鄺梅玲，譚星星

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 1.內(nèi)科三區(qū)；2.肝膽一區(qū)，廣東廣州，510060)

霍奇金淋巴瘤是一種不常見的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，國內(nèi)奇金淋巴瘤發(fā)病率較低，占淋巴瘤的8%，治愈率高達(dá)80%［1］，但仍有約20%的患者會進(jìn)展為復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤［2］。信迪利單抗是一種免疫治療藥物，是一種全人源化IgG4單克隆抗體，國內(nèi)獲批用于治療至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，其客觀有效率高達(dá)80.4%，且具有良好的安全性［3］。但在信迪利單抗治療復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤的臨床實踐中，仍有許多?？谱o(hù)理方面的問題需要探究。本文通過回顧性統(tǒng)計分析，收集2019年6月—2020年6月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的經(jīng)信迪利單抗治療的54例復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料，總結(jié)專科護(hù)理要點，以供臨床參考。

1 臨床資料

回顧性分析2019年6月—2020年6月科室收治的54例信迪利單抗治療的復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料。男30例，女24例；年齡29～64歲，平均52.53歲。納入總結(jié)分析的患者接受至少2個療程的信迪利單抗治療。54患者均經(jīng)病理證實為典型復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤，臨床分期均為IV期，預(yù)計生存時間超過半年?；颊呓邮苄诺侠麊慰怪委熐熬晟瞥Ｒ?guī)檢查(包括血常規(guī)、生化常規(guī)、肝腎功能、心電圖等)且均無抗腫瘤治療禁忌癥。

基于收集的臨床資料，納入分析的54例經(jīng)信迪利單抗治療的復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者中，疾病完全緩解(CR)6(11.11%)例，疾病部分緩解(PR)22(40.74%)例，疾病穩(wěn)定(SD)26(48.15%)例，疾病進(jìn)展(PD)0例，整體客觀緩解率達(dá)51.85%，客觀有效率100.00%。

大型國際III期臨床試驗ORIENT-1研究結(jié)果表明，信迪利單抗與納武利尤單抗在單藥治療復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤相比，安全性相似，未發(fā)生預(yù)期外的不良反應(yīng)［4］，充分說明信迪利單抗治療復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性。本項回顧性分析中，54例復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者接受信迪利單抗治療中有12(22.22%)例出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng):皮疹8(14.81%)例，疲乏 7(12.96%)例，發(fā)熱5(9.26%)例，血小板計數(shù)減少3(5.56%)例，肺炎2(3.70%)例，惡心、嘔吐1(1.85%)例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高1(1.85%)例，甲狀腺功能亢進(jìn)1(1.85%)例。9(16.67%)例出現(xiàn)1次，3(5.56%)例出現(xiàn)多次，均能被及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過積極有效的對癥處理、?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理、心理護(hù)理后均可緩解，不影響治療，總體未出現(xiàn)III級或III級以上藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 信迪利單抗藥物保存、配置及輸注護(hù)理要點

2.1.1 信迪利單抗藥物的保存:信迪利單抗為注射液劑型，劑量為100 mg/瓶，藥物從藥房取回后按原包裝放于2～8℃的冰箱冷藏，避免震蕩、避免冷凍、避光密封保存。

2.1.2 信迪利單抗藥物的配置:①將藥瓶從冰箱平穩(wěn)取出，勿晃動及震蕩藥瓶，靜置藥瓶至室溫(25°C或以下)后再進(jìn)行配藥；②配藥前仔細(xì)觀察藥物是否為澄明至微乳光、無色至淡黃色液體，仔細(xì)觀察有無異物，若存在懸浮顆粒和變色等情況，考慮藥物異常則應(yīng)把藥物交回藥房，換取新的藥物；③落實“三查七對”核心制度，經(jīng)本科室2名持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的責(zé)任護(hù)士核對無誤后，用20 mL注射器輕吸信迪利單抗注射液2支共200 mg，隨即轉(zhuǎn)移至100 mL 0.9%氯化鈉溶液的靜脈輸液袋中，配置完后丟棄余藥及藥瓶。

2.1.3 信迪利單抗藥物的輸注護(hù)理要點:①嚴(yán)格落實“三查七對”核心制度，輸注藥物前、輸注藥物時、輸注藥物后均由2名責(zé)任護(hù)士雙人核對簽名，輸注前向患者和家屬解釋該藥的作用、治療過程的注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施；②藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注藥物時需使用輸液管需配有無熱源、低蛋白結(jié)合的無菌過濾器(孔徑0.2 μm)，單獨使用輸液通道，不與其他藥物同時給藥；③使用心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測患者生命體征包括呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化；④輸注過程使用恒速儀調(diào)節(jié)速度，輸液時間控制在30～60 min；⑤遵醫(yī)囑執(zhí)行信迪利單抗治療前預(yù)處理藥物包括苯海拉明、西咪替丁、地塞米松。

2.2 信迪利單抗藥物相關(guān)不良反應(yīng)的專科護(hù)理

2.2.1 皮疹:根據(jù)NCCN及ASCO指南關(guān)于免疫治療相關(guān)皮疹的分級標(biāo)準(zhǔn)［5］，納入分析的54例患者中有8(14.81%)例出現(xiàn)皮疹，均為G1級。相關(guān)研究［6］報道，因皮疹產(chǎn)生于皮膚表面，有些患者會伴有緊繃、瘙癢或灼痛等感覺，患者的情緒會因這些表現(xiàn)而受到影響。因此科室責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)解釋出現(xiàn)皮疹的原因可能與信迪利單抗相關(guān)，告知其局限性及可治愈性，減輕患者的焦慮抑郁情緒，同時報告主管醫(yī)生，給以適當(dāng)藥物對癥處理減輕癥狀，增加患者抗腫瘤治療的依從性。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚的清潔和濕潤，每天使用無酒精無刺激的保濕潤膚霜順著毛發(fā)生長的方向涂抹，早晚各涂抹1次［7］。院外指導(dǎo)患者避免使用化學(xué)清洗劑如洗潔精、肥皂等，定期修剪指甲以防抓傷皮膚誘發(fā)皮膚感染，飲食上忌食刺激辛辣食物，外出做好防曬如帶帽子、撐遮陽傘等，減少紫外線皮膚損傷，但不建議涂用防曬霜等化學(xué)防曬品。8例皮疹患者經(jīng)過積極對癥治療、加強(qiáng)院內(nèi)?？谱o(hù)理、指導(dǎo)院外護(hù)理、心理疏導(dǎo)后均可控制甚至部分改善，患者的生活質(zhì)量及抗腫瘤治療均不受影響。

2.2.2 疲乏:納入分析的54例患者中有7(12.96%)例出現(xiàn)疲乏癥狀，主要表現(xiàn)為全身軟弱無力，瞌睡、乏力等。研究［8］表明，對化療期間腫瘤患者實施護(hù)理干預(yù)，可減輕其疲乏程度，改善心理彈性狀態(tài)。張彥等［9］研究指出護(hù)理人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地對患者疲乏做出評估，傾聽其主訴，并采取個性化、針對性的護(hù)理干預(yù)。因此，科室責(zé)任護(hù)士在患者接受信迪利單抗治療前，向患者充分告知疲乏是癌癥患者常見的不良反應(yīng)之一，且有可能存在于整個治療過程。住院期間對患者進(jìn)行?？菩睦磔o導(dǎo)，采用適當(dāng)?shù)男睦戆凳警煼ㄊ够颊哂行判耐瓿芍委?，向患者宣教有效減輕疲乏的方法，如聽音樂、輕松散步、看風(fēng)景、適度按摩等，以及時緩解疲勞、降低耗氧量，減輕心肺負(fù)擔(dān)。院外指導(dǎo)患者居住環(huán)境保持舒適安靜、保持心情放松，保證患者充足的休息和睡眠時間，減少干擾因素，如減少噪聲、避免聚會等；同時保持良好的飲食習(xí)慣，營養(yǎng)均衡且保證營養(yǎng)足量攝入，以補(bǔ)充疾病的高消耗；必要時鼓勵患者做適量運動，提高活動耐力、促進(jìn)體能恢復(fù)，但禁止做開車、機(jī)器操作、高強(qiáng)度運動等，以防出現(xiàn)意外。對于明顯疲乏且?？谱o(hù)理改善不明顯甚至進(jìn)行性加重患者，需積極報告主管醫(yī)生，綜合排查疲乏相關(guān)疾病如疼痛、貧血等并積極治療相關(guān)原發(fā)病。

2.2.3 發(fā)熱:納入分析的54例患者中有5(9.26%)例出現(xiàn)發(fā)熱，均發(fā)生于信迪利單抗治療結(jié)束24h內(nèi)，對癥處理后，于發(fā)熱后24 h內(nèi)緩解，發(fā)熱原因考慮免疫治療藥物信迪利單抗(全人源化IgG4單克隆抗體)相關(guān)。因此，科室責(zé)任護(hù)士在患者住院接受信迪利單抗治療期間，保持病房環(huán)境舒適，經(jīng)常通風(fēng)換氣，維持室溫在22～26℃、濕度55%～65%，保證患者充分臥床休息，在接受信迪利單抗治療24～48 h內(nèi)囑患者多飲溫開水、及時更換汗?jié)褚挛锛按矄?，積極預(yù)防以防感冒。同時密切監(jiān)測體溫的變化并做好記錄，當(dāng)體溫高于37.3～＜38.5℃時，囑患者多飲溫開水，予溫水擦??；當(dāng)體溫≥38.5℃時，及時報告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊、靜推地塞米松等藥物降溫或予物理降溫，如冰敷前額及腋窩、腹股溝等大血管流經(jīng)的部位，但物理降溫需兼顧信迪利單抗相關(guān)皮膚不良反應(yīng)，盡量避免酒精擦浴及過低或過高溫度的物理降溫。

2.2.4 血小板計數(shù)減少:納入分析的54例患者中有3(5.56%)例出現(xiàn)輕度血小板計數(shù)減少，經(jīng)過積極升血小板治療后均可恢復(fù)正常，不影響整體抗腫瘤治療。血小板減少可導(dǎo)致患者皮膚、黏膜和內(nèi)臟等出血，出血嚴(yán)重會影響治療，甚至?xí){患者生命安全［10］。因此，科室責(zé)任護(hù)士針對接受信迪利單抗治療后出現(xiàn)血小板降低的患者，住院期間密切觀察患者全身皮膚有無瘀斑或皮下出血點，大小便有無活動性出血如血尿、黑便、血便等，每日詢問患者有無牙齦出血、有無劇烈頭痛及嘔吐(血小板低可引起急性顱內(nèi)出血)等，并密切監(jiān)測血壓情況(血小板低可引起內(nèi)臟出血至失血性休克)，指導(dǎo)囑患者盡量臥床休息、避免磕碰、用軟牙刷刷牙、禁用牙簽剔牙；接受治療期間集中護(hù)理操作，減少皮下注射和肌肉注射，各種穿刺后用無菌棉簽按壓針眼＞10 min直至無滲血。同時及時報告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行?？谱o(hù)理，如復(fù)查血常規(guī)、口服升血小板藥物、皮下注射血小板生成素、輸注同型血小板等。

2.2.5 肺炎:納入分析的54例患者中有2(3.70%)例患者在接受信迪利單抗治療后出現(xiàn)肺炎，不除外為免疫相關(guān)性肺炎。2例患者血常規(guī)提示白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞比例明顯升高，胸片或胸部CT提示為肺部炎癥，臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰并發(fā)熱，經(jīng)主管醫(yī)生綜合評估后考慮為信迪利單抗治療后免疫相關(guān)性肺炎。因此，科室責(zé)任護(hù)士針對接受信迪利單抗治療后出現(xiàn)免疫相關(guān)性肺炎的患者，首先遵醫(yī)囑執(zhí)行?？浦委煟缂に乜寡?、退熱、止咳、化痰治療，必要時聯(lián)合抗生素抗感染治療，其次進(jìn)行?？谱o(hù)理及心理疏導(dǎo)，進(jìn)行發(fā)熱對癥處理。咳嗽咳痰則指導(dǎo)患者多飲溫開水以利于痰液排出，必要時注意觀察痰液顏色、量、性狀以及做好痰標(biāo)本的采集和送檢工作，指導(dǎo)患者拍背促進(jìn)排痰，必要時給予霧化祛痰、吸氧改善缺氧等。提供舒適安靜的病房環(huán)境，注意通風(fēng)保暖，囑患者多休息少活動，避免引發(fā)院內(nèi)感染及交叉感染。飲食指導(dǎo)上囑患者清淡均衡飲食、適當(dāng)高熱量易消化食物、避免進(jìn)食冰冷辛辣油膩食物，戒煙禁酒等。2例發(fā)生免疫相關(guān)肺炎的患者經(jīng)積極治療7 d后均治愈，不影響下程信迪利單抗治療，同時出院后指導(dǎo)院外護(hù)理，積極預(yù)防肺炎再發(fā)。

2.3 心理護(hù)理

既往研究［11］表明，心理護(hù)理能降低腫瘤患者焦慮、抑郁情緒，提高護(hù)理滿意度。本組54例患者接受信迪利單抗治療前均已接受過系統(tǒng)治療，治療經(jīng)濟(jì)耗費大但效果欠佳，目前進(jìn)展為復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤，患者再次接受抗腫瘤治療心理負(fù)擔(dān)重，既擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題又擔(dān)心療效。因此，科室責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)生，首先應(yīng)與患者建立良好互信的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者和家屬的文化、認(rèn)知水平不同，采用個性化健康教育和心理疏導(dǎo)，及時觀察患者心理變化并給予干預(yù)措施；其次，根據(jù)臨床經(jīng)驗及護(hù)理知識，充分告知信迪利單抗治療治療復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的有效性和安全性，出現(xiàn)信迪利單抗相關(guān)不良反應(yīng)給予及時的心理疏導(dǎo)，列舉科室成功治愈、療效顯著的同型病例，促進(jìn)病友相互溝通、交流，定期組織醫(yī)護(hù)患科普宣教會等，以降低患者焦慮抑郁情緒，讓患者對治療建立信心和期望；最后醫(yī)護(hù)患三方建立起合作-指導(dǎo)型診療關(guān)系，積極心理護(hù)理下患者積極接受信迪利單抗抗腫瘤治療同時，亦保持心情愉悅、積極樂觀的生活態(tài)度。

3 討論

霍奇金淋巴瘤是一種來源于淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤，其治愈率超過80%，但仍有約20%的患者會進(jìn)展為復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤，多項臨床研究表明，信迪利單抗在治療復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中安全有效。本項研究回顧性收集2019年6月—2020年6月科室收治的經(jīng)信迪利單抗治療的54例復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤患者的臨床資料，歸納總結(jié)信迪利單抗藥物保存、配置及輸注護(hù)理要點，系統(tǒng)性分析信迪利單抗相關(guān)不良反應(yīng)，如皮疹、疲乏、發(fā)熱、血小板計數(shù)減少、肺炎等，逐一分析歸納專科護(hù)理及心理護(hù)理措施，以供臨床參考借鑒。

信迪利單抗治療復(fù)發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤過程中，?？谱o(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行藥物保存、配置及輸注操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并及時采取積極有效的?？谱o(hù)理措施，做好?？菩睦碜o(hù)理，可減少信迪利單抗相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險、及時減輕不良反應(yīng)對患者帶來的負(fù)面影響，充分緩解患者焦慮抑郁情緒，增加患者治療依從性，對患者順利完成抗腫瘤治療及提高療效有積極作用。目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代下，免疫治療為抗腫瘤治療新生代手段，治療前景廣闊，在關(guān)注免疫治療腫瘤療效的同時，醫(yī)護(hù)人員也需密切關(guān)注其不良反應(yīng)，更加重視?？谱o(hù)理及心理護(hù)理在治療過程中的重要意義。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。