牛作風(fēng) 桑圣廣 白光穩(wěn)

(1 菏澤市第二人民醫(yī)院骨一科 ， 山東 菏澤 274000 ； 2 冉堌鎮(zhèn)田集衛(wèi)生院外科 )

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，多由低能量損傷如自行跌倒、摔傷所致[1]。目前，對(duì)于老年人股骨粗隆間骨折特別是不穩(wěn)定的類(lèi)型，如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，均應(yīng)采取手術(shù)治療，手術(shù)治療又可分為內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換2種方案，鑒于老年人多合并骨質(zhì)疏松癥及心肺功能不全等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，所以術(shù)后能夠盡早下床活動(dòng)以預(yù)防或減少并發(fā)癥、抗骨質(zhì)疏松是手術(shù)方案選擇的要求。鑒于此，筆者采用瓦格納人工股骨頭置換配合抗骨質(zhì)松藥唑來(lái)膦酸治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折取得了良好療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取的26例病人(男11例，女15例，年齡分布于75-95歲之間，平均84.5歲)，均為我科(菏澤市第二人民醫(yī)院骨一科)收住入院的股骨粗隆間骨折的病人，致傷原因均為自行跌倒或自行摔傷；骨折分型根據(jù)Evans類(lèi)法，其中Ⅲ型6例，Ⅳ型16 例，Ⅴ型4例。26例患者中，都符合骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。26例患者均合并不同嚴(yán)重程度的一種或2種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，其中合并糖尿病者4例，合并高血壓者12例，合并冠心病者8例，合并腦血管疾病者7例，合并心功能不全者10例，合并呼吸性疾病者8例，受傷前所有患者均可自行行走。自骨折后至手術(shù)治療時(shí)間，最短的為24小時(shí)，最長(zhǎng)者為7天，平均時(shí)間為24-72小時(shí)。

2 圍術(shù)期處理：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。入院后根據(jù)影像檢查(骨盆平片及CT平掃+三維成像)確定骨折類(lèi)型；詢(xún)問(wèn)近期生活自理情況：是否能夠自己行走；是否患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病以及病情控制情況；術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)，血型，大生化、凝血、病毒八項(xiàng)、心電圖、BNP、心臟彩超、胸片(必要時(shí)肺CT)、下肢血管彩超等。根據(jù)病史采集信息及術(shù)前檢查結(jié)果，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病治療。(2)手術(shù)方法及過(guò)程。術(shù)前30分鐘靜滴頭孢唑林鈉2g，腰硬聯(lián)合或全身麻醉(首選腰硬聯(lián)合)成功后，于切皮開(kāi)始前5-10分鐘前靜注氨甲環(huán)酸1.5g，側(cè)臥位，囑麻醉師把血壓控制在基礎(chǔ)血壓的70%-75%左右，髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌并向兩側(cè)牽引開(kāi)，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，自大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷外旋肌，縫線縫合切斷的外旋肌腱，向后反折牽引，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，并T形切開(kāi)，另取1根縫線縫合切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊，與外旋肌一塊向后反折牽引，股骨頸截骨，取出股骨頭，測(cè)量其大小，解剖復(fù)位小轉(zhuǎn)子，于小轉(zhuǎn)子上鉆孔，鋼絲穿孔環(huán)扎固定于股骨上，依次小心擴(kuò)髓、試模，至大小合適后，參照小轉(zhuǎn)子及股骨髁額狀面于前傾約15°安裝假體(天津正天-瓦格納-生物型)，并打?qū)崳瑥?fù)位大轉(zhuǎn)子骨折塊，鋼絲環(huán)扎固定于假體周?chē)?，縫合關(guān)節(jié)囊，依次關(guān)閉切口，放置引流管，注入40ml無(wú)菌生理鹽水與氨甲環(huán)酸2g配比的溶液，閉管2-3小時(shí)后放開(kāi)引流。(3)術(shù)后處理。骨科術(shù)后常規(guī)處理，注意術(shù)后鎮(zhèn)痛，根據(jù)引流量引流管保留至術(shù)后24-48小時(shí)，麻醉過(guò)后臥床期間，即鼓勵(lì)患肢功能活動(dòng)，術(shù)后3-7天內(nèi)在助行器輔助下下床活動(dòng)，患肢開(kāi)始不負(fù)重，4周后視拍片復(fù)查骨折愈合情況，開(kāi)始逐漸部分負(fù)重，一般至術(shù)后12周可完全負(fù)重，12-24周后開(kāi)始去除助行器完全負(fù)重行走；術(shù)后根據(jù)失血量及復(fù)查血常規(guī)結(jié)果決定是否輸血及輸血量，應(yīng)用抗菌藥物3-5天，利伐沙班 (10mg 口服1天1次)抗凝5周。術(shù)后第3-7天患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)特殊不適反應(yīng)時(shí)，靜滴密固達(dá)(唑來(lái)膦酸鈉注射液100ml:5mg)，30-60分鐘滴完，靜滴前250ml 0.9%氯化鈉注射液充分水化，靜滴后250ml 0.9%氯化鈉注射液沖管，用藥前囑多喝水，布洛芬緩釋膠囊(0.3 BID)，口服3天；術(shù)后能進(jìn)食后開(kāi)始長(zhǎng)期口服金鈣爾奇(每片含鈣600mg、VD3200U)1片 1天2次，阿法骨化醇 0.25μg 口服1天1次，并注意復(fù)查生化指標(biāo)。

3 隨訪：術(shù)后1-3天，1、3、6、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查骨盆正位片，期間如有不適或其他意外情況時(shí)隨時(shí)復(fù)查，并記錄每次復(fù)查的變化，對(duì)比觀察解假體位置及骨折愈合情況，并據(jù)此指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉；術(shù)后半年時(shí)行患髖Harris評(píng)分。

4 結(jié)果：對(duì)所選取的患者隨訪6-24個(gè)月，所有病例均安全度過(guò)圍術(shù)期，沒(méi)有出現(xiàn)死亡者；手術(shù)時(shí)間70-110分鐘，平均90分鐘，傷口均1期愈合，拆線時(shí)間15-21天，平均18天；下床活動(dòng)時(shí)間1-12天，平均3天，住院時(shí)間10-22天，平均15天；隨訪時(shí)間6-24個(gè)月，平均15個(gè)月，術(shù)后無(wú)任何1例出現(xiàn)切口感染、壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后半年時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，優(yōu)10例，良12，中3例，差1例，優(yōu)良率為84.6%，整個(gè)隨訪過(guò)程無(wú)假體松動(dòng)下沉、無(wú)骨折不愈合、無(wú)假體周?chē)钦鄣取?/p>

討 論

股骨粗隆間骨折是號(hào)稱(chēng)“人生最后1次骨折”—髖部骨折的一種重要類(lèi)型，老年人多發(fā)，目前積極手術(shù)治療已成為臨床醫(yī)生的共識(shí)，也為患者所接受[3]。手術(shù)治療無(wú)外乎骨折內(nèi)外固定及關(guān)節(jié)置換2種方案。

目前，內(nèi)固定治療仍是對(duì)股骨粗隆間骨折治療的主流方式，老年人多合并骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定物對(duì)骨質(zhì)疏松骨的把持力會(huì)明顯減弱，易造成內(nèi)固定物松動(dòng)失敗，特別是不穩(wěn)定類(lèi)型的骨折，由于局部力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，更易如此。老年患者多合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，骨折后要求盡早活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，以減少并發(fā)癥；老年患者新陳代謝緩慢，骨折特別是粉碎的不穩(wěn)定性骨折發(fā)生后，較易形成骨折遲緩愈合甚至不愈合，在骨折愈合之前，骨的連續(xù)性依靠?jī)?nèi)固定物支撐，這也就更容易導(dǎo)致內(nèi)固定物失敗的發(fā)生。有研究證明，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗率可達(dá)16%[4]。

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上用于治療股骨粗隆間骨折的病例不如內(nèi)固定術(shù)多，其主要原因可歸納為：(1)股骨粗隆間骨質(zhì)主要是松質(zhì)骨，血運(yùn)較豐富，骨折愈合容易；(2)髖關(guān)節(jié)置換較內(nèi)固定創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用相對(duì)較高等；(3)假體有一定壽命限制。股骨粗隆間骨折人工髖關(guān)節(jié)置換具有可以早期下床活動(dòng)、減少或避免臥床并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展、外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)置換較內(nèi)固定創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)逐漸縮小；隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及新材料的發(fā)現(xiàn)，對(duì)假體制造工藝有了巨大提高，假體壽命也有了大幅度延長(zhǎng)。這就讓人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨粗隆間骨折治療上逐漸得到了較好的應(yīng)用。陶占懷，劉耀明等報(bào)道[5]，對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)更佳，能有效減少術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等。本研究應(yīng)用的瓦格納人工股骨頭系國(guó)產(chǎn)(天津正天公司)生物加長(zhǎng)柄，不但具有進(jìn)口瓦格納假體優(yōu)點(diǎn)，而且價(jià)格便宜，其早期穩(wěn)定性來(lái)源于股骨柄假體和髓腔壓配，不依賴(lài)于股骨距的完整，后期則依靠骨整合長(zhǎng)入，其獨(dú)特的8條縱行凸起及加長(zhǎng)柄增加了與髓腔骨面接觸面積，不但提供了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，而且防止假體下沉，這都為患者早期下床負(fù)重活動(dòng)提供有力支撐[6]，專(zhuān)為粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換而準(zhǔn)備。生物柄不需骨水泥固定，在主要避免了骨水泥單體吸收帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也避免了等待骨水泥凝固時(shí)間，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。復(fù)位、固定、功能鍛煉及抗骨質(zhì)疏松治療，是骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則[2]。我們骨科大夫在臨床治療中不重視、容易忽略的就是規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，其中主要原因之一是抗骨質(zhì)疏松治療周期長(zhǎng)、起效慢，患者長(zhǎng)期用藥依從性差等。目前在眾多的抗骨質(zhì)松藥物中，在臨床上首選且應(yīng)用最廣泛的，就是雙膦酸鹽類(lèi)藥物，而唑來(lái)膦酸(100ml:5mg)就屬于其中的一種，它能增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[7]，每年僅需靜滴1次，大大提高了患者依從性。有研究證明[8]，在老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后早期應(yīng)用唑來(lái)膦酸，能緩解患髖疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，并且明顯增加骨密度。

由上所述，瓦格納人工股骨頭置換配合唑來(lái)膦酸治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，術(shù)后能早期下床活動(dòng)，預(yù)防或減少并發(fā)癥發(fā)生，患髖功能恢復(fù)良好，在臨床上是一種良好的可行方案。本研究的局限性在于臨床病例較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚未可知。