郜一瓊，甘海燕，孫成帥

變應性真菌性鼻竇炎的研究進展

郜一瓊，甘海燕，孫成帥

（大理白族自治州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 大理 671099）

鼻竇炎是一種慢性炎癥，主要發(fā)生于鼻竇黏膜內部，該病發(fā)病率較高。隨著人們生活節(jié)奏加快，對于鼻竇炎的治療多數(shù)缺乏重視，嚴重者可出現(xiàn)嗅覺減退、記憶力變差等并發(fā)癥，進而嚴重影響患者的日常生活與工作。真菌性鼻竇炎是臨床上較為常見的一種感染類型的疾病，具有一定的特異性，長期使用糖皮質激素、患有慢性消化類疾病等均可引發(fā)該疾病。根據患者的具體情況，可通過藥物治療、手術治療、鼻腔沖洗、中醫(yī)調理等方式進行針對性治療?，F(xiàn)從變應性真菌性鼻竇炎簡介、發(fā)病機制、變應性真菌性鼻竇炎的相關治療手段3個方面進行分析，為臨床變應性真菌性鼻竇炎的診治提供合理指導。

變應性鼻竇炎；真菌；研究進展

鼻腔作為機體重要的呼吸門戶器官，主要以嗅覺與呼吸功能為主，是一道對肺部起到保護作用且防止其纖維化的重要屏障。鼻腔黏膜上皮纖毛組織的細胞可抑制細菌、粉塵、病毒等有害物質通過鼻腔進入肺部。由于鼻竇炎病因具有多樣化的特點，且其可受到生理與病理方面的復雜因素的影響，需針對不同情況采取相應的治療方法，而不是簡單通過手術或藥物治療[1]。患者平時需養(yǎng)成良好的鼻腔衛(wèi)生習慣，定期清潔鼻腔，避免將細菌帶入鼻腔，引起呼吸道感染；可通過做鼻部按摩進行癥狀的緩解；每日晨起可通過用冷水洗臉的方式，且每天清洗鼻腔，不僅將灰塵和細菌等臟物洗去，還可刺激鼻孔內迎香等穴位，進而提高機體的免疫功能，在擤涕過程中，若鼻涕多，黏稠涕時可以生理鹽水洗鼻，保持鼻黏膜清潔。隨著鼻竇炎臨床研究的增加，發(fā)現(xiàn)不少患者后期發(fā)展為變應性真菌性鼻竇炎，該疾病為一種免疫性疾病，受諸多因素影響會形成惡性循環(huán)，影響患者日常生活[2]?，F(xiàn)圍繞變應性真菌性鼻竇炎進行分析，現(xiàn)綜述如下。

1 變應性真菌性鼻竇炎

鼻腔與鼻竇內的真菌可作為一種抗原，通過與特應性個體的鼻竇黏膜發(fā)生變態(tài)反應進而引起各種炎癥，可對患者的一側多個竇腔造成不同程度的影響；同時，可能誘發(fā)患者合并性哮喘等病癥，多發(fā)于有特異性體質的成年患者。真菌性鼻竇炎一般可分為侵襲性鼻竇炎與非侵襲性鼻竇炎。其中，非侵襲性鼻竇炎多見于免疫功能正常者，患者的鼻腔分泌物常伴有黏稠、棕綠色黏液，臨床上可表現(xiàn)為頷面部與眶側方向出現(xiàn)進展性的輕緩隆起，多發(fā)于上頜竇、篩竇等主要部位，常見于年輕患者，且患者多伴有重復性長期發(fā)作的哮喘、鼻竇炎或鼻息肉等病癥，進而影響患者的日常生活與工作[3]。臨床上確診該疾病需依據組織病理學檢查或真菌培養(yǎng)進行證實，經顯微鏡的微生物檢查可顯示出明顯額嗜酸粒細胞與壞死的細胞類碎片等變應性黏蛋白的具有特征性的臨床表現(xiàn)，經由CT檢查可發(fā)現(xiàn)竇腔呈膨脹性改變，充滿軟組織影，內有彌漫分布的高密度影，且周圍為環(huán)形的低密度黏膜[4]。

2 發(fā)病機制

真菌普遍存在于機體所處的環(huán)境和吸入的空氣中，由于多數(shù)人免疫系統(tǒng)的功能完整，對真菌不會產生免疫反應，但部分因素可引發(fā)鼻腔與鼻竇的炎癥。變應性真菌性鼻竇炎主要由免疫球蛋白E（IgE）介導，其炎癥發(fā)生過程為特應性個體接觸致敏物質之后以組胺為主的炎性介質的大量釋放為主，且有一定數(shù)量的免疫活性細胞、促炎細胞及其他類型的細胞因子等共同參與其中并發(fā)生反應的的一項慢性炎癥的鼻黏膜類的疾病，常見的致病菌主要有曲霉菌。同時，長期從事與土壤、禽類等相關的工作、長期處于濕熱氣候環(huán)境等均可誘發(fā)該疾病[5]。另一方面，有長期使用抗腫瘤類藥物、廣譜類抗生素等藥物者亦屬于易發(fā)人群。當機體的變應原通過鼻腔進入機體之后，可被鼻黏膜的抗原發(fā)現(xiàn)并進行加工，同時可將其肽類物質逐步傳送至初始的T細胞，進而分化產生IgE，其可優(yōu)先與嗜酸細胞或肥大細胞表面的細胞受體進行結合，當變應原又一次通過鼻腔通道進入機體時，可通過脫顆粒將預先合成并儲藏在細胞中的炎性介質釋放，同時可促進花生四烯酸代謝所得產物的大量合成，其可作用于鼻黏膜的感覺神經、血管壁等，從而誘發(fā)患者出現(xiàn)多發(fā)性噴嚏、鼻塞等鼻部癥狀以及一系列相關鼻黏膜的炎癥反應。其主要臨床癥狀可表現(xiàn)為明顯的鼻塞頭暈、經常性發(fā)作的噴嚏、大量的鼻分泌物等。通過堅持鍛煉可有效促進血液循環(huán)，增強機體免疫力，加速新陳代謝，促進機體毒素排出；同時，可加大氣流在患者鼻腔的流動速度，有利于擴展鼻腔，降低或者減緩鼻腔的通氣阻力，進而改善鼻黏膜功能，減輕炎性反應，減少并發(fā)癥的產生[6]。

3 變應性真菌性鼻竇炎的相關治療手段

3.1 藥物治療 藥物治療是臨床主要治療手段，目前治療變應性真菌性鼻竇炎常用的藥物有鼻腔沖洗劑、糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑等[7]。丙酸氟替卡松、布地奈德作為糖皮質激素的一種，其主要通過直接在鼻腔黏膜表面發(fā)揮作用，具有較好的抗過敏、抗炎等作用，此外，鼻噴激素、經鼻霧化吸入、溶于生理鹽水進行鼻腔沖洗均可達到較好的治療效果，可降低鼻黏膜炎性反應，降低血管滲透性且減少鼻竇黏膜下腺體對糖蛋白的釋放，進而有效緩解患者的臨床癥狀，且不良反應較少。此外，鼻沖洗也是一種常用的治療手段，可清潔鼻腔，對鼻腔的各項炎癥反應起到預防與減輕作用，適宜于多數(shù)患者，進而可改善其總體癥狀表現(xiàn)，促進其病情恢復。但單獨使用鼻沖洗在變應性真菌性鼻竇炎的治療中，具有一定的局限性。宋建濤等[8]的研究結果顯示，試驗組[術后使用地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H37021969，規(guī)格：1 mL∶2 mg）、慶大霉素等抗生素類沖洗液聯(lián)合高滲鹽水]患者的鼻腔纖毛傳輸速度、鼻內鏡評分明顯高于對照組（術后使用高滲鹽水鼻腔沖洗）患者，且術后生活質量水平相較于對照組顯著升高。白三烯是一種較為重要的炎癥介質，可通過對黏液分泌起到一定的刺激作用，對血管的通透性有所增加，白三烯受體拮抗劑通過抑制半胱氨酰白三烯受體與強效炎癥介質半胱氨酰白三烯的有效合并，進而減輕由此介導的一系列炎癥反應，有效減少嗜酸性粒細胞的聚集，具有一定的臨床療效，對合并過敏性鼻炎可起到一定的控制作用?；魳湎驳萚9]通過比較治療組（術后采用鼻竇炎合劑進行術腔沖洗）與對照組（復方氯化鈉注射液）發(fā)現(xiàn)，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，鼻腔黏膜纖維傳輸速率高于對照組，生活質量改善程度明顯升高。周潔[10]通過研究80例變應性真菌性鼻竇炎患者，并將其分為對照組（僅接受鼻內鏡手術治療）與試驗組患者（對照組基礎上聯(lián)合術后鼻竇沖洗治療），同時比較兩組患者治療前后的鼻內鏡狀況評分、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的上述評分均明顯低于對照組患者，表明在鼻內鏡手術下結合術后鼻竇沖洗可對變應性真菌性鼻竇炎患者起到較為顯著的臨床效果，同時減輕患者的疼痛感，加快其恢復進程。

3.2 手術治療 變應性真菌性鼻竇炎患者經常出現(xiàn)精神萎糜、食欲明顯下降、頭暈頭痛等癥狀，部分患者可伴有高熱驚厥，危害較大，所以必須及時治療。手術治療可作為其中一種治療方式，具體的手術操作方式需通過患者的具體情況與耐受程度進行手術方案的決定之后實施。在對患者進行手術時，要以實際病變鼻竇范圍決定手術方式，對出現(xiàn)的病變組織進行有效的清除，對病變的鼻竇部位進行適當范圍的開放，保留鼻竇黏膜與骨壁，恢復鼻竇的正常與氣流相同的過程，進而使變應性鼻竇炎得到控制[11]。手術初期患者需注意遠離過敏原、多喝水、加強營養(yǎng)、預防感冒、鼻噴激素、口服抗過敏藥等，當患者伴有鼻息肉、鼻充血等并發(fā)癥且反復發(fā)作、癥狀持續(xù)加重時，可通過內窺鏡手術對鼻腔的感覺神經和副交感神經的破壞進行修復，減少鼻黏膜體積，進而改善疾病。對于在鼻腔內發(fā)現(xiàn)明顯解剖變異，并伴有鼻中隔偏斜等功能異常的患者，可通過鼻中隔矯正、下鼻甲血漿射頻消融等方式進行治療[12]。蔣晨霞等[13]通過研究內鏡鼻竇手術對患者的療效發(fā)現(xiàn)，內鏡鼻竇手術對患者的治愈率較高，療效確切。周明輝等[14]通過對術后復發(fā)患者進行以鼻內鏡手術為中心的綜合治療并隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，患者的VAS評分較術前均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢，病情控制率與有效率均顯著升高，表明以鼻內鏡手術為中心的綜合治療對術后復發(fā)患者具有較好的臨床療效。李長勝等[15]主要研究了142例患有變應性真菌性鼻竇炎的患者，根據不同的治療方式將其分為研究組與對照組，其中，對照組患者主要接受鼻內鏡手術治療，而研究組患者在對照組手術治療的基礎上聯(lián)合鼻竇沖洗綜合治療，通過對其研究結果分析發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術后鼻塞、頭痛等臨床癥狀得到明顯改善，且其術后恢復的總體效果優(yōu)于對照組，提示鼻內鏡手術聯(lián)合鼻竇沖洗綜合治療，較單獨的鼻內鏡手術而言，可達到更好的治療效果。

3.3 免疫治療對變應性真菌性鼻竇炎的影響 變應性真菌性鼻竇炎是一種特應性個體接觸變應原后由IgE介導的鼻黏膜炎癥反應。目前，臨床上的變應原特異性免疫治療是針對變應性真菌性鼻竇炎的一種治療方案，其主要是對于由IgE介導的，各種病原體參與的一系列變態(tài)反應性疾病進行的針對性治療方式，主要針對塵螨（屋塵螨、粉塵螨）過敏的患者，根據其過敏原與患者的耐受程度，給予其適量的變應原提取而成的物質，進而可誘導機體的免疫耐受過程，同時可使患者重復與相應的變應原有所接觸時，癥狀得以明顯減輕。目前主要的治療方法有舌下含服法和皮下注射法，但對于伴有嚴重呼吸道阻塞疾病、嚴重哮喘、嚴重免疫性等疾病患者，不適宜接受免疫治療[16-17]。梁璐[18]的研究結果顯示，治療6個月后，試驗組（彩超引導下進行頸部淋巴結免疫治療）患兒的鼻部癥狀評分明顯高于對照組生活質量評分明顯高于對照組，表明頸部淋巴結內免疫治療在變應性鼻竇炎患兒的治療過程中，起效迅速，且安全性較高，具有一定的臨床應用價值。楊綠原等[19]通過研究兩性霉素B聯(lián)合內鏡手術對不同受檢者的臨床效果發(fā)現(xiàn)，試驗組（104例兩性霉素B聯(lián)合內鏡手術治療）患者的各項血清炎性因子：白介素-4（IL-4）、白介素-12（IL-12）及超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平均明顯高于對照組（104例健康志愿者），表明兩性霉素B聯(lián)合內鏡手術治療對兩性霉素B聯(lián)合內鏡手術治療患者的炎癥反應具有明顯的改善作用。朱振潮等[20]通過比較沖擊免疫治療組患者與常規(guī)免疫治療組患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法均具有明顯的臨床療效，而沖擊免疫治療組的VAS評分較常規(guī)免疫治療組下降明顯，且治療依從性較好。

4 小結與展望

變應性真菌性鼻竇炎是一種變應性疾病，主要由真菌在鼻竇、鼻腔發(fā)生反應引起，曲霉菌感染、濕熱氣候、糖尿病、長期使用抗生素或接受放射性治療等因素均可誘發(fā)該疾病，其表現(xiàn)形式不一，且病理、癥狀嚴重程度也不同，在經由檢查確診之后，優(yōu)先選用的治療方式為手術治療，鼻內鏡下鼻竇手術可對出現(xiàn)病變的組織進行有效的消滅和清除，同時開放病變的鼻竇，恢復鼻竇與氣流的正常流通過程，為疾病恢復創(chuàng)造條件，術后常規(guī)鼻噴激素減輕黏膜水腫，可保持鼻竇口開放，抑制免疫反應。術后鼻腔沖洗，可保持鼻腔鼻竇清潔，利于病變恢復，免疫治療是一種對癥支持的治療方式，具有一定的臨床療效，但對于部分患者具有一定限制，仍需進行進一步研究。

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郜一瓊，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉疾病。

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2096-3718.2021.07.0127.04