李多含 仝振亞 李明霞

1.河南省信陽市信鋼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南信陽 464194；2.河南省南石醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南南陽 473001

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）在內(nèi)科急重癥中較為常見，多由急性心臟病變引發(fā)，表現(xiàn)為患者心臟排血量出現(xiàn)明顯減少致使機體內(nèi)各組織器官產(chǎn)生灌注不足或是急性淤血綜合征[1]。該病起病急、發(fā)展迅速、預(yù)后效果差，急性發(fā)作期內(nèi)患者的缺氧程度進一步加重，易引發(fā)多種并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭，因此及時搶救對于救治和延長患者生命有著十分重要的意義。機械通氣是臨床改善呼吸衰竭的最直接治療方法，可以通過輔助和調(diào)節(jié)患者通氣及換氣來緩解呼吸疲勞，改善動脈血氣[2]。筆者所在醫(yī)院2008年6月～2010年6月間患重癥急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者86例進行臨床研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例入選患者均符合ALHF的診斷標準[3]且合并有呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、突發(fā)性胸悶、端坐呼吸等，查雙肺有濕羅音，胸片提示有肺泡性肺水腫或間質(zhì)性肺水腫，氧合指數(shù)PaO2/FiO2均低于300。男53例，女33例；平均年齡（72.6±8.2）歲；基礎(chǔ)病癥為高血壓、冠心病、心臟病。將患者隨機分為研究組和對照組，各43例，兩組患者性別、年齡、臨床癥狀等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 通氣方法

兩組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行氣管插管機械通氣方法，并根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況逐漸調(diào)整呼吸機各參數(shù)。研究組患者在病情好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)肺感染控制窗后，拔管撤機并改換無創(chuàng)呼吸機，通過面（鼻）罩連接大型多功能呼吸機進行呼吸功能的持續(xù)性改善，各參數(shù)水平隨臨床觀察患者的病情適當調(diào)整，直至達到可拔管撤機階段；對照組患者于病情好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)肺感染控制窗后繼續(xù)氣管插管機械通氣，逐漸降低各參數(shù)直至拔管，若患者于通氣10 d后仍未達到可拔管征象，則進一步行氣管切開有創(chuàng)通氣治療。

1.3 評價標準

肺部感染控制窗的評價標準參照有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心協(xié)作組的相關(guān)報道[4]：①患者咳痰有力，神志清醒，血流動力學(xué)檢測穩(wěn)定；②胸片查支氣管及肺部感染影有明顯吸收，未發(fā)現(xiàn)明顯的融合斑片影；③PSV水平下降至8～12 cm水柱，SIMV頻率下降到每分鐘10～12次。

表1 兩組患者血氣情況變化比較（±s）

表1 兩組患者血氣情況變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組出現(xiàn)肺部感染控制窗時比較，△P＜0.05；與對照組同一檢測時期比較，★P＜0.05

PO2（mmHg） PCO2（mmHg） PaO2/FiO2治療前 研究組 56.38±5.69 62.83±5.87 162.38±38.27對照組 57.19±5.54 63.62±5.72 164.66±35.58出現(xiàn)肺部感染控制窗時 研究組 95.89±6.93* 41.82±4.61* 188.38±31.28*對照組 96.77±6.69* 40.06±4.47* 192.74±30.08*出現(xiàn)肺部感染控制窗后3 h 研究組 123.68±9.98*△★ 33.29±3.46*△★ 256.69±51.28*△★對照組 101.32±7.43*△ 36.64±3.96*△ 232.17±44.69*△組別

1.4 觀察指標

分別于治療前、出現(xiàn)肺部感染控制窗時、出現(xiàn)肺部感染控制窗后3 h檢測兩組患者血氣情況變化（包括氧分壓PO2、二氧化碳分壓PCO2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2），收集和記錄兩組患者總機械通氣時間、有創(chuàng)通氣時間、死亡情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均值±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者于治療后各血氣指標均有明顯改善（P＜0.05）；出現(xiàn)肺部感染控制窗后3 h檢測，研究組患者的PO2（123.68±9.98）mmHg明顯高于對照組（101.32±7.43）mmHg，PCO2（33.29±3.46）mmHg明顯低于對照組（36.64±3.96）mmHg，PaO2/FiO2（256.69±51.28）明顯高于對照組（232.17±44.69）（P＜0.05）。見表1。

研究組患者機械通氣時間（7.6±3.2）d明顯短于對照組（9.7±4.3）d，死亡率6.98%明顯低于對照組16.28%，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較具差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、有創(chuàng)通氣時間、死亡情況比較

3 討論

ALHF多發(fā)病急、因左心排量明顯減少，造成肺部通氣及血流失調(diào)，引起低氧血癥[5]?；颊哂捎诜尾康捻槕?yīng)性差，呼吸動作加大，尤其是臨床多數(shù)患者表現(xiàn)出急躁不安等不良情緒，更加重體內(nèi)氧氣的消耗，從而更加加重心臟的負荷，產(chǎn)生惡性循環(huán)，進而引發(fā)呼吸衰竭[6-7]。由于該病理基礎(chǔ)，對ALHF合半呼吸衰竭的患者應(yīng)首先從呼吸支持方面入手，通過糾正缺氧狀態(tài)來改善臨床癥狀。

機械通氣是臨床上治療呼吸衰竭的有效手段，目前較常見的包括無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣[8]。無創(chuàng)機械通氣對改善患者呼吸肌的疲勞狀態(tài)效果較好，無需建立人工氣道，但其在治療神志不清、分泌物多、呼吸微弱的患者時作用不大；而有創(chuàng)通氣則是從改善患者換氣和通氣功能的角度出發(fā)，建立起人工氣道，從而改善動脈血氣的循環(huán)，有創(chuàng)通氣因?qū)颊哐什康绕鞴倬哂幸欢ǖ膭?chuàng)傷性，易于治療過程中因VAP而造成失敗[9]。因此臨床聯(lián)合使用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫列通氣對于一些治療有著較為積極的作用。

ALHF伴呼吸衰竭患者入院時多病情危急，呼吸道分泌物較多，且咳嗽無力，排痰難度大，無法較好的配合無創(chuàng)機械通氣的治療。因此對于該類患者，臨床治療還是首選有創(chuàng)通氣方法，通過氣管插管給氧，有效改善患者缺氧缺血癥狀，緩解病情，同時有利于盡快將呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液等清除干凈，使氣道通暢，從而盡快將呼吸衰竭糾正[10-11]。但是長期的有創(chuàng)通氣，因人工氣道的建立影響到機體咽部自身的防御機制，嚴重影響了患者的氣道黏膜纖毛清除能力以及咳嗽反射，易引起感染、呼吸機相關(guān)懷肺炎等，甚至部分患者會產(chǎn)生呼吸機依賴，無法拔管行自主呼吸[12]。在這種情況下，選擇適當時機將有創(chuàng)呼吸轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)呼吸成為改良臨床治療方法，提高治愈率及減少病死率的有效手段。

在本組研究中，筆者通過分組研究單純使用有創(chuàng)通氣和采用序貫性通氣方法的治療效果。結(jié)果表明，研究組患者在改換為無創(chuàng)呼吸機治療3 h后，其臨床血氣指標的改善較研究組明顯（P＜0.05），提示在有創(chuàng)通氣的基礎(chǔ)上，當患者病情有所好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)肺部感染控制窗后，序貫性通氣具有更好的持續(xù)改善患者氧交換能力的作用。在針對兩組患者通氣時間和死亡率的研究中也發(fā)現(xiàn)，采用序貫通氣方法治療的患者脫離呼吸機自主呼吸較早，對呼吸機依賴時間短，且死亡率低。盡早使患者恢復(fù)正常呼吸、脫離呼吸機正是醫(yī)療工作者治療呼吸衰竭過程中共同追求的目標?？傊?，序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭伴呼吸衰竭具有較好的臨床療效，能夠有效減少患者總通氣時間和死亡率，適合于臨床推廣應(yīng)用。

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