田佳

（武漢大學醫(yī)學職業(yè)技術學院，湖北 武漢 430060）

現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展與醫(yī)療職業(yè)危害同時并存。由于臨床醫(yī)療工作屬性的特殊，其職業(yè)危害普遍存在于臨床醫(yī)療和相關工作中，大量的危害因素猶如一雙雙無形無影的“殺手”隨時威脅和損害著醫(yī)護人員的身心健康，如化學消毒劑、電磁輻射、放射線、紫外線、病毒血液、鉛污染等。據(jù)相關報道，醫(yī)護人員感染乙肝幾率比普通人群高3-6倍。因此，職業(yè)安全與防護是醫(yī)護人員需要密切關注的問題。

對于實習護生而言，臨床實習是護理專業(yè)教學中的一個重要且必要環(huán)節(jié)，是護生實現(xiàn)從理論學習到實踐操作的必經(jīng)階段。同臨床醫(yī)護人員一樣，護生在為患者進行治療操作、把健康帶給患者的同時，也暴露于各種顯性或隱性的職業(yè)危險中，嚴重威脅著自身的健康。由于護生初入臨床經(jīng)驗不足、各種操作技術能力差，加上年齡偏小、心理素質(zhì)不夠完善、面對患者易緊張膽怯等心理，護生的職業(yè)安全防護意識和能力表現(xiàn)尤為薄弱，工作中發(fā)生職業(yè)感染的危險性很大。因此，需要制定積極有效的醫(yī)療職業(yè)防護策略、開展職業(yè)防護教育和實施職業(yè)防護預案，培養(yǎng)和提升護生的職業(yè)防護意識和科學規(guī)避傷害風險的能力，避免或減少遭受疾病的侵襲，從而防止或減少職業(yè)危害的發(fā)生，得以維護護生的身心健康。

一、實習護生職業(yè)危害因素

（一）化學潛在危害因素

主要來自消毒制劑及抗腫瘤化療藥。臨床治療中經(jīng)常接觸到的各種化學消毒劑、固定劑等對人體具有顯著的損害，如常用的含氯消毒劑、氨水、戊二醛、甲醛等，可刺激人的眼睛及呼吸道，引起咽喉炎、職業(yè)性哮喘、咳嗽、眼睛流淚等損害癥狀，若長期處于此污染環(huán)境中，人體白細胞會顯著下降。目前廣泛合理應用的腫瘤化療藥物在殺傷或抑制癌細胞的同時，正常人體組織細胞也會受到損害［1］。既會誘變引發(fā)某些疾病，又可引起護生脫發(fā)、頭暈、皮炎等副作用。

（二）物理危害因素

主要來源于各種輻射損害、鉛污染和設備的電擊傷。看不見、摸不著的放射線能損害人體組織器官、腺體與造血功能，長期的毒性蓄積輕則引起人體頭暈、乏力、失眠，重則引起造血功能損害、內(nèi)分泌失調(diào)和自主神經(jīng)功能紊亂。對男性護生可造成死精或少精，引起生育功能障礙，對女性護生則是引起月經(jīng)失調(diào)或面部色素沉著。紫外線還可引起皮膚癌、眼炎等臭氧中毒癥狀。

（三）生物性危害因素

細菌、病毒、真菌或是寄生蟲等為常見的生物性因素，可引起各種感染性疾病。通過空氣、血液、體液傳播的感染性疾病可通過呼吸道、粘膜暴露、銳器傷（針刺傷、玻片、刀劃傷等）等傷口接觸引發(fā)醫(yī)護人員繼發(fā)性感染。針刺傷是血源性疾病的主要傳播途徑，也是醫(yī)護人員最常見的職業(yè)危險因素。據(jù)WHO在1999年的報告，每30秒鐘就有一名醫(yī)護工作者被污染的針頭扎傷。醫(yī)護人員患血源性疾病80-90%是由針刺傷所致。

（四）心理社會因素

護理工作的特殊性使得護生必須適應倒夜班、加班的工作規(guī)律和節(jié)奏，正常的生物鐘受到干擾，年齡小、經(jīng)驗不足的護生們需要有充分的休息與睡眠才能保證工作時的清醒和精神。為了提升自己，護生們既要保證實習工作的順利開展，又要備考護士執(zhí)業(yè)資格考試，甚至一部分同學需要著手準備專升本或是英語四六級的等考試。集工作、生活、學習于一身的護生們精神壓力很大，許多人都有不同程度的失眠、胃病、壓力性肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。

社會對護理工作的期望值隨著進步發(fā)展也在與日俱增，患者的維權意識、醫(yī)鬧、酗酒、吸毒等社會問題無形之中增加了護理工作的職業(yè)風險。護生由于經(jīng)驗不足，一旦操作不慎處理不好就會受到患者或家屬辱罵、投訴、威脅或襲擊等暴力行為，對心理精神造成極大影響。

二、臨床實習中職業(yè)防護存在的問題

（一）職業(yè)防護的知識和方法不完善

廣泛應用的各種臨床新型藥品及高精尖治療技術，使得醫(yī)護工作者常暴露于職業(yè)危險環(huán)境之中。對于護生而言，如果沒有正規(guī)培訓，告知操作或使用注意事項，在無保護措施情況下實施診療和護理，極易造成職業(yè)損害，對身心健康產(chǎn)生不良影響。

臨床治療中產(chǎn)生的大量的一次性物品，如帶有血液的一次性注射器、頭皮針、套管針、縫合針、血糖針，進入人體的一次性管道，含有各種化學藥劑的輸液瓶等醫(yī)用廢物和接受放化療患者嘔吐物、排泄物、分泌物等如果不能科學有效安全處理，可污染環(huán)境引起生物、物理和化學性傷害。

（二）職業(yè)防護教育薄弱

傳統(tǒng)的護理教育方式中重視操作技能的培養(yǎng)和鞏固，而職業(yè)防護意識的培養(yǎng)比較缺乏。在臨床護理實踐中，帶教老師或是科室如果不能及時、主動地向護生傳遞職業(yè)損傷的自我防護知識和技能，對護生操作完畢后的用品（主要使一次性物品）處置不重視，不重視醫(yī)療銳器傷的防護，或是不能及時發(fā)現(xiàn)和糾正護生錯誤的防護措施，都會對護生造成職業(yè)傷害。護生的職業(yè)防護意識薄弱是職業(yè)傷害中很重要的一個問題。

三、臨床職業(yè)防護中的重要對策

（一）加強護生的職業(yè)防護知識教育

在校期間，學校教學辦要將職業(yè)防護內(nèi)容納入實踐教學大綱，作為必修課程進行考核。實訓中心進行模擬病區(qū)的醫(yī)療廢物處理方案的改善，嚴格模擬醫(yī)院醫(yī)療廢物處理流程。實驗室里需懸掛如職業(yè)防護損傷危險因素的防護措施和實驗后廢棄物處置的指導條例，使學生在實驗過程既有章可循又可隨時警醒。如果實驗操作過程學生發(fā)生針刺傷、體溫計破損、使用后的一次性安瓿、紙張、棉簽棄于垃圾桶等現(xiàn)象，實驗指導老師有責任督促學生嚴格按照條例執(zhí)行，同時將執(zhí)行情況納入操作課的考試成績。通過在校期間的防護知識考核來強化學生的職業(yè)防護意識，為臨床工作中的職業(yè)防護奠定基礎。

實習醫(yī)院需針對職業(yè)防護現(xiàn)狀、職業(yè)危害因素、職業(yè)暴露的分級、標準防護措施等職業(yè)防護知識，對實習護生進行崗前培訓宣講、定期授課、定期考核、隨時抽查。通過職業(yè)防護知識的定期宣講讓護生增強自我防護意識，掌握標準的職業(yè)防護措施達到職業(yè)防護的目的。

（二）發(fā)揮帶教老師指導和管理作用

臨床實習科室應選擇素質(zhì)高、責任性強、技術精湛的護師作為帶教老師。在實習帶教的過程中對護生需做到放手不放眼，具體從以下五方面著手。

1.帶領護生熟悉科室環(huán)境，做好職業(yè)安全教育，告知三區(qū)的劃分及醫(yī)療垃圾的分類處理，從環(huán)保角度防止醫(yī)療污染以及醫(yī)療垃圾流出醫(yī)院的嚴重危害。告知她們?nèi)绾畏婪对谔幚砝^程中不被醫(yī)療廢物所傷害。如：使用后的一次性醫(yī)療器械均作為感染性醫(yī)療廢物處置，刀片、各類針頭、安瓿等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或是容器達到3／4滿時，就應采用有效的封口方式妥善封口。只有分類收集、妥善處理的醫(yī)療廢物才能減少對人體所造成的傷害。

2.帶教老師對護生的職業(yè)防護做好管理。根據(jù)各項護理操作特點做好具體指導，在不同場合、不同條件、不同環(huán)節(jié)進行操作治療時均應給予細致的指導，規(guī)范實習護生的操作技術，講解防護措施及發(fā)生損傷后的緊急處理等。

職業(yè)防護臨床以針刺傷和玻璃傷為首位。護生只有規(guī)范操作才能有效避免銳器傷害。若配藥時需要正確掌握輸注的壓力，一旦壓力過大藥液濺入眼睛里會發(fā)生傷害。若護理操作不當可致針刺傷、安瓿劃傷手指等，如果操作者繼續(xù)帶傷工作，再與患者血液、體液、污染物品等接觸時，則發(fā)生血源性感染的危險大大增加。

為防銳器傷害，帶教老師需要指導護生掌握正確的持針或握刀的方法，不將銳利面對著自己或他人，保持銳利面的使用空間，用后將針頭或刀片放入利器盒中，按醫(yī)療廢棄物的處理原則處置。在打開玻璃安瓿時，將紗布墊于安瓿和手指之間；將使用完畢的注射器及時處理，避免遺漏傷害他人；在操作中，防止血液或體液噴濺到頭面、眼部等外露粘膜，一旦發(fā)生，立刻用大量清水沖洗或用抗生素眼藥水；如護生手上原有傷口，一定要戴好乳膠手套后再進行各項操作，防止病毒入侵機體造成傷害；一旦發(fā)生針刺傷，需要迅速擠出傷口的血液，用肥皂水和清水沖洗干凈傷口，再用2%-5%碘酊消毒，必要時對傷口進行傳染病專業(yè)性處理。并迅速報告帶教老師，然后逐級匯報。

3.帶教老師指導護生正確進行化學制劑防護。帶教老師一定要告知護生正確使用消毒工具方法和配制化學制劑的注意事項。紫外線燈光線極易損害皮膚和眼睛，可誘發(fā)光感性皮炎、皮膚紅斑和電光性眼炎。因此，紫外線空氣消毒應選擇在治療、護理操作少的時間，如中午或晚間，開關紫外線燈時需用報紙遮擋眼睛和臉部，避免紫外線照射下取物。各種化學消毒劑都會對皮膚有一定的刺激或腐蝕性。在配制化學制劑中，戴口罩和乳膠手套，最好戴護目鏡，與化學試劑保持一定距離，合理安排好護理步驟，縮短接觸制劑的時間。若不慎將藥液濺到皮膚或眼睛，應立刻用生理鹽水反復沖洗并及時上報就醫(yī)。

4.加強指導護生在接觸化療藥物時的防護。臨床廣泛應用的抗腫瘤藥物大多數(shù)為細胞毒劑，有毒性。在臨床配制、使用過程中，如打開藥物粉劑、安瓿時或抽吸藥液時都會產(chǎn)生彌散于空氣中肉眼看不見的在含有毒性微粒，或者因針頭脫落、藥物瓶內(nèi)壓力過大等意外原因?qū)е滤幬锿庖?，這些因素都會對操作者及環(huán)境存在潛在的職業(yè)危害。帶教老師應指導護生在接觸化療藥物前應先充分了解化療藥物的性質(zhì)、性狀及毒副作用。治療室應安裝排風設備，護生在操作時按照規(guī)程操作，洗手，正確穿戴防護服、戴布口罩、工作帽（頭發(fā)全部罩于帽內(nèi)），戴橡膠手套和護目鏡，防止藥液通過吸入、濺入等途徑造成對身體的危害。打開安瓿要墊上無菌紗布，進行溶解粉劑藥物時，要將溶酶沿安瓿壁緩慢注入，待將粉劑完全浸潤后再輕搖，并保持藥瓶內(nèi)外壓力平衡，用大號針頭抽吸防止藥物外溢。完成藥物配制后，將醫(yī)療廢棄物集中放入專門的污物袋存放，統(tǒng)一封閉處理。

5.重視醫(yī)療環(huán)境中物理危害的防護。治療室均應有排風設備，可排除有害氣體，保持空氣流通。定期對病區(qū)進行空氣消殺，保持空氣流通。帶教老師指導護生嚴格遵循放射線操作規(guī)程，按要求程序進入操作間，爭取短時間內(nèi)完成檢查或治療，若參與手術，要充分利用屏蔽裝置，穿戴好鉛制防護服，減少不必要的過量射線照射。

（三）重視臨床實習前的預防接種

主動免疫是預防職業(yè)傷害最經(jīng)濟、最有效的措施。在進入臨床實習之前，護生均應進行全面體檢，注射乙肝疫苗確保機體產(chǎn)生乙肝抗體，注射新冠疫苗做到免疫防護，進入臨床后2周做一次核酸檢測，做到早期干預、早期預防。

（四）督促護生做好雙手的衛(wèi)生管理

醫(yī)務人員的手污染是細菌傳播的主要途徑，有研究顯示，戴手套進行各項護理操作的工作人員其皮膚黏膜被醫(yī)療器械損傷和直接接觸患者血液而受到感染的幾率明顯低于不帶手套者，表明戴手套進行操作可以減少皮膚接觸血液而被感染的次數(shù)，減少皮膚的傷害［2］。大多數(shù)護生常常忽視手的衛(wèi)生，各種檢查、治療前后和下班時不遵循六步洗手法原則，洗手時間少于10分鐘，有的甚至將洗凈的雙手觸摸水龍頭或是工作服上擦拭等。帶教老師需要隨時以身作則，既要教會護生自我防護的知識，又要督促她們養(yǎng)成勤洗手、戴手套的良好習慣。

（五）幫助護生建立心理危害防護

實習醫(yī)院要采取安全有效的防暴措施，如提供保安服務、監(jiān)控系統(tǒng)、警報等，遏制醫(yī)療暴力事件的發(fā)生，提高對醫(yī)護人員人身安全的保障。當護生面對具有感染風險的患者（如淋病、乙肝、梅毒等）都會感到緊張、害怕，帶教老師需要第一時間關注和安慰，舒緩緊張情緒，指導她們正確做好防護措施，規(guī)避針刺傷帶來的感染風險。科室定期安排小講課，組織學習心理學方面的知識，指導護生正確認識工作環(huán)境，學會釋放心中的壓力和焦慮，調(diào)節(jié)自我情緒，保持良好的工作學習狀態(tài)；可組織科室內(nèi)部廣播體操，幫助護生適度調(diào)節(jié)工作狀態(tài)，加強鍛煉，提高身體素質(zhì)。

綜上所述，通過對職業(yè)危害的深入了解，所有實習護生均應充分認識到職業(yè)危害的重要性，增強自我職業(yè)防護意識，高度重視職業(yè)防護，在臨床帶教老師的指導、管理和監(jiān)督下，通過職業(yè)防護知識的系統(tǒng)學習、各種安全規(guī)范的治療操作、主動積極的防護措施、嚴格的自身雙手管理和必要的心理調(diào)適，可達到保護自身防患于未然，將職業(yè)危害降低到最低程度，從而全身心地投入臨床實習中，達到實習高質(zhì)量的目標。