汪正婷 管 慧

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是指社會(huì)工作者運(yùn)用社會(huì)工作知識(shí)與技術(shù)，從社會(huì)及心理層面來(lái)評(píng)估并處理案主的問(wèn)題，以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一份子共同協(xié)助患者與家屬排除醫(yī)療過(guò)程中的障礙，不但使疾病早日痊愈，患者達(dá)到身心平衡，而且使因疾病而產(chǎn)生的各種社會(huì)問(wèn)題得以解決，同時(shí)促進(jìn)社會(huì)民眾之健康。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作產(chǎn)生和發(fā)展是現(xiàn)代文明進(jìn)步的體現(xiàn)[1]，旨在改變醫(yī)務(wù)管理模式，提升醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)患者和家屬的獲得感。1921年“社會(huì)服務(wù)部”由美國(guó)著名醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者浦愛(ài)德在協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建，標(biāo)志醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)初步形成。隨著我國(guó)“大健康”“全民健康”理念的深入及人口老齡化的社會(huì)現(xiàn)況，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作更加受到重視，全國(guó)很多地方都已開(kāi)始醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的探索[2]。在實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作亟需解決各種倫理問(wèn)題，完善發(fā)展。

1 我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展?fàn)顩r

1.1 社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀 當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老模式基本分為家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老三大類，養(yǎng)老內(nèi)涵主要包括生活照料、經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和精神慰藉等方面[3]。受計(jì)劃生育政策影響，獨(dú)生子女家庭已逐步成為當(dāng)前家庭主要模式，家庭逐漸小型化，各種社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、就業(yè)壓力等因素，使得子女對(duì)老年人的照料、關(guān)愛(ài)等大大減縮，加之生活習(xí)慣與觀念問(wèn)題，大多老年人不愿意接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)居家養(yǎng)老產(chǎn)生并逐漸被老年人所采納。調(diào)查研究顯示，居家養(yǎng)老是被老年人普遍接受的方式，也是選擇最多的養(yǎng)老方式[4]。

1.2 社區(qū)居家養(yǎng)老存在的問(wèn)題 在我國(guó)，社區(qū)居家養(yǎng)老模式起步較遲。2019年，我國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作，率先在全國(guó)6大城市開(kāi)展“網(wǎng)上預(yù)約護(hù)士”。隨著試點(diǎn)工作開(kāi)展，我國(guó)一些城市社區(qū)開(kāi)始摸索以日間照料、托老服務(wù)、老年餐桌、上門護(hù)理等內(nèi)容的社區(qū)服務(wù)，但還存在一定的問(wèn)題，如：服務(wù)設(shè)施配套良莠不齊；服務(wù)內(nèi)容多樣但服務(wù)體系不完善；資金財(cái)政支持不到位；專業(yè)人才缺乏，隊(duì)伍系統(tǒng)性專業(yè)訓(xùn)練不全面，流動(dòng)性大；服務(wù)受政策、場(chǎng)地、資金、人力等限制，內(nèi)涵建設(shè)缺失，創(chuàng)新力度不夠等。

2 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老的必要性分析

2.1 有利于規(guī)范管理，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展，老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量要求也越來(lái)越高。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作有效整合醫(yī)學(xué)和社會(huì)工作的相關(guān)理論實(shí)踐，制定科學(xué)合理的個(gè)性化養(yǎng)老方案，通過(guò)宣傳、預(yù)防、保健、控制疾病出現(xiàn)和蔓延等方式，開(kāi)展專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，力爭(zhēng)使得社區(qū)居家養(yǎng)老更加優(yōu)質(zhì)、專業(yè)，養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升，從而更好地服務(wù)老年人健康生活。

2.2 有利于優(yōu)化資源，滿足養(yǎng)老多樣化需求 當(dāng)前，隨著具有各種慢性病等狀況的老年人數(shù)量增多，傳統(tǒng)的社會(huì)工作已經(jīng)難以滿足老年人多樣化需求，矛盾也日益突出。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作優(yōu)化整合養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)學(xué)護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與其他養(yǎng)老等資源，克服傳統(tǒng)社會(huì)工作的弊端，可為老年人醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢、心理健康咨詢、臨終關(guān)懷等多樣化養(yǎng)老服務(wù)。研究證明社會(huì)工作的介入有利于提升老年人的生活質(zhì)量，協(xié)助其建立更舒心、愉悅的老年體驗(yàn)[5]。

2.3 有利于完善體系，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者充分發(fā)揮其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，為年老者提供更加高效便捷的養(yǎng)老服務(wù)，不僅可促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老水平，而且可增加老年人醫(yī)護(hù)保健知識(shí)，使得老年人的幸福感和安全感進(jìn)一步提升。因此，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在社區(qū)居家養(yǎng)老中的作用越來(lái)越重要，是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系重要組成部分，可促進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老和諧發(fā)展。

3 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老存在的倫理困境分析

倫理困境是指社會(huì)工作者在實(shí)踐中因經(jīng)常遇到一些錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，他們?cè)趨f(xié)調(diào)過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)矛盾、沖突、顧此失彼等問(wèn)題，從而引發(fā)具有倫理特征的問(wèn)題和困難。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作中經(jīng)常遇到倫理困境問(wèn)題，處理倫理困境問(wèn)題能力往往體現(xiàn)他們專業(yè)能力水平[6]。

3.1 服務(wù)者身份遭質(zhì)疑 由于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)起步較晚，還不夠成熟，導(dǎo)致在社區(qū)中推廣社會(huì)工作、開(kāi)展宣傳時(shí)經(jīng)常遇到社區(qū)居民不敢相信他們，常把他們誤解為“推銷員”“騙子”；進(jìn)入家庭開(kāi)展調(diào)研和宣教，經(jīng)常會(huì)吃“閉門羹”等。正是由于身份不被社會(huì)所接受，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者往往有種職業(yè)挫敗感。

3.2 服務(wù)對(duì)象知情同意的倫理困境 老人是社區(qū)居家養(yǎng)老的主要服務(wù)對(duì)象，即案主，但其家屬和子女也是社會(huì)工作者要面臨的相關(guān)人群，觀念一致性問(wèn)題很難達(dá)成。老人擁有自我決策權(quán)，遵循自決不僅是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)案主的一種尊重[7]，而且也是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者所要堅(jiān)持的專業(yè)原則和職業(yè)道德?，F(xiàn)實(shí)中，自決原則可能帶來(lái)患者的隱私與保密權(quán)，知情同意權(quán)等實(shí)踐議題。實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者往往會(huì)遇到家屬要求隱瞞病情而患者一再求證需要知曉病情的兩難問(wèn)題。

3.3 角色沖突的倫理困境 每一個(gè)人作為一個(gè)個(gè)體，會(huì)承擔(dān)不同的社會(huì)角色，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者當(dāng)其社會(huì)工作者角色與醫(yī)務(wù)工作者角色發(fā)生沖突時(shí)，必然會(huì)面臨對(duì)其身份選擇的情形。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作中既要做好臨床服務(wù)，又要大力宣傳、協(xié)調(diào)各方面社會(huì)工作，因此，必然面臨與兩大權(quán)威體系的融合和沖突[8]。在現(xiàn)實(shí)工作中，作為醫(yī)護(hù)人員不僅要維護(hù)所在醫(yī)院發(fā)展，而且還要把患者利益放在首位，因此，他們?cè)趯?shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到兩難問(wèn)題。同時(shí)，他們?cè)谌粘９ぷ靼才拧⒕ν度?、時(shí)間分配等方面也會(huì)面臨矛盾和沖突，所承受的壓力較大。

3.4 專業(yè)價(jià)值觀念沖突 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者經(jīng)常遇到傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)價(jià)值觀與社會(huì)工作價(jià)值觀矛盾沖突。傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作主要關(guān)注患者身體疾病，注重愈后恢復(fù)，對(duì)患者心理狀況和所處的環(huán)境關(guān)注較少。而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作則偏重于關(guān)注患者身心健康和所處環(huán)境，幫助他們減輕心理壓力，重塑個(gè)人價(jià)值。社會(huì)工作和傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)價(jià)值觀的兩難困境也是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展必然經(jīng)歷的過(guò)程，隨著社會(huì)發(fā)展，這種兩難困境也將逐漸消失。

3.5 有限資源公平分配的倫理困境 目前，雖然我國(guó)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，但由于社會(huì)福利政策還不夠完善、醫(yī)療資源較為緊張等原因，面對(duì)貧困患者，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作顯得捉襟見(jiàn)肘，無(wú)法給予他們更多醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與外界合作交流，積極籌集醫(yī)療資金幫助貧困患者，但因貧困患者數(shù)量較大，有限的資金和資源仍難以滿足醫(yī)療需求。同時(shí)，在病例援助的選擇上，對(duì)罹患重病、絕癥資金配置上的抉擇也會(huì)遭遇困難。

4 解決醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入社區(qū)居家養(yǎng)老倫理困境的建議

4.1 加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)社會(huì)工作社會(huì)認(rèn)可度 作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在預(yù)防疾病、促進(jìn)健康及安寧療護(hù)等工作中發(fā)揮著非常重要的作用。因此，要進(jìn)一步加大媒體宣傳，通過(guò)發(fā)放宣傳材料、與社區(qū)居委會(huì)成員“結(jié)對(duì)子”等形式開(kāi)展工作，讓居家老人及其親屬進(jìn)一步提升對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作理解和支持，從而建立彼此信任關(guān)系。

4.2 加強(qiáng)人員力量，切實(shí)減輕醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者壓力 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者面臨“雙重”角色，工作壓力較大，因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)社會(huì)招聘、部門轉(zhuǎn)崗、購(gòu)買服務(wù)等方式配置專職醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，積極通過(guò)招募或項(xiàng)目合作等方式，引導(dǎo)社會(huì)志愿者、社區(qū)工作者參與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，補(bǔ)充和壯大醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員隊(duì)伍。政府部門要暢通醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)崗位晉升渠道，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)人才薪資待遇，激發(fā)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者工作熱情和使命感。

4.3 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提升醫(yī)務(wù)社會(huì)工作隊(duì)伍專業(yè)水準(zhǔn) 目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)內(nèi)院校對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)模式、課程設(shè)置等還存在一定模糊性，不能更好地滿足實(shí)際醫(yī)務(wù)服務(wù)需要。因此，各大醫(yī)學(xué)院校需對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)建立清晰的專業(yè)定位與人才培養(yǎng)方向，探索推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作學(xué)科建設(shè)和實(shí)習(xí)基地建設(shè)，通過(guò)改革教學(xué)方法、改善師資配備等有效舉措，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膹?fù)合型人才。教育部門要健全教育培訓(xùn)機(jī)制，要完善繼續(xù)教育機(jī)制，實(shí)行社會(huì)工作者職業(yè)水平證書登記制度；要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者開(kāi)展實(shí)務(wù)研究，提升服務(wù)專業(yè)化、科學(xué)化水平。

4.4 加強(qiáng)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式，營(yíng)造資源公平分配良好環(huán)境 政府有關(guān)部門要結(jié)合我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀，積極向政府建言獻(xiàn)策，促使政府制定和出臺(tái)相關(guān)政策[9]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)的新模式、新理念，它通過(guò)多方面的資源優(yōu)化整合，從老年人養(yǎng)老觀念重塑、服務(wù)優(yōu)化等方面進(jìn)行創(chuàng)新發(fā)展，在此基礎(chǔ)上，滿足老年人多樣化服務(wù)需求。因此，政府相關(guān)部門要進(jìn)一步加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的資金投入，進(jìn)一步完善相關(guān)政策配套，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利可行。