常楓，李梅，路寧，桂四鳳，喻娟，陳曉

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍眼科中心，武漢 430070)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted situ keratomileusis，LASIK)通過(guò)應(yīng)用準(zhǔn)分子激光消融角膜改變角膜前表面曲率，達(dá)到矯正屈光不正的目的。然而部分患者在術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)近距離工作時(shí)視物不清、視疲勞等視覺(jué)不適癥狀，主要與術(shù)后調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)量的變化有關(guān)。本文報(bào)告1例LASIK術(shù)后出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣的患者的診斷和治療過(guò)程。

1 臨床資料

患者，男，28歲，主訴：雙眼近視激光術(shù)后1個(gè)月余，視力進(jìn)行性下降。未述余特殊不適，未特殊處理。否認(rèn)近期發(fā)熱史、頭部外傷史和精神方面疾病史。既往史：術(shù)前近視雙眼?5.00 D。體格檢查：小瞳下行電腦驗(yàn)光右眼(oculus dexter，O D)?0.25×86°=0.3；左眼(oculussini ster，OS)?0.50×91°=0.2。角膜透明，前房(?)，眼底未見(jiàn)異常。視野、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、眼底照相、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)、視覺(jué)誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)均未見(jiàn)異常。角膜地形圖顯示中心切削。臨床檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征，考慮患者新兵入伍，不能耐受軍隊(duì)體能訓(xùn)練，可疑偽盲。

1.1 檢查

視光專(zhuān)科檢查：負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)/正相對(duì)調(diào)節(jié)(negative correlatione regulation/positive ccorrelation regulation，NRA/PRA)為+2.00 D/?10.00 D(行PRA時(shí)稍作停頓后又可看清)，F(xiàn)lipper拍檢查：OD 10 cpm(+)，OS 22 cpm(+)，雙眼(binocular，OU) 12 cpm(+)，正鏡片逐漸通過(guò)困難。隱斜檢查：2△BO@D，13△BI@N。調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值(accommodation convergence/accommodation，AC/A)=1?；颊逷RA顯著增高，F(xiàn)lipper檢查正片通過(guò)困難，看近時(shí)外隱斜大于看遠(yuǎn)，提示可能存在“集合不足，調(diào)節(jié)超前”所致的視力下降。給予托比卡胺滴眼液滴眼3次后驗(yàn)光：OD+1.00/?0.50×80°=1.0，OS+0.75/?0.25×65°=1.0。進(jìn)一步證實(shí)了上述診斷。

1.2 治療

1)使用托比卡胺滴眼液滴雙眼，睡前1次；2)Flipper拍：先單眼再雙眼，訓(xùn)練1 min，休息30 s為1個(gè)循環(huán)，重復(fù)進(jìn)行；3)雙眼調(diào)節(jié)的交替訓(xùn)練：右眼前加+0.50 D，左眼前加?0.50 D，交替閱讀注視卡，連續(xù)循環(huán)20次；再左右眼交換鏡片后，交替閱讀注視卡，連續(xù)循環(huán)20次；4)囑2周后復(fù)查，不適隨診。

1.3 復(fù)診

2 周后視光專(zhuān)科復(fù)查：小瞳下主覺(jué)驗(yàn)光O D 1.0??0.25×93°=1.0，OS 1.0??0.25×75°=1.0；NRA/PRA：+2.75 D/?4.50 D；Flipper：OD 17 cpm，OS 11 cpm，OU 19 cpm。隱斜檢查：2△BI@D，0△@N。治療同前，囑1個(gè)月后復(fù)查。

1個(gè)月后視光專(zhuān)科復(fù)查：小瞳下主覺(jué)驗(yàn)光OD 1.0+?0.25×87°=1.0+，OS 1.0+?0.25×61°=1.0+；NRA/PRA：+2.75 D/?4.00 D；Flipper：OD 20 cpm，OS 20 cpm，OU 20 cpm。隱斜檢查：0△@D，2△BI@N。

2 討論

調(diào)節(jié)痙攣(accommodative spasm)，也被定義為調(diào)節(jié)過(guò)度(accommodative excess)、調(diào)節(jié)超前(hyperaccommadation)、假性近視(pseudomyopia)、睫狀肌麻痹(ciliary spasm)。主要由睫狀肌過(guò)度調(diào)節(jié)，或者晶狀體調(diào)節(jié)過(guò)于活躍所致[1]。睫狀肌的活動(dòng)形成調(diào)節(jié)，而調(diào)節(jié)存在雙重神經(jīng)支配。副交感神經(jīng)興奮傳出沖動(dòng)增加使睫狀肌收縮，產(chǎn)生近調(diào)節(jié)；交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)減少，睫狀肌松弛，產(chǎn)生遠(yuǎn)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)痙攣是當(dāng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)被過(guò)度刺激時(shí)，出現(xiàn)睫狀肌強(qiáng)直、調(diào)節(jié)過(guò)度[1-2]。

調(diào)節(jié)痙攣通常由眼本身因素所致，在長(zhǎng)時(shí)間近距離過(guò)度用眼或照明過(guò)強(qiáng)、過(guò)弱、眼部手術(shù)等情況下，加上全身狀態(tài)的影響，引發(fā)典型的近視加重或遠(yuǎn)視減少，且突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作伴最佳矯正視力下降，也可伴明顯眼部及全身癥狀，如眼痛眼脹、復(fù)視、畏光、眼動(dòng)受限、頭痛、頭暈等[3-6]。因?yàn)檎{(diào)節(jié)與輻輳關(guān)聯(lián)，調(diào)節(jié)異常往往合并過(guò)度輻輳造成內(nèi)斜視和復(fù)視、瞳孔縮小[7]。也可能患者集合不足，動(dòng)用過(guò)度的調(diào)節(jié)集合以代償正性融像性聚散功能，此時(shí)調(diào)節(jié)過(guò)度是繼發(fā)因素。

調(diào)節(jié)痙攣在臨床上并不多見(jiàn)，Daum等[8]回顧分析了114例調(diào)節(jié)異常的病例，其中調(diào)節(jié)痙攣僅占4例(2.5%)。Lara等[9]報(bào)道臨床上調(diào)節(jié)失調(diào)大概占22.3%，Porcar等[10]報(bào)道的調(diào)節(jié)失調(diào)在人群中大概占32.3%，而其中的調(diào)節(jié)過(guò)度分別占6.4%、10.8%。調(diào)節(jié)過(guò)度相對(duì)調(diào)節(jié)痙攣，其臨床癥狀相對(duì)更輕一些，因此Lara等[9]和Porcar等[10]報(bào)道的調(diào)節(jié)痙攣比例較Daum等[8]的略高。調(diào)節(jié)痙攣多見(jiàn)于年輕人，分為功能性和器質(zhì)性，且功能性或精神性占多數(shù)[6]。但調(diào)節(jié)異常往往發(fā)生在眼外傷、頭部手術(shù)或者頭顱腫瘤后，這類(lèi)器質(zhì)性調(diào)節(jié)痙攣也是青少年多見(jiàn)[11]，發(fā)生機(jī)制可能為副交感神經(jīng)第三腦神經(jīng)亞核控制調(diào)節(jié)的部分受到刺激或者腦干中心的脫抑制[12]。因此對(duì)于調(diào)節(jié)異常的患者有必要進(jìn)行頭顱磁共振檢查，并且囑咐患者做好長(zhǎng)期隨訪工作[13]。

近視患者準(zhǔn)分子術(shù)后早期出現(xiàn)視疲勞癥狀比較常見(jiàn)，尤其是在近距離工作時(shí)出現(xiàn)，主要是由于手術(shù)消除了后頂點(diǎn)距離，且長(zhǎng)期配戴框架眼鏡的近視患者相對(duì)正視眼或配戴角膜接觸鏡的近視人群調(diào)節(jié)需求減少，長(zhǎng)期處于低調(diào)節(jié)的狀態(tài)[14]，因此術(shù)后早期可能不能太適應(yīng)新的屈光狀態(tài)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)力的改變[15]。且術(shù)后早期因?yàn)榇蟛糠只颊叽嬖谳p度過(guò)矯，而出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移，使得術(shù)后需要?jiǎng)佑酶嗟恼{(diào)節(jié)，這個(gè)時(shí)期如果患者存在自身調(diào)節(jié)力不足或者集合功能較差、不能適應(yīng)早期增加的調(diào)節(jié)需求，往往會(huì)在近距離工作時(shí)出現(xiàn)疲勞癥狀[16]。但術(shù)后出現(xiàn)類(lèi)似這篇報(bào)道嚴(yán)重的調(diào)節(jié)痙攣的病例并不多見(jiàn)。

治療上首現(xiàn)需要找到病因，并聯(lián)合使用睫狀肌麻痹劑、雙光或多焦點(diǎn)眼鏡以及視功能訓(xùn)練來(lái)放松過(guò)度緊張的調(diào)節(jié)和集合[6]。調(diào)節(jié)痙攣的患者對(duì)睫狀肌麻痹劑效果顯著，但是需要持續(xù)較長(zhǎng)的治療時(shí)間，才能達(dá)到有效緩解和病情穩(wěn)定的目的[7]。臨床已有停藥后又反彈的病例[17]，所以治療上需要逐步停藥和規(guī)律隨訪。雖然目前尚沒(méi)有用藥時(shí)間的金標(biāo)準(zhǔn)，但建議至少1年的規(guī)律復(fù)查，逐漸減少睫狀肌麻痹劑的使用頻率，直至患者對(duì)睫狀肌麻痹劑的反應(yīng)減弱時(shí)再停藥，這樣才會(huì)避免過(guò)早停藥帶來(lái)的治療反復(fù)性。本文報(bào)道的患者因?yàn)檎{(diào)節(jié)痙攣不嚴(yán)重，僅用托吡卡胺滴眼液就可以放松緊張的睫狀肌來(lái)恢復(fù)矯正視力。臨床上有些嚴(yán)重的調(diào)節(jié)痙攣患者只有在使用了強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑阿托品滴眼液后，才能達(dá)到正常的矯正視力，這類(lèi)患者則需要長(zhǎng)期使用阿托品滴眼液并逐漸減量到最后停藥。在使用睫狀肌麻痹劑放松調(diào)節(jié)的同時(shí)需要給予看近附加，因?yàn)榘⑼衅返窝酆蠡颊呖唇：龝?huì)刺激患者在看近時(shí)使用過(guò)度的調(diào)節(jié)來(lái)代償，由此可能會(huì)引起過(guò)度輻輳而出現(xiàn)內(nèi)斜視，看近給予近附加則可以放松調(diào)節(jié)避免出現(xiàn)輻輳過(guò)度。

功能性視力不良與雙眼集合功能、調(diào)節(jié)功能不良有關(guān)。調(diào)節(jié)痙攣會(huì)引起視力下降[18-19]。集合不足的患者容易引起眼肌性疲勞，當(dāng)調(diào)節(jié)功能過(guò)度代償時(shí)，調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定或者調(diào)節(jié)功能痙攣就可能出現(xiàn)視物模糊、矯正視力下降，部分患者表現(xiàn)為散瞳時(shí)調(diào)節(jié)功能放松矯正視力達(dá)到正常，而瞳孔恢復(fù)后矯正視力下降，過(guò)強(qiáng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)又會(huì)影響患者的雙眼視力，加重視疲勞癥狀。在動(dòng)用融像性功能代償斜位時(shí)，也會(huì)反過(guò)來(lái)增加調(diào)節(jié)功能負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步引起視力下降[20-21]。許多調(diào)節(jié)痙攣的患者單使用散瞳，不能完全放松過(guò)強(qiáng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而影響矯正視力的恢復(fù)。除傳統(tǒng)的睫狀肌麻痹劑外，建議在治療上聯(lián)合使用視功能訓(xùn)練，用正負(fù)鏡片排序或者Hart表放松調(diào)節(jié)，即使在停用睫狀肌麻痹劑后也建議持續(xù)一段時(shí)間的視功能訓(xùn)練。本例患者經(jīng)過(guò)短效散瞳藥聯(lián)合視功能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)功能明顯改善，視力提高并穩(wěn)定。

大多數(shù)調(diào)節(jié)痙攣由精神或者心理緊張所致，因此建議患者聯(lián)合心理治療、瑜伽或者冥想都是不錯(cuò)的方式[7]。

臨床上對(duì)于視力下降原因不明、排除眼部器質(zhì)性疾病的患者，需行頭顱MRI和視功能相關(guān)檢查。調(diào)節(jié)痙攣經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、睫狀肌麻痹檢影和視功能檢查不難診斷。近視激光患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視功能檢查，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)和集合功能訓(xùn)練，提高調(diào)節(jié)儲(chǔ)備量，最大可能程度減少術(shù)后視疲勞癥狀。調(diào)節(jié)痙攣的治療除了傳統(tǒng)的睫狀肌麻痹劑和近附加鏡，建議加用視功能訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)可使視力恢復(fù)并穩(wěn)定。本病例仍在追蹤隨訪，更多關(guān)于視功能異常伴視力下降的進(jìn)一步研究會(huì)在后期匯報(bào)。

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