曲美霞

（宜賓學(xué)院，四川 宜賓 644000）

2020 年10 月，十九屆五中全會(huì)提出“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”，這是黨的文獻(xiàn)首次將積極應(yīng)對(duì)人口老齡化上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。2015 年，根據(jù)全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部三部委共同發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前我國(guó)失能、半失能老年人大致4063 萬(wàn)人，失能老人在老年群體中占比已達(dá)18.3%。同時(shí)我國(guó)還面臨著老年醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療服務(wù)水平不高和醫(yī)療保健服務(wù)需求加速增長(zhǎng)的三重挑戰(zhàn)，失能老人的康復(fù)、看護(hù)問(wèn)題難以解決。再加上家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能獨(dú)立，“醫(yī)”“養(yǎng)”職能分離，傷病老人、失能與半失能老人面臨就醫(yī)困境。積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，無(wú)疑能成為解決醫(yī)養(yǎng)分離難題的一劑良方。

一、貴陽(yáng)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式存在的困境

（一）多重監(jiān)管、標(biāo)準(zhǔn)不一

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理涉及衛(wèi)生、民政、消防、人社等多個(gè)部門，部門間工作職責(zé)存在交叉，制度要求往往不一致，對(duì)其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分也模糊不清，都是以各自部門的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，多重管理，條塊分割化的管理模式導(dǎo)致其監(jiān)管困難?？祱@老年休養(yǎng)公寓是由民政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，民政部門作為審批單位，要以衛(wèi)生部門和消防部門的審批文件作為其前置審批，同時(shí)康園老年休養(yǎng)公寓下屬于云巖區(qū)中心敬老院，受上級(jí)的單位管理，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后還須按照衛(wèi)健委的標(biāo)準(zhǔn)接受其監(jiān)督檢查。在日常運(yùn)營(yíng)中除民政、衛(wèi)生外還要接受市監(jiān)、消防、公安等多個(gè)部門不同標(biāo)準(zhǔn)的管理檢查，衛(wèi)生部門以旅店業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)要求其居住院區(qū)，對(duì)于其醫(yī)療服務(wù)的提供也要進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定；消防部門則是以人員密集場(chǎng)所標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在政府管理的歸屬上缺乏牽頭部門協(xié)調(diào)，沒(méi)有成熟合理的監(jiān)督管理體制機(jī)制，在多重管理下，容易造成管理上的矛盾。因此政策落實(shí)扶持效果難以得到保證，很容易為機(jī)構(gòu)帶來(lái)困擾，以至于影響機(jī)構(gòu)及其服務(wù)項(xiàng)目的推進(jìn)和發(fā)展。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍建設(shè)不足、醫(yī)療水平有待提高

貴陽(yáng)市在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中，醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量短缺和專業(yè)素質(zhì)缺乏成了機(jī)構(gòu)發(fā)展的掣肘因素之一，醫(yī)護(hù)人員和老年養(yǎng)護(hù)人員的綜合素質(zhì)也有待加強(qiáng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍建設(shè)不僅關(guān)系到服務(wù)提供的質(zhì)量，還影響著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的未來(lái)發(fā)展。目前，貴陽(yáng)市取得養(yǎng)老護(hù)理資質(zhì)的專業(yè)人才很少，這與龐大的患病老年群體比例懸殊，遠(yuǎn)無(wú)法滿足老年人的護(hù)理需求。一般護(hù)理人員，大都沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，年齡結(jié)構(gòu)偏大、知識(shí)水平不高。加之醫(yī)護(hù)人員對(duì)這種職業(yè)有偏見(jiàn)，缺乏正確的職業(yè)定位，從而導(dǎo)致在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事相關(guān)職業(yè)的人也很少。專門護(hù)理工作辛苦，工資待遇又偏低，致使機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，人才流失嚴(yán)重，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺乏現(xiàn)象長(zhǎng)期存在。

（三）機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高、入住對(duì)象支付能力弱

實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主要是在基本收費(fèi)的基礎(chǔ)上根據(jù)老年人身體狀況、生活自理水平的評(píng)估逐層提升看護(hù)收費(fèi)，同時(shí)還根據(jù)增加的醫(yī)護(hù)服務(wù)增加收費(fèi)，以此確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。盡管老年人的消費(fèi)理念在與時(shí)俱進(jìn)，消費(fèi)水平也在不斷提升，貴陽(yáng)市2020 年城鎮(zhèn)地區(qū)人均可支配收入剛過(guò)四萬(wàn)元的大關(guān)。對(duì)于貴陽(yáng)市的多數(shù)老年人，特別是失智、失能及半失能等生活不能自理的困難老年人來(lái)說(shuō)，老年人的養(yǎng)老費(fèi)用主要依靠家庭的供養(yǎng)，機(jī)構(gòu)的收費(fèi)水平還是超出了他們自身的支付能力范圍，許多老人和老人家屬也反映所在機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平偏高。截至2020 年5 月，全市約有130家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)際入住率僅50%左右，開(kāi)通醫(yī)保的民辦機(jī)構(gòu)數(shù)量不到9%，顯而易見(jiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老負(fù)擔(dān)對(duì)入住機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了較大的影響。

（四）醫(yī)保覆蓋不全，缺乏長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

當(dāng)前，貴陽(yáng)市醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率低，缺乏長(zhǎng)期的護(hù)理險(xiǎn)，加之醫(yī)療保障的資金來(lái)源單一，缺少用于老年人長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的專項(xiàng)支出，是老年人的醫(yī)療保障后續(xù)發(fā)展動(dòng)力不足。老年人患慢性病比率較高，需要長(zhǎng)期護(hù)理，長(zhǎng)期、大量的護(hù)理費(fèi)用成為老年人的負(fù)擔(dān)，當(dāng)這些護(hù)理費(fèi)用不能通過(guò)醫(yī)保來(lái)報(bào)銷，一般的養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)也多不包括這些，大部分商業(yè)保險(xiǎn)也基本上未開(kāi)設(shè)相關(guān)險(xiǎn)種。而貴陽(yáng)市幾乎沒(méi)有開(kāi)展實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，國(guó)家也并沒(méi)有建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。我國(guó)在養(yǎng)老和醫(yī)療的社會(huì)保障制度本來(lái)也不多，兩者相結(jié)合方面的社會(huì)保障制度就顯得更少。因此，在相關(guān)社會(huì)保障方面的發(fā)展我國(guó)要緩慢得多。

二、貴陽(yáng)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對(duì)策分析

（一）健全政府管理體制、確定牽頭協(xié)調(diào)部門

貴陽(yáng)市相關(guān)政府部門要結(jié)合本地機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及養(yǎng)老需求等實(shí)際情況，制定的養(yǎng)老服務(wù)體系總體建設(shè)的規(guī)劃實(shí)施方案，認(rèn)識(shí)到管理主體整合的示范性，形成強(qiáng)有力的推動(dòng)力。筆者認(rèn)為可以成立一個(gè)專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老協(xié)調(diào)管理部門，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃歸，在明晰其責(zé)任邊界后由該部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌，牽頭醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)性質(zhì)、建立標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入和準(zhǔn)出軌制并健全服務(wù)效果評(píng)價(jià)制度。同時(shí)還需發(fā)揮其作為協(xié)調(diào)部門的作用，整合轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療、養(yǎng)老資源，進(jìn)一步加強(qiáng)橫向聯(lián)系，打破條塊分割的管理局面，聯(lián)合衛(wèi)生、民政、消防、市監(jiān)等多部門對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌監(jiān)管，提高管理效率，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展掃清障礙。

（二）建立醫(yī)養(yǎng)人才培訓(xùn)機(jī)制、加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的運(yùn)行需要以老年護(hù)理專業(yè)醫(yī)師以及負(fù)責(zé)照護(hù)老人日常生活和病后康復(fù)的養(yǎng)護(hù)人員為基礎(chǔ)，目前貴陽(yáng)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就出現(xiàn)了隊(duì)伍人員不足、專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)等問(wèn)題。面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)困境，就需針對(duì)性地推出引導(dǎo)和扶持措施，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍力量，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍專業(yè)水平。

要為老年人提供專業(yè)性強(qiáng)、數(shù)量穩(wěn)定的醫(yī)護(hù)人員，一是合理運(yùn)用“訂單定向培養(yǎng)”的方式，在貴陽(yáng)市政府引導(dǎo)下，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與貴州醫(yī)科大學(xué)、貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)高校建立合作關(guān)系。高校增設(shè)老年護(hù)理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)，通過(guò)訂單，定向?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)輸送專業(yè)的醫(yī)生人才和護(hù)理人才，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則為畢業(yè)生提供實(shí)習(xí)的崗位及工作的機(jī)會(huì)，協(xié)同建立科學(xué)高效的人才培養(yǎng)、輸送機(jī)制，做好“用才”工作。二是以具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校為平臺(tái)，定期組織大型醫(yī)院專家、高校醫(yī)學(xué)教授到機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，為機(jī)構(gòu)提供扶持和幫助，并建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)基地，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員提供系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，定期組織在職在崗人員接受專業(yè)化、高素質(zhì)的培訓(xùn)，提升其綜合素質(zhì)和專業(yè)醫(yī)護(hù)水平，做好“養(yǎng)才”工作。三是要提高從業(yè)人員收入和福利水平，制定公平統(tǒng)一的職稱評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老隊(duì)伍的穩(wěn)定性，避免人才流失，做好“留才”工作，以保障服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提高。

（三）政府加強(qiáng)扶持和補(bǔ)貼力度、機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)對(duì)接需求收費(fèi)

要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，首先面對(duì)的就是老年人住不起的問(wèn)題，政府應(yīng)制定科學(xué)的養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展戰(zhàn)略，加強(qiáng)政策創(chuàng)新，加強(qiáng)政策支持，適當(dāng)放寬創(chuàng)辦條件。推行公社民營(yíng)模式，政府相關(guān)牽頭部門對(duì)其財(cái)務(wù)狀況和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格考核和監(jiān)督，根據(jù)考核結(jié)果確定補(bǔ)貼力度，對(duì)運(yùn)營(yíng)效果評(píng)價(jià)高的機(jī)構(gòu)加大補(bǔ)貼，協(xié)助降低機(jī)構(gòu)成本，使機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)運(yùn)營(yíng)狀況較差的機(jī)構(gòu)加大扶持力度，優(yōu)化經(jīng)營(yíng)方式、強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)構(gòu)達(dá)到財(cái)政補(bǔ)貼及格線。同時(shí)，政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥企業(yè)的政策支持力度，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新升級(jí)，并與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)組成采購(gòu)聯(lián)盟，請(qǐng)專家參與老年病常用藥品招標(biāo)采購(gòu)，擠掉藥價(jià)虛高水分，讓藥品價(jià)格回歸合理水平，解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“采藥貴”的問(wèn)題，從而解決老年人“用藥貴”的問(wèn)題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)則是應(yīng)尋求政府支持，同合作的醫(yī)療結(jié)構(gòu)達(dá)成最優(yōu)惠的協(xié)議，精準(zhǔn)對(duì)接老年人具體的照料服務(wù)需求，制定分層、分項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最大層次的降低老年人的養(yǎng)老費(fèi)用支出。

（四）建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)和商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)合模式、完善醫(yī)保相關(guān)制度

貴陽(yáng)市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的缺位，不僅使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏穩(wěn)定的保險(xiǎn)支付方，也加劇了入住老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以貴陽(yáng)市政府還需要借鑒其他省與貴州省黔西南州長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)新制度的推行經(jīng)驗(yàn)，并與企業(yè)合作，探索貴陽(yáng)市建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度相結(jié)合的模式，為失能失智公民籌措用于支付照護(hù)費(fèi)用的衛(wèi)生健康保障資金，將醫(yī)療和護(hù)理有效對(duì)接，減輕老年人醫(yī)養(yǎng)支出壓力。

同時(shí)政府對(duì)民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還需切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保開(kāi)通力度，擴(kuò)大醫(yī)保范圍，完善醫(yī)保報(bào)銷辦法，加強(qiáng)宣傳力度，讓入住的老年人知道醫(yī)保報(bào)銷、能醫(yī)保報(bào)銷、會(huì)醫(yī)保報(bào)銷。并加快探索職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶可以與直系親屬就發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用進(jìn)行共享的意見(jiàn)，待國(guó)家政策措施正式落地后，平滑度過(guò)試點(diǎn)期，加快貫徹落實(shí)速度。

（五）準(zhǔn)確定位、加強(qiáng)宣傳，打破供需困境

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)明確自身定位和服務(wù)對(duì)象，根據(jù)自身?xiàng)l件和老年人身體狀況來(lái)對(duì)入住老人進(jìn)行細(xì)分，確定養(yǎng)老需求，為每個(gè)入住者建立健康檔案，探索多級(jí)醫(yī)養(yǎng)模式的建立。二是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平進(jìn)行分類分級(jí)分層，繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度的開(kāi)展。三是社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間應(yīng)主動(dòng)形成聯(lián)動(dòng)，完善協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，搭建信息資源共享平臺(tái)，互認(rèn)診療結(jié)果，開(kāi)放綠色通道相互轉(zhuǎn)診，提高床位使用率，降低管理成本，提升營(yíng)收。四是向社會(huì)加強(qiáng)宣傳力度，依靠服務(wù)的軟硬實(shí)力，本著“愛(ài)心”“耐心”“真心”“責(zé)任心”的服務(wù)理念，打動(dòng)老人及家屬，讓家屬放心，讓老人能自愿入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。最后則是需要公共部門創(chuàng)新公共政策來(lái)協(xié)調(diào)資源、精準(zhǔn)定策定標(biāo)，增加幫扶精度和力度，突破供需矛盾的困境。