李敏朋，俞 淵，許 斌

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 廣西 南寧 530023）

原發(fā)性肝癌是全球最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第5位，病死率居第2位[1]。據(jù)報(bào)道我國每年新發(fā)肝癌病例約40萬，病死病例高達(dá)37萬人，其發(fā)病率居我國惡性腫瘤第4位，病死率居第2位，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[2]。手術(shù)切除和肝移植術(shù)是肝癌的根治性治療手段。由于肝癌早期癥狀不明顯，發(fā)病隱匿，70%的患者確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，失去根治性手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，而微創(chuàng)介入療法為不能耐受或不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者提供了有效的治療方法[3]。本文主要對原發(fā)性肝癌的局部消融術(shù)和介入放射治療方法進(jìn)行綜述。

1.局部消融術(shù)

局部消融術(shù)是不宜進(jìn)行肝癌切除手術(shù)治療的小肝癌患者的第一選擇，主要包括射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融術(shù)（microwave ablation,MWA）、氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)、激光消融術(shù)（laser thermal ablation, LTA）、經(jīng)皮酒精注射消融和高強(qiáng)度聚焦超聲，不同的方法均能起到消滅腫瘤的作用，但各自都有優(yōu)缺點(diǎn)。

1.1 射頻消融術(shù)

RFA作為早期小肝癌根治性治療手段之一，其治療原理是在CT或超聲引導(dǎo)下，精準(zhǔn)地找到病灶點(diǎn)，利用發(fā)射電磁波產(chǎn)生的熱量對腫瘤細(xì)胞造成損傷，達(dá)到治愈腫瘤的目的。適用于單個(gè)直徑≤5 cm的癌灶或腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)，最大腫瘤直徑≤3 cm，無血管、鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者[4]。張漢洋等[5]經(jīng)臨床研究后發(fā)現(xiàn)RFA治療肝癌患者三年生存率較好，但對其短期肝功能存在損害，分析認(rèn)為是由于射頻消融治療時(shí)不僅消融腫瘤細(xì)胞，也會(huì)使臨近肝組織出現(xiàn)凝固壞死現(xiàn)象，造成肝功能受損。因此，建議術(shù)前全面評估肝功能，術(shù)后加強(qiáng)保肝治療，而對于存在肝功能不全或者肝儲(chǔ)備功能低下的患者盡量避免采用射頻消融術(shù)治療。除此以外，對于腫瘤位于肝臟表面、鄰近大血管或靠近膽囊窩、膈肌、腸管等特殊部位的患者，在射頻消融的過程中因其易誤傷周圍臟器和血管造成大出血，易出現(xiàn)針道偏離，最終會(huì)出現(xiàn)消融不徹底情況，也不推薦使用射頻消融術(shù)[6]。

1.2 微波消融術(shù)

微波消融術(shù)，是指在超聲或CT引導(dǎo)下將微波探針導(dǎo)入預(yù)定部位，促進(jìn)腫瘤組織內(nèi)極性分子發(fā)生高速震蕩摩擦生熱使蛋白變性壞死以達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，微波治療頻率為2 450 MHz和915 MHz。與射頻消融術(shù)相比，微波消融術(shù)不易產(chǎn)生熱沉效應(yīng)，對于腫瘤直徑≤ 3 cm的肝癌患者治療效果優(yōu)于RFA，而對于腫瘤直徑4～5 cm的患者治療效果相當(dāng)[7]。微波消融不僅可以減少血管內(nèi)皮生長因子VEGF分泌，抑制腫瘤組織及血管的增生，而且可以降低血清可溶性白細(xì)胞介素-2受體（SIL-2 R）含量，進(jìn)而提高T細(xì)胞的增殖能力，提高機(jī)體免疫力功能[8]。而對于特殊部位的肝癌也可運(yùn)用MWA進(jìn)行治療，可取得一定療效，王智等[9]采用MWA治療膈頂部肝癌患者133例，完全消融率為88.7%，術(shù)后12、24、36個(gè)月生存率分別為80.8%、57.7%和50.3%。

1.3 氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)

氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)的治療機(jī)制是將氬氣形成的低溫在1 min內(nèi)將病變組織迅速冷凍至-140℃形成細(xì)胞內(nèi)外冰晶，從而打破細(xì)胞膜內(nèi)外滲透壓平衡致細(xì)胞脫水破裂、壞死。與其他微創(chuàng)治療方法相比，氬氦刀微創(chuàng)冷凍消融術(shù)的優(yōu)勢在于對腫瘤周圍正常組織損傷較小、對肝功能儲(chǔ)備要求較低、可重復(fù)操作性強(qiáng)、術(shù)后疼痛較輕微、患者耐受性較好，對癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織的治療也更安全[10]。該術(shù)對早期肝癌具有良好的效果，而對于中晚期肝癌若配合TACE治療，可明顯延長患者的生存時(shí)間，楊海明等[11]報(bào)道54例完成TACE聯(lián)合氬氦刀治療的中晚期肝癌患者，隨訪1～2年發(fā)現(xiàn)，所有患者中位生存時(shí)間為17.6個(gè)月，6個(gè)月生存率為100%，12個(gè)月生存率為89.34%。

1.4 激光消融術(shù)

激光消融術(shù)是以激光為能量源，通過激光與組織的相互作用，光能轉(zhuǎn)變成熱能，使組織加熱導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、腫瘤細(xì)胞壞死，適用于腫瘤直徑為2～3 cm的小肝癌。由于LA加熱時(shí)間短、消融范圍穩(wěn)定，與其他消融療法相比更適用于腫瘤臨近重要血管、膽囊和膽管、肺、心臟、胃腸道等高危部位的肝癌[12]。與RFA比較，LA可提高微小HCC患者的腫瘤局部控制率，并延長患者的無進(jìn)展生存期[13]。

2.介入放射療法

由于肝臟中有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，正常肝臟組織由肝動(dòng)脈供血25%，門靜脈供血75%，而肝癌組織由肝動(dòng)脈供血90%，門靜脈供血10%[14]。介入療法是基于肝臟特殊的供血系統(tǒng)，在影像學(xué)的引導(dǎo)下，將化療藥物或栓塞劑通過導(dǎo)管置入肝動(dòng)脈，阻斷腫瘤供血，使腫瘤壞死。目前常用的方法是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、藥物緩釋微球（drug-eluting beads TACE, DEB-TACE）和動(dòng)脈放射栓塞（TARE）。

2.1 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

TACE指通過碘化油等為載體將化療藥物注入腫瘤組織，引起腫瘤組織體積減小或壞死，是非手術(shù)治療中晚期肝癌患者的首選方式[15]。然而，單純的TACE治療無法一次性徹底清除病灶，殘留在機(jī)體內(nèi)部的病灶會(huì)形成動(dòng)靜脈瘺，加快腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散速度；多次行TACE治療更易使化療藥物發(fā)生沉淀，同時(shí)進(jìn)入血液循環(huán)，80%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期治療效果不佳[16]。目前，TACE常與RFA聯(lián)合使用，取長補(bǔ)短，對于提高肝癌患者的臨床療效、延長生存時(shí)間及減少副作用起到積極的作用。楊立新等[17]為探討超聲引導(dǎo)微波消融聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）在晚期原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用效果，選取90例晚期原發(fā)性肝癌患者，對照組45例行TACE治療，聯(lián)合組45例采用超聲引導(dǎo)微波消融聯(lián)合TACE治療，聯(lián)合組患者術(shù)后1年的生存率為91.11%（41/45）,高于對照組的66.67%（30/45），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 藥物緩釋微球

因碘化油和化療藥物混成乳劑，藥物進(jìn)入血液循環(huán)易對人體產(chǎn)生毒副作用，而載藥微球作為一種新型栓塞材料，可負(fù)載阿霉素、多柔比星、順鉑等抗腫瘤藥物，常用的載藥微球包括DC-Beads、CalliSphere等[18]。DEB-TACE有中斷血流并緩慢釋放抗瘤藥的作用，其優(yōu)點(diǎn)一是延長化療藥物作用于病灶的時(shí)間，二是可減少外周血液循環(huán)系統(tǒng)中的藥物濃度及毒性作用。研究表明，DEB-TACE對治療中晚期HCC近期療效顯著，在肝功能和腫瘤客觀反應(yīng)率方面都優(yōu)于單純TACE，且并發(fā)癥較少，具有較高安全性[19]。

2.3 動(dòng)脈放射栓塞

Y90經(jīng)動(dòng)脈放射栓塞術(shù)是選擇性內(nèi)放射療法，將Y90微球通過肝動(dòng)脈給藥到達(dá)靶組織，發(fā)射高能量β射線殺傷肝癌細(xì)胞，玻璃微球和樹脂微球是Y90微球的兩種類型。在臨床上，TARE可用于早期肝癌降級治療或等待肝移植的過渡治療和不可切除中晚期肝癌的治療。研究表明，相較于TACE, TARE可顯著提高不可切除肝癌患者的1年無進(jìn)展生存率和3年生存率[21]。但目前對TARE的研究較少，需進(jìn)行大樣本多中心的研究。

3.小結(jié)

綜上所述，微創(chuàng)介入療法以其療效佳、創(chuàng)傷小、易操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為中晚期肝癌患者主要治療方式。目前，肝癌微創(chuàng)治療的臨床課題大多集中在探索治療方案的短期療效以及安全性，而長期療效的探索仍需進(jìn)一步努力。微創(chuàng)治療方法多樣，不同方式均有其優(yōu)勢和劣勢，對不同階段肝癌的治療效果也各不相同，因此，應(yīng)根據(jù)患者所處的癌癥分期以及自身狀況個(gè)性化選擇治療方案，以延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。