陳金明

（蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院 安徽 蚌埠 233030）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺腺體內(nèi)一個或多個形態(tài)結(jié)構(gòu)異常改變的組織團塊，是臨床上多見的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分，惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移率高，晚期患者預(yù)后差，致死率高。因此甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的早期診斷并及時治療是提高甲狀腺結(jié)節(jié)患者預(yù)后的重要步驟。超聲是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首要選擇。常規(guī)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)有不產(chǎn)生創(chuàng)傷、不吸收輻射、可重復(fù)強等優(yōu)勢，但具有敏感性和特異性較低的缺陷，當(dāng)部分結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型或者合并其他甲狀腺病變等時，容易出現(xiàn)診斷失誤、惡性結(jié)節(jié)遺漏的情況，影響臨床診斷的確診率以及治療方案的制訂[1]。隨著新型超聲技術(shù)的進(jìn)步，各種超聲檢查技術(shù)檢出率不斷提高，但在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中各有優(yōu)缺點，超聲技術(shù)的聯(lián)合使用可彼此取長補短，顯著提高診斷準(zhǔn)確率，在臨床上具有廣大的發(fā)展前景。本文就常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影、常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像、常規(guī)超聲聯(lián)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

1.1 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）

CEUS是將造影劑通過靜脈注射后，在超聲儀器顯示屏觀察靶器官后散射回聲增強情況進(jìn)行檢查，從而提高診斷準(zhǔn)確性的新型超聲技術(shù)。因為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及病理組織變化有差異，可呈現(xiàn)不同的血流灌注情況，由此進(jìn)行鑒別診斷[2]。有研究顯示，在CEUS中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)在注入造影劑后，多邊界清晰、增強掃描時均勻增強、中等增強或高度增強、增強時間較晚，惡性結(jié)節(jié)邊緣不清晰，增強掃描時多表現(xiàn)為向心性低增強或彌漫性低增強，增強時間為早增強或同步增強[3-4]。

CEUS可以通過甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血液灌注狀況，對常規(guī)超聲不能反映結(jié)節(jié)內(nèi)部血液流動情況的不足進(jìn)行補充，使檢查準(zhǔn)確率上升。多項臨床研究甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用常規(guī)超聲、CEUS以及常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS分別進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，常規(guī)超聲結(jié)合CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，較單獨使用常規(guī)超聲或CEUS具有更高的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性[5-6]。在聯(lián)合應(yīng)用中，CEUS以常規(guī)超聲作為基礎(chǔ)，通過定性、定量的新方式，可明顯提高檢驗準(zhǔn)確率，對臨床針對性醫(yī)治提供重要依據(jù)。

1.2 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性成像（ultrasonic elastosonography, UE）

UE是一種可以直接表示生物組織彈性水平的超聲成像新技術(shù)，病灶的軟硬程度能夠間接體現(xiàn)其病理改變，對甲狀腺結(jié)節(jié)施加外部壓力，使其發(fā)生形變，并通過彩色編碼表對甲狀腺結(jié)節(jié)軟硬程度進(jìn)行半定量評估。結(jié)節(jié)硬度越大，彈性指數(shù)越高，惡性結(jié)節(jié)可能越強。隨著UE應(yīng)用的不斷增強，UE通過對甲狀腺結(jié)節(jié)彈性程度進(jìn)行客觀評估，可以降低操作者的主觀誤差，提高診斷可靠性。但單純依附UE進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別，其準(zhǔn)確率是否超過常規(guī)超聲目前仍存在爭議，周鋒盛等[7]研究發(fā)現(xiàn)UE的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出的精確度尚未超過常規(guī)超聲檢查，而其他研究顯示UE的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性精確度顯著大于常規(guī)超聲，UE鑒別診斷擁有有更佳效能的結(jié)論[8-9]。

為了提高升甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的正確度，臨床上檢查大多采納常規(guī)超聲與UE結(jié)合的形式。有學(xué)者采用常規(guī)超聲聯(lián)合UE對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度遠(yuǎn)高于單純使用常規(guī)超聲，并且誤診率和漏診率也大大降低[10]。常規(guī)超聲與UE的聯(lián)合應(yīng)用便捷、可靠，能夠結(jié)合優(yōu)勢、補充不足，為醫(yī)生正確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)并制訂治療方案打下堅定的基礎(chǔ)。

1.3 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology, USFNAC）

US-FNAC是使用穿刺針抽取甲狀腺結(jié)節(jié)的脫落細(xì)胞、組織等進(jìn)行涂片的一種病理學(xué)檢查。在超聲設(shè)備的動態(tài)監(jiān)控下，對多個不同位置進(jìn)行穿刺，能夠正確確定結(jié)節(jié)位置和穿刺部位，提高診斷準(zhǔn)確率，所以US-FNAC具有損傷小、取材成功率和組織檢出率高的特點。在術(shù)前進(jìn)行US-FNAC是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及采取何種臨床治療的重要依據(jù)，不僅能夠規(guī)避良性小結(jié)節(jié)施行不必要的手術(shù)，又可以使惡性結(jié)節(jié)患者得到及時有效的手術(shù)治療。

US-FNAC被認(rèn)為是臨床診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最有效的方式，它的微創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確等特點得到了臨床醫(yī)生的肯定。相關(guān)研究采用超聲TI-RADS聯(lián)合US-FNAC的方式對甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行檢驗，診斷的特異度為44.72%、敏感度為93.81%、陰性估計值為59.09%、陽性估計值為90.80%、正確率86.75%，診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率高于單獨使用TI-RADS或US-FNAB[11]。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合US-FNAC可以減少因操作取材不當(dāng)或者醫(yī)生的主觀經(jīng)驗造成甲狀腺結(jié)節(jié)的漏診、誤診，使甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷效能提高。

2.小結(jié)與展望

綜上所述，超聲技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變性質(zhì)的檢驗中占據(jù)非常重要的地位，以常規(guī)超聲作為基石，聯(lián)合運用不同的超聲技術(shù)來全面體現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)信息，使檢驗結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確程度、敏感程度、特異程度得到了明顯的提高。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)甲狀腺病變的具體情況，優(yōu)先選擇更高效、更實用的超聲檢查方法，對有效制定甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床醫(yī)治方案及預(yù)后評價，并進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量均有重要意義。