型假體組患者的VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于韌帶保留型假體組患者，其HSS 評(píng)分高于韌帶保留型假體組患者，其膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度大于韌帶保留型假體組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（± s ）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（± s ）

膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（°）后穩(wěn)定型假體組(n=90) 1.19±0.38 88.23±4.48 41.23±2.38 136.29±10.98韌帶保留型假體組(n=90) 3.21±1.29 78.29±5.19 65.10±4.29 119.23±12.39 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 VAS 評(píng)分（分）HSS 評(píng)分（分）WOMAC 評(píng)分（分）

3 討論

在人體結(jié)構(gòu)中，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶主要負(fù)責(zé)穩(wěn)定脛骨，避免脛骨過(guò)度后移?；谙リP(guān)節(jié)后交叉韌帶的特性和作用，部分學(xué)者主張?jiān)谶M(jìn)行TKA 時(shí)應(yīng)當(dāng)使用后交叉韌帶保留型假體，并保留膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶。他們認(rèn)為，只有如此，才能夠避免患者在術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[7]。但是，也有部分學(xué)者對(duì)此持反對(duì)意見，他們認(rèn)為對(duì)于TKA 而言，膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡是判斷手術(shù)效果的重要參考指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解度會(huì)直接影響膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡，而膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的存在將直接影響膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的松解度，進(jìn)而可限制實(shí)施TKA 過(guò)程中對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡的構(gòu)建。因此，在實(shí)施TKA 時(shí)，應(yīng)選用后穩(wěn)定型假體，并切除膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶[8]。有研究指出，后穩(wěn)定型假體TKA 具有操作簡(jiǎn)單、假體的對(duì)合度較高、磨損率及翻修率較低、使用壽命較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。本次研究的結(jié)果顯示，后穩(wěn)定型假體組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于韌帶保留型假體組患者，其術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于韌帶保留型假體組患者，P＜0.05。在末次隨訪時(shí)，后穩(wěn)定型假體組患者的VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于韌帶保留型假體組患者，其HSS 評(píng)分高于韌帶保留型假體組患者，其膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度大于韌帶保留型假體組患者，P＜0.05。

綜上所述，與采用后交叉韌帶保留型假體TKA 相比，用后穩(wěn)定型假體TKA 治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果較好，可顯著縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕其疼痛癥狀，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。