王嘉慧，孔憲超

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 黑龍江 哈爾濱 150001）

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤[1]。在中國，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率位居婦科腫瘤第2位[2]，嚴重威脅著中國女性的身體健康。在發(fā)達國家，其發(fā)病率位居三大婦科腫瘤之首。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法，但過度的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)可能導致淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的生活質(zhì)量。

1.子宮內(nèi)膜癌與前哨淋巴結(jié)

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node, SLN）為從原發(fā)腫瘤獲得淋巴液引流的第一批淋巴結(jié)，該概念已廣泛應(yīng)用于黑色素瘤和乳腺癌中[3]。2014年，NCCN指南首次將SLN活檢作為淋巴結(jié)切除術(shù)的可接受替代方案，2018年，NCCN指南將其納入低、高危子宮內(nèi)膜癌患者的分期。

2.前哨淋巴結(jié)定位的應(yīng)用

2.1 SLN定位與子宮內(nèi)膜癌

SLN定位[4]是指將染料注射至（或盡可能接近）惡性腫瘤發(fā)生的器官，然后繪制該器官的淋巴分布，使SLN得以識別、切除并檢查轉(zhuǎn)移性疾病。Holloway等[5]對SLN定位準確性進行研究，結(jié)果表明，SLN定位可以獲得比系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)更高的陽性盆腔淋巴結(jié)檢出率。回顧分析發(fā)現(xiàn)SLN陽性檢出率為81%、雙側(cè)淋巴結(jié)檢出率為51%，SLN定位檢測淋巴轉(zhuǎn)移的總靈敏度為96%，為SLN定位成為子宮內(nèi)膜癌患者分期和治療的替代標準提供有力佐證。

而關(guān)于進行SLN定位是否會影響手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，Geppert等[6]得出結(jié)論：與單純子宮切除術(shù)相比，附加前哨淋巴結(jié)切除的平均額外手術(shù)時間為33 min，而全淋巴結(jié)切除術(shù)的平均額外手術(shù)時間為91 min，前哨淋巴結(jié)定位后，下肢淋巴水腫的患病率低于全淋巴結(jié)切除術(shù)（1.3%:18.1%）。

2.2 SLN定位方法

目前用于SLN定位的主要方法包括藍染料示蹤法、近紅外熒光成像法、放射性核素示蹤法及聯(lián)合示蹤法等[7]。

2.3 示蹤劑的選擇

2.3.1 藍色染料 將普通藍色染料注入腫瘤周圍組織間隙，經(jīng)過淋巴引流，通過淋巴管即可追蹤到染料濃聚區(qū)域，定位SLN。普通藍染操作簡單，價格低廉且沒有放射性危害，不需專用且昂貴的設(shè)備就可以達到顯影。但它在淋巴結(jié)內(nèi)停留的時間較短，留給術(shù)者觀察的時間較短，因此要求術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗及良好的解剖學知識，進行快速準確的SLN定位；另外藍色染料還可能污染術(shù)區(qū)的血管及周圍組織，增加損傷神經(jīng)的可能性。

2.3.2 近紅外熒光染料 吲哚菁綠（indocyanine green, ICG）[8]為最常用的近紅外光熒光染料，已經(jīng)FDA批準應(yīng)用于多種手術(shù)中。它具有較高的組織穿透力、良好的穩(wěn)定性和無毒性，使其成為一種評估血液和淋巴脈管系統(tǒng)的極好的非特異性制劑。應(yīng)用ICG、機器人手術(shù)評價子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌中SLN的檢測率，最終得出結(jié)論，ICG總體檢測率約為95%，雙邊SLN檢測率約為80%。應(yīng)用ICG進行SLN定位顯示出較高的雙側(cè)定位率。分別使用藍色染料和ICG比較映射效果及SLN活檢效果，結(jié)果表明ICG的SLN檢出率高于藍色染料，且認為SLN評估是可行和安全的，陰性預(yù)測值更高。Frumovitz等[9]最近發(fā)表的另一項FILM試驗，比較了不同示蹤劑在檢測子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)中的作用，結(jié)果也顯示了ICG具有更高的成功映射率。為了比較ICG和藍色染料在SLN檢出率之間的區(qū)別，在同一患者的宮頸兩側(cè)注射不同的染料，發(fā)現(xiàn)ICG檢測成功率為90.9%，而藍色染料的成功率僅為64.4%，最終得出結(jié)論，使用ICG可使接受微創(chuàng)手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者中SLN檢測成功的比例增加26.5%。

2.3.3 放射性核素 目前常用的放射性核素示蹤劑為锝（Tc-99 m）[10]。使用放射性核素法進行SLN定位就是在術(shù)前1 d將放射性核素注射至瘤體周圍，應(yīng)用SPECT淋巴閃爍顯像定位追蹤“熱”結(jié)節(jié)，將其定為SLN。但由于術(shù)前一天注射、淋巴顯像不清晰、患者體驗差、缺乏設(shè)施設(shè)備、高成本及有放射風險等諸多問題，已經(jīng)很少被臨床應(yīng)用。

2.3.4 聯(lián)合示蹤法 為了獲得更高的SLN檢出率，有些學者開始采用聯(lián)合示蹤法，如將藍色染料和放射性核素聯(lián)合使用。然而幾項比較多種示蹤劑檢測率的研究一致認為，即使（Tc-99 m+藍色染料）聯(lián)合使用，ICG單劑仍具有更高的總體和雙邊檢出率。

2.4 注射部位

目前SLN定位注射位置主要有子宮頸、子宮漿膜下組織和宮腔鏡下腫瘤表面直接注射。解剖學研究表明，宮頸的淺層和深層注射對子宮血管、子宮下段、宮旁組織和宮角部均有良好的穿透作用。基于這些數(shù)據(jù)，SGO發(fā)表了一份關(guān)于子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)定位的共識，明確了宮頸注射的可行性，且強調(diào)了2個深度的重要性，即：宮頸黏膜下層或?qū)m頸淺表間質(zhì)。這兩個部位可以使示蹤劑最大限度地進入淋巴管，盡量減少對盆腔深部組織的染色。然而也有研究認為，注射到子宮漿膜下組織（更深的肌層），對于主動脈旁區(qū)域前哨淋巴結(jié)或具有較高的識別可能。

2.4.1 “一步法”與“兩步法” “一步法”[11]是宮頸單獨注射示蹤劑進行SLN定位，根據(jù)SLN活檢結(jié)果，調(diào)整淋巴結(jié)切除術(shù)的水平和范圍，切除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

“兩步法”是分別在雙側(cè)宮角及宮頸均注射示蹤劑——結(jié)扎雙側(cè)輸卵管后在雙側(cè)宮角注射示蹤劑，確定從子宮流出的淋巴管，并切除主動脈旁SLN,行SLN活檢，完成腹主動脈旁SLN活檢后，再在子宮頸注射，觀察淋巴顯影。Kim等比較了“兩步法”與單純“一步法”在SLN檢測、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出率及復(fù)發(fā)方面的差異，結(jié)果顯示：“兩步法”有更高的腹主動脈旁SLN檢出率，主動脈下段和上段SLN分別占67.1%和38.2%，“一步法”為18.7%和5.7%，“兩步法”提高了對高危和低?；颊咧鲃用}旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，有助于指導術(shù)后輔助治療，從而改善高危早期子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后。

2.5 手術(shù)

在治療子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式的選擇上，微創(chuàng)手術(shù)已被證實具有更快的恢復(fù)時間和較少的術(shù)后并發(fā)癥，可改善生活質(zhì)量。

穩(wěn)定和高度放大的三維視圖、靈活的機械臂，可以提供更精確的解剖、有效減少出血、更短的學習曲線，使微創(chuàng)手術(shù)在較為復(fù)雜的廣泛的淋巴結(jié)清掃、SLN定位中體現(xiàn)出優(yōu)勢。Le等[12]使用DaVinci Si機器人、藍色染料對早期子宮內(nèi)膜癌進行SLN定位，結(jié)果顯示疾病復(fù)發(fā)的風險顯著降低。Rossi等以Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象，行機器人輔助下子宮切除術(shù)加SLN定位、盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，最終86%患者至少成功定位了一個前哨淋巴結(jié)，41例患者發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，檢測成功率為86%，敏感性為97.2%，陰性預(yù)測值為99.6%。根據(jù)這些研究數(shù)據(jù)，不難看出，微創(chuàng)手術(shù)對SLN成功定位既可靠又有可行性。

3.小結(jié)

準確的SLN活檢可為減少不必要的系統(tǒng)性淋巴清除術(shù)提供客觀依據(jù)，也有多項研究對此結(jié)論進行有力支撐。相信隨著研究的進一步深入，研究的方向不再僅是SLN定位，而轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用已確定的SLN去進行精準化的子宮內(nèi)膜癌的圍手術(shù)期治療。