李慶博，胡繼紅，劉華，祁芳，韓行普

新生兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷( obstetric brachial plexus palsy、OBPP)是胎兒在分娩過(guò)程中一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)因受到使頭肩分離的外力牽拉而發(fā)生的神經(jīng)損傷，根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷部位以及臨床表現(xiàn)可分為上干型、下干型和全干型[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示：OBPP的發(fā)生與新生兒體重、孕婦體重以及分娩方式等相關(guān)，其發(fā)病率為0.16‰～4‰,各國(guó)報(bào)告不一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)發(fā)生率更高，上干型臨床最為常見，約占60%[2-3]。上干型OBPP患兒臨床主要表現(xiàn)為受累側(cè)肩、肘感覺和運(yùn)動(dòng)功能的受損，且多數(shù)伴有肢體遠(yuǎn)端不同程度的腫脹。由于患兒正處于粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,若未能及時(shí)規(guī)范地診斷和治療會(huì)導(dǎo)致發(fā)育的落后，留下嚴(yán)重的功能障礙和畸形，嚴(yán)重影響其以后的生活質(zhì)量,對(duì)家庭、社會(huì)產(chǎn)生較重的負(fù)擔(dān)。目前關(guān)于OBPP的臨床治療方案可分為兩類：藥物、綜合康復(fù)治療等的內(nèi)科治療方法和神經(jīng)移植術(shù)、神經(jīng)吻合修復(fù)術(shù)、神經(jīng)減壓松解術(shù)等的外科手術(shù)治療。內(nèi)科類治療周期長(zhǎng)且療效有限而手術(shù)類治療屬于有創(chuàng)治療，風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高，且大部分損傷并非一次手術(shù)就能解決問(wèn)題，其也未能成為治療的首選。因兩類治療均有不足之處，目前針對(duì)OBPP患兒有效、簡(jiǎn)便的治療方法仍處于探索階段[4]。

肌內(nèi)效貼(kinesio taping,KT)是一種應(yīng)用于治療運(yùn)動(dòng)損傷，腦卒中、腦性癱瘓等神經(jīng)性疾病的彈性貼布?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界、康復(fù)醫(yī)學(xué)界，特別是近年來(lái)在針對(duì)中樞性神經(jīng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效中已得到了廣泛認(rèn)可[5-6]。其主要的臨床作用機(jī)制是提升貼附部位的循環(huán)能力、減輕軟組織腫脹及疼痛、增加感覺的輸入，促進(jìn)肌肉等軟組織功能提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力[7-9]。本研究旨在分析肌內(nèi)效貼應(yīng)用于上干型OBPP的治療中對(duì)患兒上肢功能恢復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2020年12月入我院康復(fù)中心進(jìn)行治療的22例上干型OBPP患兒進(jìn)行臨床研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：分娩中有臂叢神經(jīng)損傷史；肌電圖檢查顯示臂叢上干神經(jīng)損傷； 出生后表現(xiàn)為上肢活動(dòng)減少、肌張力減低、感覺異常等障礙。損傷分型標(biāo)準(zhǔn)參照顧玉東[10]臂叢神經(jīng)損傷分型標(biāo)準(zhǔn)，上干型：肩、肘功能受損，背闊肌、肱三頭肌受損，肩及臂外側(cè)(1～3指) 感覺功能受損，神經(jīng)肌電圖顯示以腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)為主的神經(jīng)損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷為上干型OBPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首診月齡為4周～8月，一般情況良好，家長(zhǎng)同意并配合完成治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)上肢合并有其他并發(fā)癥或嚴(yán)重對(duì)貼布過(guò)敏者等不適合綜合康復(fù)治療以及肌內(nèi)效貼治療者；中樞神經(jīng)疾病引起上肢功能障礙或存在智力障礙；患側(cè)解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘哂衅渌≡葱约膊≌?。未能完成3個(gè)月治療中途退出或增加其他治療者。本研究按隨機(jī)數(shù)字法將22例患兒分為肌貼組和對(duì)照組各11例。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療。肌貼組在此基礎(chǔ)上增加肌內(nèi)效貼治療。①常規(guī)康復(fù)治療有以下治療[11-13]：良肢位保持，依據(jù)患側(cè)上肢情況可以佩戴三角巾、手托等矯形輔助器具；低頻電刺激治療，使用低頻電刺激儀(SA9800)進(jìn)行治療，根據(jù)患兒上肢受累肌肉將電極片貼附在肌腹處。治療強(qiáng)度為15～55mA，且以患兒耐受無(wú)哭鬧表現(xiàn)為參照，10～15min/次，1次/日，6次/周，治療3個(gè)月；感觸覺訓(xùn)練，使用不同材質(zhì)的物體對(duì)患肢進(jìn)行感覺的再輸入，如按摩球、積木塊、尼龍繩等；30min/次，2次/日，5天/周，治療3個(gè)月；運(yùn)動(dòng)療法，受累側(cè)上肢各關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練15min/次，2次/日，5天/周，治療3個(gè)月；依據(jù)患兒現(xiàn)有功能水平進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)訓(xùn)練，如左右手交換物品、手-口-眼協(xié)調(diào)、精細(xì)手功能訓(xùn)練等。30min/次，2次/日，5d/周，治療3個(gè)月。②肌內(nèi)效貼治療：治療區(qū)域皮膚用75%酒精擦拭，選用黃色、粉紅色等視覺刺激性強(qiáng)的興奮性顏色貼布，治療時(shí)長(zhǎng)：20～22h/次，1次/天，5次/周，每周休息2d，使得貼附部位皮膚得到休整。貼法：患兒取坐位，采用1條3爪形貼布,以肩胛骨內(nèi)側(cè)角為錨點(diǎn)，自然回力下將爪形貼布延伸于肩胛骨外側(cè)緣；患兒取坐位、肩關(guān)節(jié)外展10°～30°位，采用Y型貼布，自然回力下將錨固定于患側(cè)肱骨中段體表處，向肩胛岡上及鎖骨外側(cè)延展；患兒取肘伸伴適度旋前位，采用Y型貼布自然回力下將錨固定于橈骨粗隆，經(jīng)肱骨分別向肩峰、肩胛骨喙突出延展[14-15]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臂叢功能綜合評(píng)價(jià):在首次就診時(shí)及治療3個(gè)月時(shí)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)臂叢功能綜合評(píng)價(jià)，分別對(duì)2組患兒針對(duì)肩、肘關(guān)節(jié)的肌力和主動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)行功能評(píng)定。其每個(gè)關(guān)節(jié)評(píng)分為0～4分，總分為8分[16]。②測(cè)試粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試表A區(qū)(GMFM-A)關(guān)于臥位和翻身功能發(fā)育的評(píng)定，總分51分包含17項(xiàng)，每項(xiàng)四級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分[17]。③神經(jīng)肌電圖檢查了解臂叢神經(jīng)下的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的肌肉動(dòng)作電位的波幅情況[18]。測(cè)定使用丹麥Dantec Contata 型肌電圖儀，應(yīng)用皮膚電極經(jīng)皮超強(qiáng)刺激近端，在遠(yuǎn)端測(cè)量腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(compound muscle action potential，CMAP)的治療前后變化。

分，

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臂叢功能綜合評(píng)價(jià)得分比較 治療前2組患兒臂叢功能綜合評(píng)價(jià)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3個(gè)月后較治療前得分均增加(均P<0.05)，且肌貼組得分較對(duì)照組顯著增加(P<0.05)。見表2。表22組治療前后臂叢功能綜合評(píng)價(jià)比較

2.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表A區(qū)評(píng)價(jià) 治療前2組患兒GMFM-A評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，2組評(píng)分較治療前均有明顯增加(P<0.01)，且肌貼組評(píng)分較對(duì)照組明顯增加(P<0.05)。見表3。

表3 2組GMFM-A評(píng)分治療前后比較 分，

2.3 神經(jīng)肌電圖CMAP波幅變化評(píng)估 2組患兒在首診時(shí)神經(jīng)肌電圖檢測(cè)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)的CMAP波幅比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，較首次就診時(shí)波幅均增加(均P<0.05)，且肌貼組得分較對(duì)照組波幅顯著增加(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肌電圖CMAP波幅比較

3 討論

上干型OBPP患兒主要引起上肢肩關(guān)節(jié)外旋、外展，肘關(guān)節(jié)的屈曲和前臂的旋后的肌力的下降，多伴肩及臂外側(cè)(1～3指)的感覺障礙。肌內(nèi)效貼治療可以提升機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能和增強(qiáng)感覺輸入的能力且其具有操作程序簡(jiǎn)單、安全、以及治療效果易于持續(xù)的特點(diǎn)或?qū)⒊蔀樾碌闹委熯x擇。

肌內(nèi)效貼治療應(yīng)用貼布本身的彈力、應(yīng)力、張力等物理力學(xué)特性來(lái)產(chǎn)生治療效果，可直接貼附于皮膚表面，是一種非創(chuàng)傷性治療方法。貼布的彈性不僅能夠滿足關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)靈活性的要求還可以滿足對(duì)舒適度的要求。在使用肌內(nèi)效貼后可以使皮膚上產(chǎn)生微小的褶皺，皮膚下組織的壓力的發(fā)生改變，促進(jìn)淋巴液和血液的循環(huán)，減小上肢特別是遠(yuǎn)端的腫脹程度，同時(shí)也有利于肌肉等組織的組織液的流動(dòng)能力[7，19]，這在一定程度上提高了主要負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉組織的運(yùn)動(dòng)功能。Aarseth等[20]，吳毅等[21]研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼治療可影響關(guān)節(jié)的感受器，能夠提高本體感覺的興奮性從而降低痛覺的敏化。本研究中肌內(nèi)效貼通過(guò)改善患兒的感觸覺異常程度，降低痛覺的敏化后既利于提高肢體活動(dòng)，又有助于開展其他康復(fù)治療，提高整體治療效果。在本研究中結(jié)果表明肌內(nèi)效貼配合常規(guī)康復(fù)療法產(chǎn)生了疊加效應(yīng)，可以更好地提升患肢的功能水平。上肢的肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)的屈曲肌力的提升更有利于患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，本研究中GMFM-A的評(píng)定結(jié)果中顯示治療3個(gè)月后肌貼組在“在俯臥位下從受累側(cè)翻身到仰臥位和在仰臥位下從受累側(cè)翻身到俯臥位”兩項(xiàng)的得分增加較大，且評(píng)價(jià)總分優(yōu)于對(duì)照組。

患兒在外力下臂叢神經(jīng)纖維損傷后可引起神經(jīng)的水腫更為嚴(yán)重者產(chǎn)生神經(jīng)斷裂，斷裂的遠(yuǎn)端不再有軸漿運(yùn)輸提供更新和維持軸突所必需的成分，其軸突自近端向遠(yuǎn)端發(fā)生變化和解體[22]。在神經(jīng)肌電圖檢測(cè)中與健側(cè)對(duì)照表現(xiàn)受累側(cè)臂叢下的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)的神經(jīng)肌肉的動(dòng)作電位波幅降低或消失。在本研究采用神經(jīng)肌肉電信號(hào)檢測(cè)評(píng)估，以從臂叢神經(jīng)上干分出的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的波幅值作為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得評(píng)價(jià)更加客觀量化。本研究結(jié)果中顯示肌貼組神經(jīng)肌電圖的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的CAMP波幅增大優(yōu)于對(duì)照組。Mansiz等[23]研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼可以減輕肱骨外上課炎伴有的橈神經(jīng)的腫脹，Park等[24]研究證實(shí)肌內(nèi)效貼應(yīng)用于腓總神經(jīng)損傷的治療也有積極的效果。本研究中CMAP的波幅值的增加機(jī)制可能與肌內(nèi)效貼減輕臂叢神經(jīng)損傷后各神經(jīng)存在的炎癥反應(yīng)和水腫程度，有利于損傷神經(jīng)的恢復(fù)從而CMAP波幅值的增加。同時(shí)本研究結(jié)果的機(jī)制可能與貼布產(chǎn)生的機(jī)械力作用于皮膚的感受器，增大了本體感覺神經(jīng)的興奮性[20，25]，密集的本體感覺的輸入更有利于激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，同時(shí)本體感覺神經(jīng)的傳入也更有利于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的募集及協(xié)調(diào)，更好地提高殘存的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能[26-27]。

本研究中肌貼組患兒每天貼布貼敷于皮膚的治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20h，未出現(xiàn)皮膚的不良的反應(yīng)。如此長(zhǎng)時(shí)而安全的貼附有利于治療效果的保證和延續(xù)，治療貼布多選用黃色、粉紅色等視覺刺激性強(qiáng)的興奮性顏色，可引起患兒對(duì)受累側(cè)上肢更多的注意力，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)患側(cè)上肢主動(dòng)支配的時(shí)間從而增強(qiáng)了該側(cè)肌肉的力量[28]。

綜上所述，肌內(nèi)效貼療法聯(lián)合常規(guī)綜合康復(fù)治療可改善上干型OBPP患兒臂叢神經(jīng)的電生理情況以及上肢功能，有利于促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。且其在臨床上操作簡(jiǎn)便、安全、療效持久，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。但在本研究中仍存在一定的局限性，觀察組樣本量較小，研究評(píng)價(jià)時(shí)間短，且肌內(nèi)效貼對(duì)神經(jīng)細(xì)胞水平的生理改變等基礎(chǔ)研究探討不足，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患兒隨訪直至完成人體的發(fā)育過(guò)程，且在療效評(píng)價(jià)方法上仍有待于進(jìn)一步的客觀量化以及更直觀的在肌內(nèi)效貼對(duì)神經(jīng)細(xì)胞水平影響的研究等。