本期坐診專家 ：張有梨主任醫(yī)師

二甲雙胍治療糖尿病的誤區(qū)

張醫(yī)生：

我是一個(gè)Ⅱ型糖尿病患者，病史多年，常服二甲雙胍降糖，病情尚穩(wěn)定。最近聽(tīng)到二甲雙胍存在肝毒性、腎毒性，可引起胃腸道疾病，老年人不宜服用的說(shuō)法。請(qǐng)問(wèn)目前我應(yīng)該如何對(duì)待這些問(wèn)題？

山西 王春善

王春善讀者：

糖尿病是一個(gè)終身性疾病，需要終生服藥，尤其是Ⅱ型糖尿病，需要根據(jù)患者的年齡、病程、身體胖瘦、是否有基礎(chǔ)病變等病情考慮，制定一個(gè)合適的個(gè)體化治療方案。

治療糖尿病的藥物很多，比如胰島素、磺脲類(lèi)降糖藥、X糖苷酶抑制劑、二甲雙胍等。這里重點(diǎn)談一下二甲雙胍治療糖尿病的優(yōu)缺點(diǎn)，以及患者服用時(shí)存在的誤區(qū)。二甲雙胍是個(gè)很不錯(cuò)的降糖藥，目前是治療糖尿病的一線首選藥物，應(yīng)用范圍比較廣泛，既可治療Ⅱ型糖尿病，也可治療Ⅰ型糖尿病，只要正確了解其作用和副作用，就能合理用藥和避免或補(bǔ)救藥的不足之處。首先，二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不競(jìng)爭(zhēng)肝臟P450酶，不存在肝毒性，只是因?yàn)槟壳案喂Σ蝗颊呤褂枚纂p胍的資料較少。一般建議，血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常值時(shí)，避免使用。轉(zhuǎn)氨酶輕度偏高患者，使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。這樣做的原因，只是擔(dān)心肝臟本身疾病影響正常的乳酸清除能力，而不是二甲雙胍有什么肝毒性。其次，二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身對(duì)腎臟功能沒(méi)有多大影響，建議通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量。目前，二甲雙胍依然是老年糖尿病患者的首選用藥，沒(méi)有具體年齡的限制，其較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年人有獨(dú)特的益處。不過(guò)80歲以上高齡患者使用二甲雙胍，建議定期監(jiān)測(cè)腎功能。最后對(duì)于二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)問(wèn)題，這是其主要的不良反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、消化不良等不適，絕大多數(shù)發(fā)生于用藥后十周內(nèi)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)患者會(huì)逐漸耐受，癥狀消失?！靶┝块_(kāi)始，逐漸加量”，這是減少治療初期不良反應(yīng)的有效方法。當(dāng)然，如果患有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，就要換藥了。

心臟偶發(fā)早搏要不要治

張醫(yī)生：

我孩子正在大二念書(shū)，最近發(fā)現(xiàn)心臟早搏，每分鐘發(fā)作次數(shù)也不多，偶感心悸，其他無(wú)明顯不適，既往身體健康，我想問(wèn)這是怎么回事，是否需要治療？

陜西 張秀芳

張秀芳讀者：

心臟早搏是指心臟正常跳動(dòng)時(shí)期前出現(xiàn)的搏動(dòng)。一般來(lái)說(shuō)早搏可分為室上性（包括房性早搏、結(jié)性早搏等）和心室性早搏。早搏的發(fā)生有生理和病理性之分，所謂生理性就是在正常情況下因某些誘因引發(fā)，如過(guò)度疲勞、感冒、吸煙、飲酒等，屬于偶發(fā)，多數(shù)無(wú)不適癥狀，或偶感心悸。若早搏并非頻發(fā)，且無(wú)其他心臟病變，就無(wú)須治療，適當(dāng)休息，減輕心理壓力，注意觀察即可。早搏如果頻發(fā)或伴有心臟其他病變，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等原因，應(yīng)治療原發(fā)病，同時(shí)選用相應(yīng)的抗心律失常藥物，如美托洛爾、鹽酸普羅帕酮、維拉帕米等，總之要在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。

不要忽視幽門(mén)螺旋桿菌

張醫(yī)生：

最近我因上腹脹滿不適，偶有反酸等癥狀，就醫(yī)后確診幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性。聽(tīng)說(shuō)這病傳染，且會(huì)發(fā)展成胃癌，我想問(wèn)這是怎么回事，應(yīng)該怎樣預(yù)防和治療。

陜西 齊亞嬋

齊亞嬋讀者：

幽門(mén)螺旋桿菌是寄存在消化系統(tǒng)的一種細(xì)菌，它的發(fā)現(xiàn)使?jié)儾〉恼J(rèn)識(shí)與治療方向發(fā)生了根本變化。資料顯示：85%-90%的十二指腸潰瘍患者、65%-75%的胃潰瘍患者的胃內(nèi)都有這種細(xì)菌，包括胃黏膜糜爛、慢性胃炎等患者的體內(nèi)也都有一定數(shù)量幽門(mén)螺旋桿菌的存在。至于幽門(mén)螺旋桿菌癌變問(wèn)題，目前尚無(wú)定論。

再說(shuō)傳染問(wèn)題。因?yàn)橛拈T(mén)螺旋桿菌主要存在于消化道，那么平時(shí)預(yù)防就要從講衛(wèi)生著手，如勤洗手、減少在外就餐、在家中要碗筷分用。治療時(shí)，必須原發(fā)病與幽門(mén)螺旋桿菌同時(shí)用藥，要按照治療方案，在專科醫(yī)生指導(dǎo)下按療程服藥，一般都會(huì)治好的。

咳嗽長(zhǎng)期不愈應(yīng)該怎么辦

張醫(yī)生：

我是一名退休工人，今年68歲，平時(shí)身體狀況尚可。日前感冒后咳嗽近一月不愈，不發(fā)燒，痰也不多。醫(yī)生給用消炎止咳藥，效果欠佳，應(yīng)該怎么辦？

青海 楊育本

楊育本讀者：

咳嗽久治不愈，首先要排除呼吸道病變，要想到特殊病菌感染，比如結(jié)核菌、支原體等，也要排除腫瘤等疾病的存在。您應(yīng)該去醫(yī)院做胸部CT、細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、支原體等檢查，如結(jié)果只是單純氣管感染，考慮到您目前不發(fā)燒、痰量不多，并無(wú)咯血、盜汗等癥狀，結(jié)合您的年齡， 還要想到是否有心臟功能不全的問(wèn)題。您可在醫(yī)生指導(dǎo)下，除了消炎止咳外，再加用一些改善心功能的藥物，比如單硝酸山梨脂等，癥狀可能會(huì)很快改善。臨床實(shí)踐中這種治療也是常見(jiàn)的。

膽結(jié)石是否都要做手術(shù)

張醫(yī)生：

我在一次B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，但平時(shí)也沒(méi)有什么感覺(jué)，有說(shuō)要做手術(shù)，有說(shuō)不用手術(shù)，我想問(wèn)到底需要手術(shù)不？

寧夏 趙全民

趙全民讀者：

膽結(jié)石是一個(gè)常見(jiàn)多發(fā)病，其中有一部分患者臨床癥狀并不明顯，而是在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為膽結(jié)石還存在一定的家族性傾向。治療膽結(jié)石是否手術(shù)，首先要看年齡，若為高齡患者（80歲以上）傾向保守治療。還要看癥狀，如果疼痛、腹脹反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，應(yīng)該手術(shù)治療。根據(jù)您來(lái)信所述情況，可先保守治療觀察，不須手術(shù)，若頻繁出現(xiàn)癥狀時(shí)再考慮手術(shù)治療。

阿司匹林是否可預(yù)防冠心病

張醫(yī)生：

我今年60歲，目前身體尚健康，擔(dān)心自己患上冠心病，聽(tīng)說(shuō)阿司匹林治療冠心病好，是否可以預(yù)防用藥？

河南 王景東

王景東讀者：

雖然近年來(lái)冠心病發(fā)病趨于年輕化，但冠心病畢竟還是老年病，故您的擔(dān)心很正常。您一定要調(diào)整好心態(tài)，不要老想著發(fā)病，平時(shí)要保持清淡飲食，忌煙、少酒、適量運(yùn)動(dòng)、多參加有益的社會(huì)活動(dòng)，保持身心健康。

阿司匹林是國(guó)內(nèi)外相關(guān)“指南”推薦的唯一心血管一級(jí)預(yù)防抗血小板用藥。但近年研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林存在出血風(fēng)險(xiǎn)，健康人服用阿司匹林弊大于利。健康人每天服用阿司匹林并不能顯著降低患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，相反，內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)比常人高出一倍。所以，健康人群還是不宜服用阿司匹林預(yù)防。除非有醫(yī)生認(rèn)定的因?yàn)榉逝帧⑸罘绞?、壓力或家族歷史等原因，有患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人，才適宜服用。

現(xiàn)將阿司匹林應(yīng)用范圍分述如下，供您參考選擇。

服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防人群：

1.有糖尿病且吸煙者，或30歲以上伴有其他心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常等。

2.年齡大于50歲，有靶器官損害，糖尿病伴有高血壓或血壓控制在150/90mmHg以下，同時(shí)伴有以上三種情況者。

3.未來(lái)10年心血管事件危險(xiǎn)大于10%的患者。

不宜服用阿司匹林人群：

1.消化道潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張、胃食管反流、長(zhǎng)期消化不良患者。

2.使用糖皮質(zhì)激素者。

3.聯(lián)合使用華法林者。

4.平時(shí)牙齦、皮膚經(jīng)常出血或有出血傾向者。

5.平時(shí)有凝血功能障礙者，如嚴(yán)重的肝功損害、低凝血酶原癥。