辛國(guó)軍 王建承 翁原馳 張俊

胰腺癌素有“癌中之王”之稱，惡性程度高,預(yù)后差，診斷和治療困難，手術(shù)切除仍是目前治療胰腺癌的最有效手段。很多病人就診時(shí)腫塊已侵犯周圍神經(jīng)、血管，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)極大，但對(duì)于多發(fā)性胰腺癌及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(多部位)可以行全胰腺切除術(shù)(total pancreatectomy，TP)。TP是一種極其復(fù)雜的外科手術(shù)，合并了胰頭十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)和遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)(distal Pancreatectomy，DP)的手術(shù)步驟，其通過避免胰腸吻合術(shù)，而減少消化道重建，降低胰漏的風(fēng)險(xiǎn)[1]。我們對(duì)9例施行TP病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2020年6月間共行TP 9例，其中因胰腺腫瘤侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)范圍>3 cm，行PV/SMV切除后人造血管重建術(shù)2例；因侵犯范圍<3 cm，給予局部靜脈切除后重新端端吻合術(shù)7例。其中女性5例，男性4例，年齡46～82歲,平均年齡71.6歲。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查以及肺部平掃CT、肺功能、心臟彩超、胰腺增強(qiáng)CT及MRI檢查。胰腺腫瘤有不同程度侵犯血管，其中胰腺導(dǎo)管腺癌病人腫瘤侵犯脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈1例，侵犯肝動(dòng)脈、腹腔干1例，侵犯腸系膜上動(dòng)脈1例。病人及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

二、方法

1.腹腔探查：氣管插管全身麻醉，上腹部正中切口，探查腹腔無(wú)明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，判斷胰腺腫瘤與腸系膜根部、腹腔干根部及肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

2.可切除性判斷：行Kocher切口，游離十二指腸框，判斷腫瘤有無(wú)SMV及PV侵犯以及侵犯長(zhǎng)度是否超過3 cm，超過3 cm需行侵犯血管切除、人造血管重建。分離肝固有動(dòng)脈，離斷胃右動(dòng)脈，打開小網(wǎng)膜囊，分離胰腺腫塊與肝總動(dòng)脈間隙，打開肝總動(dòng)脈外神經(jīng)鞘，完整游離肝動(dòng)脈。判斷腫瘤侵犯腹腔干、肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的程度，綜合考慮是否可行根治性TP。

3.TP：于膽囊管平面離斷膽總管，沿肝固有動(dòng)脈向下游離，顯露胃十二指腸動(dòng)脈根部結(jié)扎，離斷胃十二指腸動(dòng)脈，胰頸部離斷胰腺，于離斷面下方結(jié)扎脾靜脈。屈氏韌帶下10 cm斷空腸，分離鉤突部與腸系膜上動(dòng)脈粘連，保護(hù)腸系膜上動(dòng)脈，斷半胃。游離SMV至第一空腸支匯入水平，游離PV至胰腺上緣，分別予Satinsky控制，剪除受侵犯PV及SMV后，移去胰頭十二指腸切除標(biāo)本。PV和SMV之間置入0.8 cm Gortex人工血管，行PV-SMV重建，開放阻斷后，血流通暢。游離脾胃韌帶、脾腎韌帶、游離結(jié)腸脾區(qū)，離斷包括胃短血管在內(nèi)的胃大彎側(cè)血管，拖出脾臟，自右向左，連同脾動(dòng)靜脈游離脾臟及胰體尾組織，分離其與左腎上腺間粘連，結(jié)扎離斷部分左腎上腺血管，直至腹主動(dòng)脈水平，予結(jié)扎離斷胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，清掃腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，清掃腹腔干根部淋巴結(jié)、廓清肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，并清掃16組淋巴結(jié)，完整游離胰腺體尾部及脾臟，完成TP，標(biāo)本送冰凍病理檢查。檢查胃血供，判斷胃是否缺血，是否需行全胃切除術(shù)。最后行空腸穿刺造口術(shù)，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

4.術(shù)后管理：術(shù)后常規(guī)予以抗炎、抑酸、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素3天，抑制消化液分泌；預(yù)防性使用抗生素72小時(shí)，若期間出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，排除吻合口漏等情況，更改抗生素，繼續(xù)抗感染治療；若有吻合口漏，給予三腔引流管外接生理鹽水負(fù)壓吸引沖洗。術(shù)后胃腸減壓管常規(guī)接袋，若胃液持續(xù)增多，改為負(fù)壓持續(xù)吸引，待胃腸道功能恢復(fù)后開始少量飲水，逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后根據(jù)病人一般情況若無(wú)明顯膽汁漏、腸液漏，于術(shù)后第7天考慮拔除引流管。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食、無(wú)腹痛腹脹、無(wú)發(fā)熱、復(fù)查血常規(guī)及生化基本正常者，以及有血管受侵犯行切除重建者，出院前復(fù)查血管超聲示:PV主干及SMV血流通暢,未見明顯血栓，可考慮出院。出院于術(shù)后1個(gè)月均進(jìn)行新輔助化療。術(shù)后所有病人均通過門診及電話定期隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月均行影像學(xué)檢查(血管彩超、腹部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)MRI)及腫瘤標(biāo)志物檢查，了解有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

結(jié)果

1.手術(shù)情況：本組9例病人成功施行TP，其中4例病人因胰腺腫瘤侵犯PV/SMV，其中2例侵犯范圍>3 cm，行PV/SMV切除后人造血管重建術(shù)，2例因侵犯范圍<3 cm，給予局部靜脈切除后重新端端吻合術(shù)。9例病人手術(shù)時(shí)間為300～540分鐘,平均(385±55)分鐘；術(shù)中出血量為200～1 800 ml,平均(475±205)ml；術(shù)中PV阻斷時(shí)間為19～45分鐘，平均(26±7)分鐘；術(shù)后住院時(shí)間為12～35天，平均(17±5)天。最后經(jīng)病理學(xué)診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌5例、多發(fā)性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤2例、胰腺多部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例。

2.并發(fā)癥：TP后最常見的并發(fā)癥為脆性糖尿病，其次為術(shù)后胃排空障礙。7例病人術(shù)后發(fā)生脆性糖尿病，給予胰島素調(diào)整后血糖趨于穩(wěn)定，2例出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙，給予胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后逐漸恢復(fù)，1例出現(xiàn)腹腔出血，行DSA栓塞治療后治愈，1例出現(xiàn)膽汁漏，給予三腔引流管外接生理鹽水負(fù)壓吸引沖洗+生長(zhǎng)抑素+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后治愈，1例出現(xiàn)結(jié)腸漏合并腹腔感染，再次行剖腹探查+右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療好轉(zhuǎn)后出院。

3.術(shù)后隨訪：9例病人術(shù)后均予以規(guī)律新輔助化療，平均隨訪6個(gè)月，失訪1例。死亡1例，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移各1例，其余5例病人目前生存狀態(tài)良好。

討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,很多以前認(rèn)為無(wú)法手術(shù)的病例，得到了R0切除，結(jié)合術(shù)后輔助放化療，使病人生存期得到延長(zhǎng)。TP避免了胰空腸吻合術(shù)，減少了術(shù)后胰漏及出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后無(wú)胰腺炎，操作技術(shù)簡(jiǎn)化。有研究指出，TP的圍手術(shù)期死亡率與PD相似，但術(shù)后遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯改善[2]。TP后病人因缺少胰腺內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致胰島素缺乏，出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病。由于胰腺外分泌功能的缺失，出現(xiàn)各種消化不良及體重減輕，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量差[3]。術(shù)后血糖可依靠外源性胰島素來控制，而外分泌功能的缺失通過各種生物酶制劑被部分糾正。這些進(jìn)步，使得TP的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量得到很大提高[4]，使我們需要重新評(píng)價(jià)TP這種手術(shù)方式。2015年德國(guó)Heidelberg胰腺中心報(bào)道，所施行的434例TP病人，1、3、5年生存率分別為67.8%、40.7%、27.8%[5]。對(duì)于伴有部分PV、SMV及(或)腸系膜下靜脈或部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及(或)腸系膜上動(dòng)脈受侵犯，行部分血管切除，人工血管重建的胰腺癌病人，施行擴(kuò)大的TP,并不會(huì)增加術(shù)后死亡率[6]。

靜脈血管切除重建吻合的主要方式：(1)血管原位重建吻合；(2)血管移植吻合，包括人工血管移植和自體血管移植，常使用脾靜脈、大隱靜脈等。對(duì)于胰腺癌侵犯PV或SMV局限在靜脈前壁或者后壁，范圍較小的病人，可直接行楔形切除吻合的方法，若侵犯>1/3周長(zhǎng)，楔形切除吻合容易導(dǎo)致靜脈管腔狹窄，需節(jié)段性切除，做原位端端吻合，若切除長(zhǎng)度≤3 cm，可行原位直接端端吻合；若切除長(zhǎng)度>3 cm，直接吻合張力太大，需要行血管移植吻合。血管移植材料采用自體血管還是人造血管，目前存在較大爭(zhēng)議[7]。關(guān)于PV/SMV血管切除重建的另一個(gè)注意問題是術(shù)中阻斷PV/SMV的時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間阻斷PV/SMV可使肝功能嚴(yán)重受損和腸道水腫、淤血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。彭承宏曾報(bào)道在未轉(zhuǎn)流的情況下阻斷PV時(shí)間為12～46分鐘，平均26分鐘，建議PV阻斷最好控制在60分鐘。本組病人PV阻斷時(shí)間大部分維持在30分鐘左右。離斷前充分做好吻合準(zhǔn)備工作，盡量游離PV/SMV，然后進(jìn)行離斷重建靜脈，可縮短阻斷時(shí)間。本組病人中，有2例腫塊侵及部分肝總動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈，強(qiáng)行剝離極易引起術(shù)后復(fù)發(fā)。我們充分使用動(dòng)脈鞘內(nèi)剝離技術(shù),完整剝離出各動(dòng)脈血管，充分廓清各組動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。其中有1例病人因胃左動(dòng)脈受侵犯，結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈后，病人胃的主要血供均被離斷，胃出現(xiàn)缺血改變，遂加做近端胃切除，病人全胃切除后，行食管空腸吻合，避免術(shù)后胃癱的發(fā)生。病人術(shù)后出現(xiàn)高血糖給予胰島素調(diào)控，血壓有所下降，給予擴(kuò)容補(bǔ)液、升壓藥等對(duì)癥治療后，血壓維持穩(wěn)定。病人因無(wú)胰腸吻合，避免了胰漏的發(fā)生，大大減低了術(shù)后腹腔出血的概率[8]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，許多病人胰腺癌局部浸潤(rùn)范圍在術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估中被低估，對(duì)于有動(dòng)靜脈血管受累的胰腺癌,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。TP作為PD和DP的補(bǔ)充，對(duì)于胰腺頭體交界部位的進(jìn)展期胰腺癌及胰頭腫瘤超過SMV-PV的左緣或胰體癌超過靜脈右緣的胰頭或胰體癌，實(shí)施PD或DP不能確保獲得根治性腫瘤切除的，建議行TP。因?qū)嶋H上實(shí)施TP的病人，疾病的分期更晚，局部腫瘤更大，特別是聯(lián)合血管切除重建的比例更高，需要我們通過加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，努力提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著臨床輔助藥物的不斷增強(qiáng)，TP的臨床風(fēng)險(xiǎn)較前有所降低，對(duì)于適當(dāng)?shù)牟±梢圆捎谩?/p>