楊僖

不同濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩足月初產(chǎn)婦疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的影響

楊僖

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511480）

探討不同濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩足月初產(chǎn)婦疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的影響。選取2018年1月至2020年3月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受經(jīng)陰道分娩的220例足月初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各110例。兩組產(chǎn)婦均給予鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩，對照組產(chǎn)婦給予0.2%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼，觀察組產(chǎn)婦給予0.15%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼。比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛5、30 min后的疼痛程度；比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛30 min后和分娩結(jié)束后改良Bromage量表評分；比較兩組新生兒出生1、5 min后Apgar量表評分；比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛5、30 min后，分娩結(jié)束時血漿皮質(zhì)醇（Cor）、內(nèi)皮素（ET）、超氧化物歧化酶（SOD）水平；比較兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況與對無痛分娩的滿意度。與鎮(zhèn)痛前比，鎮(zhèn)痛5、30 min后兩組產(chǎn)婦視覺模擬疼痛量表（VAS）評分均顯著降低；與鎮(zhèn)痛30 min后比，兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)束時Bromage評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；新生兒出生5 min后Apgar評分顯著高于出生1 min后；兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前至分娩結(jié)束后血漿Cor、ET、SOD水平均呈先升高后降低趨勢，鎮(zhèn)痛30 min后、分娩結(jié)束時觀察組產(chǎn)婦血漿Cor、ET、SOD水平顯著低于對照組；觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，而無痛分娩滿意度顯著高于對照組（均＜0.05）。低濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在足月初產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩中的應(yīng)用安全有效，有利于減輕產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，改善應(yīng)激反應(yīng)，提高產(chǎn)婦滿意度。

無痛分娩；初產(chǎn)婦；鹽酸羅哌卡因；舒芬太尼；腰硬聯(lián)合麻醉；疼痛；應(yīng)激反應(yīng)

產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛是常見的生理現(xiàn)象，其對母體機(jī)體內(nèi)環(huán)境、產(chǎn)婦心理情緒及分泌進(jìn)程均有一定的影響，對于初產(chǎn)婦而言，由于對分娩相關(guān)信息的不了解與缺乏分娩經(jīng)驗，在出現(xiàn)分娩疼痛后更容易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[1]。近年來，鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉用藥在臨床無痛分娩中的應(yīng)用越來越廣泛，其局麻鎮(zhèn)痛效果得到了諸多產(chǎn)婦和醫(yī)師的認(rèn)可。但在無痛分娩過程中，目前有關(guān)鹽酸羅哌卡因的使用濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且有較多爭議，因此探討合適濃度的鹽酸羅哌卡因?qū)o痛分娩的發(fā)展具有重要意義[2]。本研究旨在探討不同濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對無痛分娩足月初產(chǎn)婦疼痛與應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年3月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院接受經(jīng)陰道分娩的220例足月初產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各110例。對照組產(chǎn)婦年齡22~32歲，平均（26.03±2.41）歲；體質(zhì)量52~67 kg，平均（59.75±4.22）kg。觀察組產(chǎn)婦年齡22~30歲，平均（25.84±2.53）歲；體質(zhì)量55~69 kg，平均（60.12±3.53）kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），組間具可比性。本研究已經(jīng)獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或家屬對本研究知情并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為足月初產(chǎn)婦；單胎妊娠者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏者；心臟、肝臟、腎臟、腦部、血液等重要器官或系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病者；惡性腫瘤；凝血功能障礙；存在全身性感染或免疫系統(tǒng)疾病者等。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均給予鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）腰硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮且宮口開至3~4 cm時，將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，并建立靜脈通道。協(xié)助產(chǎn)婦先取左側(cè)臥體位，于腰椎棘突間隙行局部浸潤麻醉，選取L3~L4椎間隙硬膜外穿刺，直至蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液滴出后，將3 μg舒芬太尼注入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后取出腰麻針行硬膜外置管并固定。連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，輸注不同濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼。對照組產(chǎn)婦用藥劑量為0.2%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼的混合液10 mL；觀察組產(chǎn)婦用藥劑量為0.15%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼的混合液10 mL，輸注速率均設(shè)置為5 mL/h，產(chǎn)婦宮口全開后停止用藥，并于分娩結(jié)束后拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛5、30 min后的疼痛程度進(jìn)行評估，滿分為10分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。②采用改良Bromage評分[5]對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛30 min后和分娩結(jié)束后運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度進(jìn)行評估，0分表示無運(yùn)動阻滯，身體關(guān)節(jié)可自由屈曲，1分表示直抬腿動作難以完成，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可屈曲，2分表示髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)不可屈曲，踝關(guān)節(jié)可屈曲；3分表示髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲，分值越高表明神經(jīng)阻滯現(xiàn)象越明顯；采用新生兒Apgar量表[6]評分評估新生兒出生1、5 min后窒息情況，其總分為10分，＜7分表明存在輕度窒息，＜4分表明存在重度窒息。③分別于鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛5、30 min后，分娩結(jié)束時抽取兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，抗凝后取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）、內(nèi)皮素（ET）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。④比較兩組產(chǎn)婦分娩過程中惡心嘔吐、瘙癢、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況與產(chǎn)婦分娩后對無痛分娩的滿意度，產(chǎn)婦對無痛分娩的滿意程度分為很滿意、滿意、一般、不滿意，滿意度=（很滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 與鎮(zhèn)痛前比，鎮(zhèn)痛5、30 min后兩組產(chǎn)婦VAS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），兩組產(chǎn)婦間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較(±s, 分)

注：與鎮(zhèn)痛前比，*＜0.05；與鎮(zhèn)痛5 min后比，#＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

2.2 Bromage、Apgar評分 與鎮(zhèn)痛30 min后比，兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)束時Bromage評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，新生兒出生5 min后Apgar評分顯著高于出生1 min后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），兩組產(chǎn)婦分娩后新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦Bromage評分、新生兒Apgar評分比較(±s, 分)

注：與鎮(zhèn)痛30 min后比，△＜0.05；與出生1 min后比，▲＜0.05。

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前至分娩結(jié)束后血漿Cor、ET、SOD水平均呈先升高后降低趨勢，鎮(zhèn)痛30 min后、分娩結(jié)束時觀察組產(chǎn)婦血漿Cor、ET、SOD水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與鎮(zhèn)痛前比，*＜0.05；與鎮(zhèn)痛5 min后比，#＜0.05；與鎮(zhèn)痛30 min后比，△＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ET：內(nèi)皮素；SOD：超氧化物歧化酶。

2.4 不良反應(yīng)與滿意度 觀察組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，而無痛分娩滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率和無痛分娩滿意度比較[例(%)]

組別例數(shù)惡心嘔吐瘙癢頭暈呼吸抑制總發(fā)生滿意度 對照組1106(5.45)3(2.73)6(5.45)2(1.82)17(15.45) 91(82.73) 觀察組1103(2.73)1(0.91)2(1.82)1(0.91) 7(6.37)103(93.64) χ2值 4.6776.281 P值 ＜0.05＜0.05

3 討論

無痛分娩是指在產(chǎn)婦分娩過程中合理使用鎮(zhèn)痛藥物減輕產(chǎn)婦疼痛感，并保證產(chǎn)婦處于意識清醒狀態(tài)進(jìn)行分娩的一種方式，目前在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用非常廣泛，受到了越來越多產(chǎn)婦和家屬的青睞。在無痛分娩的實際操作過程中，麻醉藥物濃度的選擇存在一定的爭議，在有效鎮(zhèn)痛的同時選擇合適濃度的麻醉藥物值得臨床探討分析，本研究可為臨床選擇合適的麻醉方式提供理論基礎(chǔ)。

低濃度的羅哌卡因可有效達(dá)到分離運(yùn)動神經(jīng)阻滯和神經(jīng)感覺，因其藥物濃度較低，在分娩過程中對產(chǎn)婦子宮胎盤血流、新生兒影響相對較小。舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛局麻藥物，可對產(chǎn)婦痛覺傳導(dǎo)進(jìn)行選擇性阻斷，兩種藥物復(fù)合應(yīng)用有利于達(dá)到增強(qiáng)局麻鎮(zhèn)痛效果、提高用藥安全性的目的，低濃度羅哌卡因?qū)π律鷥河绊戄^小，且減輕產(chǎn)婦因麻醉產(chǎn)生的運(yùn)動阻滯現(xiàn)象[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦間VAS評分與新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組產(chǎn)婦分娩結(jié)束時Bromage評分顯著低于對照組，且觀察組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，而無痛分娩滿意度顯著高于對照組，提示低濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在無痛分娩中的應(yīng)用安全有效，有利于減輕產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，提高產(chǎn)婦滿意度。

應(yīng)激反應(yīng)是評估術(shù)中產(chǎn)婦安全隱患的重要指標(biāo)，產(chǎn)婦分娩期間產(chǎn)生的兒茶酚胺等物質(zhì)容易引起節(jié)律性宮縮受限，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對產(chǎn)婦與胎兒生命安全帶來一定的危害。在分娩時，疼痛刺激會引發(fā)血漿Cor、ET等應(yīng)激指標(biāo)水平的明顯上升，且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展而加劇。高濃度羅哌卡因容易對產(chǎn)婦血液循環(huán)和離子通道循環(huán)產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓、應(yīng)激反應(yīng)劇烈等安全隱患，通過適當(dāng)降低羅哌卡因濃度，在達(dá)到理想的麻醉效果的同時，可有效減輕運(yùn)動阻滯，采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉可有效達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛30 min后、分娩結(jié)束時觀察組產(chǎn)婦血漿Cor、ET、SOD水平顯著低于對照組，提示與高濃度羅哌卡因相比，低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)水平，改善產(chǎn)婦分娩過程中的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，低濃度鹽酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在足月初產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩中的應(yīng)用安全有效，有利于減輕產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，改善應(yīng)激反應(yīng)，提高產(chǎn)婦滿意度，值得在臨床中實踐應(yīng)用。

[1] 王路, 王鳳, 張永潔, 等. 分娩預(yù)演對初產(chǎn)婦認(rèn)知程度、心理狀態(tài)及妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國健康心理學(xué)雜志, 2019, 27(3): 356-359.

[2] 盧園園, 毛衛(wèi)亮, 夏瑞強(qiáng), 等. 不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對發(fā)熱的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2018, 38(9): 1042-1044.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南: 婦產(chǎn)科學(xué)分冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 162.

[4] 孫兵, 車曉明. 視覺模擬評分法(VAS)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(6): 645.

[5] 孫來保, 劉松, 魏明, 等. 分娩鎮(zhèn)痛時硬膜外羅哌卡因運(yùn)動阻滯的半數(shù)有效濃度[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2008, 28(4): 308-309.

[6] 王瑾, 李麗, 闞亞楠, 等. 重度窒息新生兒5分鐘Apgar評分的心率變異性分析[J]. 臨床兒科雜志, 2013, 31(9): 817-819.

[7] 顏君宇, 烏力亞提, 趙鋒河, 等. 硬膜外麻醉下不同濃度羅哌卡因?qū)Ψ置滏?zhèn)痛產(chǎn)婦的影響[J]. 新疆醫(yī)學(xué), 2017, 47(10): 1134-1137.

[8] 劉合海. 不同劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼對妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2018, 29(2): 250-252.

楊僖，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，研究方向：急重癥麻醉，婦產(chǎn)科麻醉，小兒麻醉。

R714.3

A

2096-3718.2021.07.0056.03