趙 爽 于穎群 王保國

1.首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院麻醉科，北京 100093；2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南院區(qū)麻醉科，北京 100071

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一種慢性進展性腦血管病，其發(fā)生可能與某些基因改變有關(guān)，有種族及家族遺傳性。因其頸內(nèi)動脈末端及其分支血管進行性狹窄或閉塞，腦基底部代償性毛細血管網(wǎng)形成，在腦血管造影中呈現(xiàn)類似漂散在空氣中的煙霧一般得名[1]。有研究顯示，腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)可有效改善腦組織的血供[2]。因其脆弱的側(cè)支循環(huán)，煙霧病患者的麻醉更要力求平穩(wěn)，保持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。阿片類藥物誘導過程中易出現(xiàn)嗆咳、呼吸抑制、嘔吐等不良反應(yīng)，導致血流動力學劇烈波動[3]，從而引起顱內(nèi)壓驟升，腦氧供需失衡，使新生的纖細血管破裂出血。與傳統(tǒng)阿片類藥物不同，羥考酮可同時激動μ和κ 兩種阿片類受體，其鎮(zhèn)痛作用主要集中于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳及抗焦慮的作用，但其在腦血管疾病中的應(yīng)用鮮有報道。本研究旨在比較羥考酮或舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯用于煙霧病患者的麻醉誘導效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年5 月至11 月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南院區(qū)收治的煙霧病患者80 例為研究對象。年齡18～65 歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.0～30.9 kg/m2。采用隨機數(shù)字表法將患者分為羥考酮組（OX 組）和舒芬太尼組（SF 組），每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號ky-2019-5-20），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①擬擇期全麻下行顳淺動脈貼附術(shù)；②年齡18～65 歲，體重50～90 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③神志清楚，智力正常，愿意配合觀察；④既往高血壓病（血壓＜160/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：①心梗、心功能不全者；②腦梗有嚴重后遺癥；③困難氣道、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能嚴重不全或患有重大疾??；④過敏體質(zhì)，患有慢性疼痛疾病，長期使用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥物；⑤近1 個月內(nèi)參加其他研究。

1.3 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，進入手術(shù)室后建立靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管，實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導：OX 組靜脈注射羥考酮注射液[1 ml∶10 mg，萌蒂（中國）制藥有限公司，批號：CB656]0.25 mg/kg，SF 組靜脈注射等效劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：91A10211）0.25 μg/kg；隨后兩組均靜脈注射依托咪酯（10 ml∶20 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：YT200907）0.3 mg/kg。然后兩組依次靜脈注射咪達唑侖2 mg、鹽酸戊乙奎醚0.3 mg、格拉司瓊3 mg和羅庫溴銨0.6 mg/kg，待患者肌松充分置入喉罩，機械通氣。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/（kg·h），瑞芬6～9 μg/（kg·h），右美托咪定0.3～0.5 μg/（kg·h），吸入七氟醚（1%～3%），間斷靜脈注射羅庫溴銨，根據(jù)術(shù)中血壓進行調(diào)整，維持BIS 值40～60，手術(shù)結(jié)束前30 min 停用七氟醚及右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼及丙泊酚，待患者自主呼吸恢復，靜脈注射新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg 拮抗殘余肌松。拔管指征：意識清醒，循環(huán)穩(wěn)定自主呼吸恢復（潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率10～20 次/min）。

1.4 觀察指標

觀察患者阿片類注射完畢后2 min 內(nèi)咳嗽發(fā)生次數(shù)及嚴重程度[根據(jù)2 min 內(nèi)咳嗽次數(shù)分為無咳嗽（0 次）、輕度咳嗽（1～2 次）、中度咳嗽（3～4 次）和重度咳嗽（>5 次）]。記錄誘導過程有無頭暈惡心、肌肉痙攣、呼吸抑制的發(fā)生。觀察并記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、注射羥考酮或舒芬太尼2 min 后（T1）、喉罩置入前（T2）、喉罩置入即刻（T3）、喉罩置入后1 min（T4）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，不同時間點的比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組咳嗽發(fā)生率比較

SF 組患者咳嗽發(fā)生率為32.5%（輕度6 例、中度5 例、重度2 例），OX 組患者無咳嗽發(fā)生。OX 組咳嗽發(fā)生率低于SF 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.52，P <0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均未發(fā)生肌肉痙攣。兩組頭暈惡心、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組不同時間點HR 及MAP 比較

兩組時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；SF 組T1時HR、MAP 高于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；OX 組T1時HR、MAP 低于SF 組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點HR 及MAP 比較（）

表3 兩組不同時間點HR 及MAP 比較（）

注：與同組T0 比較，aP <0.05；與SF 組同期比較，bP <0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

煙霧病是一種進行性顱內(nèi)動脈血管性疾病，其特征是頸內(nèi)動脈遠端、大腦前和中動脈近端的雙側(cè)進行性狹窄[4]?；颊吣X血流受損的嚴重程度與圍手術(shù)期病死率有直接關(guān)系[5-6]。麻醉誘導期給予阿片類藥物，產(chǎn)生的嗆咳反應(yīng)多為突發(fā)性，不自主，甚至劇烈的，可導致HR、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高。對于沒有嚴重腦血管疾病的患者來說，嗆咳反應(yīng)是一過性的，短暫的HR 驟升及血流動力學波動不會造成嚴重影響，但煙霧病患者，劇烈嗆咳所致的血壓驟然升高，一方面會直接導致腦底異常增生的血管網(wǎng)管壁薄弱而破裂出血，另一方面顱內(nèi)側(cè)支血管代償性極度扭曲擴張，腦血管突然過高的壓力會更進一步導致出血[7-8]，同時圍手術(shù)期的血流動力學波動，也是其腦血流重建術(shù)后神經(jīng)功能障礙的重要因素[9]。因此，對于煙霧病患者的麻醉誘導更要避免顱內(nèi)壓驟然增高和腦灌注壓劇烈下降。

舒芬太尼是人工合成的強阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為特異性μ 受體激動劑，因其起效快、作用強、無免疫抑制等特點[10-12]，已經(jīng)廣泛的用于麻醉誘導當中。但是芬太尼類藥物會通過中樞和外周等多種途徑誘發(fā)咳嗽的發(fā)生[13-16]，甚至導致肌肉僵直、聲帶收縮、聲門緊閉等危象[17]。羥考酮為半合成阿片類藥物，是μ、κ 雙受體激動藥，與μ 受體親和力不高，與κ 受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18-20]。有研究顯示，在心臟手術(shù)中使用大劑量羥考酮誘導及維持，效果良好，證明羥考酮可安全用于麻醉誘導當中[21]。依托咪酯在顱腦手術(shù)中用于麻醉誘導藥物，具有起效快、作用強、對血壓心率影響輕微等特點[22-23]，通過對γ-氨基丁酸的調(diào)節(jié)作用、減少氧自由基的生成、抑制細胞凋亡等機制起到腦保護作用[24]。既往研究顯示，使用小劑量（0.25 μg/kg）舒芬太尼適用于麻醉誘導喉罩置入[25]，而羥考酮與舒芬太尼等效劑量為1000∶1[26]，故本研究采用等效劑量的羥考酮（0.25 mg/kg）用于麻醉誘導當中。本研究結(jié)果顯示，OX 組咳嗽發(fā)生率低于SF 組（P <0.05）。分別給予鎮(zhèn)痛藥物后，OX 組T1時無明顯血流動力學波動，SF 組有一過性的HR、MAP 的上升，考慮在給與羥考酮或舒芬太尼后出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)造成的血流動力學劇烈波動相關(guān)；兩組T2～T4時HR 和MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。提示羥考酮與舒芬太尼均能有效抑制喉罩置入所造成的血流動力學波動。

綜上所述，與等效劑量的舒芬太尼比較，羥考酮復合依托咪酯用于麻醉誘導更能有效維持煙霧病患者的血流動力學穩(wěn)定，降低誘導期嗆咳反應(yīng)發(fā)生，值得推廣。