羅文浩 邱江東 張?zhí)?/p>

近年來，隨著腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)胰腺手術(shù)開始快速發(fā)展。因胰腺手術(shù)的復(fù)雜性及安全性問題，胰腺手術(shù)的微創(chuàng)化較外科其他手術(shù)進(jìn)展緩慢。對于良性及低度惡性胰腺腫瘤，邁阿密國際循證醫(yī)學(xué)胰腺微創(chuàng)手術(shù)指南推薦微創(chuàng)手術(shù)作為首選的術(shù)式[1]。對于惡性腫瘤，有部分研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)效果不亞于開腹手術(shù)，且在術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等方面具有一定的優(yōu)勢[2-3]。盡管多項(xiàng)研究證實(shí)了胰腺微創(chuàng)手術(shù)的有效性及安全性，但多數(shù)研究以單中心、回顧性為主，且樣本量較小、證據(jù)等級不高，存在較大的研究偏倚。胰腺微創(chuàng)手術(shù)在適應(yīng)證把握、學(xué)習(xí)曲線以及惡性腫瘤根治性等方面仍存在一定的爭議。

一、胰腺微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展

1.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，該手術(shù)因需要重建消化道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高[4]。自1994年由Gagner等完成第1例腹腔鏡PD(LPD)術(shù)以來， LPD已取得較大進(jìn)展，目前被證實(shí)安全可行，且較傳統(tǒng)手術(shù)有諸多優(yōu)勢。近年來，陸續(xù)有隨機(jī)對照、Mate分析比較LPD與開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy,OPD)，結(jié)果發(fā)現(xiàn),LPD的手術(shù)時(shí)間更長，但出血量更少，LPD在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面均優(yōu)于開腹手術(shù)[5-6]。但同樣有多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),LPD與OPD相比有更多的并發(fā)癥相關(guān)性死亡[7]。因此，LPD的安全性需要引起足夠多重視。未來研究應(yīng)更加關(guān)注學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及中心的微創(chuàng)手術(shù)開展能力與病人預(yù)后的關(guān)系。

2.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(MIDP)：MIDP因其不涉及消化道重建，手術(shù)難度較低，優(yōu)勢較MIPD更加明顯。但胰體尾癌常累及后腹膜，手術(shù)方式的選擇暫無相關(guān)指南予以支持。de Rooij等[8]發(fā)現(xiàn),MIDP相對于ODP，保脾率有所增加，但不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。2019年發(fā)表的另一項(xiàng)Meta分析指出,因選擇MIDP的胰腺癌病人腫瘤體積較小，分期較好，所得結(jié)論存在較大選擇偏倚[9]。有報(bào)道稱根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(RAMPS)作為一種胰體尾癌根治手術(shù)的改良方式，確實(shí)能夠增加淋巴結(jié)獲取總數(shù)、后腹膜切緣陰性率，從而提高總體R0切除率[10]。一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),LRAMPS長期腫瘤相關(guān)結(jié)局優(yōu)于傳統(tǒng)開放式RAMPS病人[11]。但目前研究結(jié)果而言，RAMPS對胰體尾導(dǎo)管腺癌病人的生存改善作用仍無定論。總之，MIDP在胰腺癌根治方面仍缺乏更高質(zhì)量的大規(guī)模前瞻性臨床研究。

3.微創(chuàng)胰腺中段切除術(shù)：對于胰頸部腫瘤，傳統(tǒng)的PD或DP手術(shù)往往過多切除胰腺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能不全。而胰腺中段切除術(shù)(middle pancreatectomy，MP)保留近75%的正常胰腺組織，并且相比PD減少了消化道重建工作，降低了術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。最近的一項(xiàng)覆蓋了116例MP的研究分析了術(shù)后胰腺的長期功能，結(jié)果顯示了極低的胰腺內(nèi)分泌功能不全發(fā)生率(7.5%)和外分泌功能不全發(fā)生率[12]。隨著微創(chuàng)理念的普及和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2003年Baca等[13]報(bào)告了第一例LMP(laparoscopic middle pancreatectomy，LMP)。Giulianotti等[14]報(bào)道了第一例機(jī)器人輔助MP(robotic middle pancreatectomy，RMP)，認(rèn)為RMP可提高術(shù)者對MP的操作準(zhǔn)確性。2016年報(bào)告關(guān)于RMP的早期經(jīng)驗(yàn)，并將其與OMP進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示,RMP能夠降低胰瘺發(fā)生率，減少出血，并縮短手術(shù)時(shí)間[15]。

4.機(jī)器人輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)：近年來，機(jī)器人胰腺外科手術(shù)也得到進(jìn)一步發(fā)展。目前應(yīng)用最廣泛的達(dá)芬奇外科系統(tǒng)，其擁有3D高清的手術(shù)視野、靈活多維度的手術(shù)器械活動(dòng)范圍及角度，相比腹腔鏡手術(shù)，其能過濾人手顫動(dòng)，增加手術(shù)操作的精細(xì)程度。但亦存在一定缺陷：如觸覺反饋不足、手術(shù)費(fèi)用昂貴、手術(shù)耗時(shí)長等。

Shyr等[16]的研究表明，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)后病人的滿意度較高。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院發(fā)表于JAMA surgery的最新研究表明，相比于OPD，RPD預(yù)計(jì)出血量更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，并在學(xué)習(xí)曲線達(dá)到穩(wěn)定后，RPD病人比OPD 病人恢復(fù)更快[17]。另一項(xiàng)回顧性分析納入17例聯(lián)合血管切除重建的RPD顯示，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下聯(lián)合血管切除重建的RPD是安全可行的[18]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),RPD術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間少于LPD組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目均高于LPD組，且RPD能獲得較高的R0切除率[19-20]。

微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人的臨床使用不僅使得DP中保脾率增加，還能夠使術(shù)中脾血管和脾臟副損傷幾率降低。Xourafas等[21]多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與LDP相比，RDP手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中聯(lián)合血管切除比例較低、中轉(zhuǎn)開腹概率較低等。除此之外，機(jī)器人全胰腺切除術(shù)及胰腺中段切除術(shù)的安全性也被廣泛證實(shí)[22]。

二、胰腺微創(chuàng)手術(shù)的問題與爭議

1.手術(shù)指征的把握：2016年Nature子刊推薦行LPD手術(shù)病人應(yīng)無慢性胰腺炎病史、非重度肥胖、無新輔助放療史、無上腹部手術(shù)史、腫瘤未侵犯重要血管等[8]。若行LDP的術(shù)者仍未突破學(xué)習(xí)曲線，則應(yīng)選擇腫瘤體積盡可能小且分期良好(T1期或T2期)的腫瘤，不推薦選擇胰腺癌[23]。由于LPD難度大，適應(yīng)證把握應(yīng)更為嚴(yán)格，術(shù)者需掌握OPD手術(shù)且具備熟練的腹腔鏡技術(shù)。對于胰腺微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)指征把握目前尚存爭議，需充分考慮術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員配合及所在醫(yī)療中心的設(shè)備及支持等，亟需多中心、大樣本、前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線：學(xué)習(xí)曲線是術(shù)者在開展胰腺微創(chuàng)手術(shù)中的重大挑戰(zhàn)，也是影響手術(shù)安全性及病人預(yù)后的重要因素。LEOPARD-2研究中微創(chuàng)手術(shù)組病人死亡率明顯高于開放手術(shù)組，其中最重要的原因之一是術(shù)者未度過學(xué)習(xí)曲線。研究探索LPD的學(xué)習(xí)曲線發(fā)展規(guī)律發(fā)現(xiàn)，當(dāng)完成40例手術(shù)后，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)有較大改善，而LDP突破相應(yīng)學(xué)習(xí)曲線只需要10～20例手術(shù)[8]。機(jī)器人技術(shù)相對于腹腔鏡技術(shù)更新，多數(shù)外科醫(yī)生對其并不熟悉，因此早期開展達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)時(shí)不建議選擇需要消化道重建的復(fù)雜病例，且盡可能配備經(jīng)驗(yàn)豐富的專家指導(dǎo)及配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，積累經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，RDP及LDP的學(xué)習(xí)曲線大約在10～30例。LPD在30～40例，RPD在40～80例可趨于成熟[24-26]。近期，《柳葉刀-胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)》發(fā)表了華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院秦仁義教授牽頭的國內(nèi)多中心隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果，共納入656例病人，是迄今為止規(guī)模最大的RCT研究。其研究對象均為度過學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者，結(jié)果顯示，LPD比OPD平均住院時(shí)間縮短，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與LEOPARD-2研究結(jié)果存在明顯差別[27]。韓國一項(xiàng)回顧性研究納入500例LPD病人，研究顯示，LPD學(xué)習(xí)曲線為55例，并表示術(shù)者克服學(xué)習(xí)曲線后LPD的圍手術(shù)期并發(fā)癥會(huì)大大降低[28]。總之，微創(chuàng)胰腺手術(shù)應(yīng)該在豐富的開放胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開展，并具備扎實(shí)的微創(chuàng)手術(shù)基本功。如何挑選合適的病例、平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)曲線將是每一位術(shù)者需要探討的重要課題。

3.胰腺惡性腫瘤相關(guān)臨床研究缺乏：胰腺微創(chuàng)手術(shù)治療良性及低度惡性腫瘤已獲得廣泛認(rèn)可，但在惡性腫瘤根治性及遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍存在一定爭議。2019年Annals of Surgery雜志發(fā)表了一項(xiàng)基于美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫對比OPD及MIPD對胰腺癌病人短期治療結(jié)果的研究，結(jié)果顯示兩組間30天死亡率、計(jì)劃再入院率和接受輔助化療率無顯著差異，但MIPD的住院時(shí)間更短[29]。需要注意的是，盡管目前已有多項(xiàng)RCT研究評估了微創(chuàng)胰腺手術(shù)的優(yōu)勢，但其中胰腺癌病人的比例不高，且缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)。目前，尚無專門的前瞻性臨床研究評估微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌病人中的應(yīng)用價(jià)值。此外，隨著胰腺癌新輔助治療的普及，新輔助治療導(dǎo)致的腫瘤局部炎癥及纖維化是否會(huì)影響微創(chuàng)手術(shù)的臨床結(jié)局也需要進(jìn)一步的臨床研究探索。

三、微創(chuàng)胰腺手術(shù)的發(fā)展展望

1.推動(dòng)多中心合作，開展大樣本前瞻性臨床研究：目前，胰腺微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)臨床研究仍以回顧性為主，高質(zhì)量RCT較為缺乏，研究結(jié)果證據(jù)等級強(qiáng)度不高。胰腺疾病占整個(gè)消化系統(tǒng)疾病的比例較低，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，較大程度限制了相關(guān)RCT研究的開展。我國胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點(diǎn)，大型胰腺中心有著較大的病人基數(shù)。各大中心應(yīng)充分發(fā)揮病人基數(shù)優(yōu)勢，推進(jìn)多中心合作，開展高質(zhì)量RCT研究，進(jìn)一步解決胰腺微創(chuàng)手術(shù)中的爭議問題，為相關(guān)指南的制定提供更高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提升我國在胰腺微創(chuàng)領(lǐng)域的地位和研究水平。

2.把握手術(shù)適應(yīng)證，平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)曲線：微創(chuàng)胰腺手術(shù)因其復(fù)雜性及高并發(fā)癥發(fā)生率，對于還未突破學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者，應(yīng)嚴(yán)格把握微創(chuàng)胰腺手術(shù)的適應(yīng)證，選擇惡性程度低、腫瘤體積小且不侵犯血管或不涉及消化道重建的病人。鼓勵(lì)青年醫(yī)師在開展微創(chuàng)胰腺手術(shù)之前，應(yīng)熟練掌握其他非胰腺手術(shù)操作。在學(xué)習(xí)曲線階段不斷提升微創(chuàng)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及水平，通過科學(xué)合理的密集訓(xùn)練縮短自身的學(xué)習(xí)曲線。在學(xué)習(xí)曲線后期可以逐步嘗試惡性腫瘤、血管及消化道重建的病人，循序漸進(jìn)。同時(shí)，術(shù)者還應(yīng)把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，以病人安全為首位，避免盲目追求微創(chuàng)，平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)曲線。

3.加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)穩(wěn)步推廣：隨著5G及人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，未來5G、人工智能與微創(chuàng)胰腺手術(shù)也將迎來結(jié)合契機(jī)。胰腺微創(chuàng)手術(shù)精準(zhǔn)導(dǎo)航、遠(yuǎn)程手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)、青年醫(yī)師培訓(xùn)、臨床數(shù)據(jù)分析和優(yōu)化等將有廣闊的應(yīng)用前景，進(jìn)一步促進(jìn)胰腺微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)術(shù)交流，推廣胰腺微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，從而造福更多病人。

四、結(jié)語

胰腺微創(chuàng)手術(shù)正處在蓬勃發(fā)展階段，相關(guān)臨床研究已取得較大進(jìn)展，但仍存在部分爭議。目前，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線的地位逐漸受到重視。對處于學(xué)習(xí)曲線初期的術(shù)者，應(yīng)合理把握手術(shù)適應(yīng)證，將病人安全置于首位。同時(shí)應(yīng)對胰腺微創(chuàng)手術(shù)制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以使病人利益最大化。廣大胰腺外科同道應(yīng)積極合作，推動(dòng)我國胰腺微創(chuàng)手術(shù)高質(zhì)量臨床研究的開展，以提高我國胰腺微創(chuàng)手術(shù)研究水平，完善胰腺微創(chuàng)手術(shù)臨床實(shí)踐流程，改善病人預(yù)后。