孟艷鴿

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 浙江 杭州 310020）

抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）在臨床上常見，在抗生素治療期間發(fā)生。Bartlett[1]對(duì)其進(jìn)行了定義，首先是伴隨抗生素使用而發(fā)生，其次是無法用其他原因解釋，目前臨床已知700多種藥物可誘發(fā)腹瀉，抗生素占比25%，對(duì)AAD發(fā)病率進(jìn)行分析，因?yàn)槿巳翰町愋约翱股胤N類差異，在5%至25%。近幾年來，隨著臨床廣泛應(yīng)用廣譜抗生素，以及臨床上存在抗生素使用不合理的現(xiàn)象，AAD的發(fā)病率逐年增高，趨勢(shì)明顯，腸道菌群失調(diào)是AAD的發(fā)病機(jī)制，治療期間，應(yīng)盡早恢復(fù)腸道正常菌群，臨床常用微生態(tài)制劑，現(xiàn)將應(yīng)用治療綜述如下。

1.AAD病因

人體在正常情況下，與腸道菌群互利共生、互相依存、互相制約，處于動(dòng)態(tài)腸道微生態(tài)環(huán)境平衡，若因?yàn)橥猸h(huán)境因素或者人體自身情況，將這種平衡狀態(tài)打破，會(huì)導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)，主要臨床特征是異常變化腸道正常菌群種類、比例或者數(shù)量，轉(zhuǎn)變形成病理性組合[2]?？股貜V泛使用是影響腸道菌群失調(diào)的主要因素。

臨床分析AAD病因、發(fā)病機(jī)制，較為復(fù)雜，呈現(xiàn)為多樣性，臨床將其分為4類，具體包括感染性、吸收障礙性、滲透性以及動(dòng)力性腹瀉[3-4]，其中與抗生素使用相關(guān)的疾病包括感染性和滲透性腹瀉，均因?yàn)榛颊甙l(fā)生了腸道菌群失調(diào)而誘發(fā)了疾病。

2.AAD臨床表現(xiàn)

在使用抗生素之后的5～10天，一般可能出現(xiàn)ADD，對(duì)于艱難梭菌導(dǎo)致的腹瀉來說，在停藥之后才會(huì)發(fā)生。根據(jù)病變程度不同，AAD臨床表現(xiàn)不同，可分為以下幾種：結(jié)腸炎型；單純腹瀉型；假膜性結(jié)腸炎型；出血性結(jié)腸炎型；暴發(fā)性結(jié)腸炎型，參照患者病情嚴(yán)重程度，可分為輕型、中型、重型以及暴發(fā)型，患者可見水樣腹瀉，每日排便次數(shù)在3～10次或者以上，對(duì)于少數(shù)患者來說，可存在膿血便或黏液便癥狀，伴隨癥狀包括發(fā)熱、腹脹、腹痛、嘔吐、惡心等，若病情嚴(yán)重，患者可能發(fā)生中毒性巨結(jié)腸、中毒性休克、腸穿孔以及腸麻痹等，此時(shí)應(yīng)高度警惕，患者有可能發(fā)生了偽膜性腸炎[5-6]。

3.診斷

目前臨床沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于任何患者來說，住院72小時(shí)后或者抗生素治療2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了腹瀉，水樣便，每日腹瀉次數(shù)＞3次，連續(xù)2d以上，均需要考慮是否發(fā)生了AAD[7]。臨床需注意，診斷AAD之前，應(yīng)將其他病因認(rèn)真查找和排除，例如：各種類型的感染性腹瀉，例如傷寒、阿米巴痢疾等；腸道器質(zhì)性疾病，如結(jié)直腸癌等；腸道功能性疾病，如腸易激綜合征等；胃腸道手術(shù)后一年內(nèi)；其他有除了抗生素以外明確原因的腹瀉。

4.治療

4.1 一般治療原則

確立抗生素相關(guān)腹瀉的診斷之后，應(yīng)將相關(guān)抗生素立即停用，將腸道正常菌群有效恢復(fù)，為患者提供相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持。若患者針對(duì)原發(fā)病繼續(xù)開展抗生素治療，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇窄譜抗生素，針對(duì)性強(qiáng)。輕中度患者在停藥后，一般可以自行緩解癥狀。因?yàn)橹匦?、暴發(fā)型患者伴隨艱難梭菌感染，應(yīng)選用甲硝唑和萬古霉素，為患者實(shí)施針對(duì)性治療，但是為了防止萬古霉素耐藥株出現(xiàn)，首選甲硝唑治療[8-9]。對(duì)于萬古霉素來說，適用以下人群：耐藥甲硝唑；過敏或者不能耐受甲硝唑；甲硝唑治療失敗；病情危重；孕婦；有證據(jù)證明病原菌是金葡菌。

4.2 微生態(tài)療法

臨床分析微生態(tài)制劑，分為3大類[10]，即益生菌、益生元和合生素。益生菌是活性有益微生物總稱，使用之后，可將宿主微生態(tài)平衡改善，可將有益作用發(fā)揮，例如雙歧桿菌、乳酸菌等；正常細(xì)菌可以利用益生元，是一些不被消化食物成分，可對(duì)腸道內(nèi)有益菌生長(zhǎng)或活性進(jìn)行選擇性促進(jìn)，可將腸道功能明顯改善，一般是寡糖類，包括果寡糖、乳果糖等；合生素制劑中包括益生菌與益生元，有益生菌生理活性，可以選擇性將這些菌的數(shù)量增加，可以發(fā)揮持久益生作用。

AAD應(yīng)用微生態(tài)制劑治療的作用機(jī)制如下：①生物屏障作用：腸道正常菌群組成中包括益生菌，是生物屏障構(gòu)成，可以對(duì)病原菌生長(zhǎng)定植進(jìn)行拮抗；另外，益生菌（例如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）可將乙酸、乳酸等短鏈脂肪酸、過氧化氫等代謝產(chǎn)物、細(xì)菌素產(chǎn)生，可下降腸道內(nèi)pH值、抗菌作用[11]；②免疫防御作用：使用抗生素之后，通過不同途徑，可將吞噬細(xì)胞的吞噬功能和趨化功能削弱，Huhges[12]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)健康人群來說，每天服用小劑量益生菌，可將巨噬細(xì)胞吞噬活性等非特異性防御作用服用；因此，口服益生菌，可將其吞噬功能有效恢復(fù)、增強(qiáng)；另外，益生菌作用后，可將低分子多肽產(chǎn)生，可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖。

目前的微生態(tài)制劑以口服活菌為主，而胃內(nèi)強(qiáng)酸性環(huán)境會(huì)殺死大部分外源性微生物，活菌制劑如整腸生、培菲康、金雙歧等在臨床上廣泛應(yīng)用，均為胃溶制劑，藥物經(jīng)過胃酸的消化作用后，其活菌數(shù)量明顯下降，療效降低。在腸道中，益生菌能發(fā)揮作用，但是臨床尚未完全明確其有效劑量、定植所需劑量。另外，大部分活菌制劑對(duì)抗生素敏感，需要避開二者應(yīng)用時(shí)間以免影響微生態(tài)制劑的療效。

5.總結(jié)

綜上，不合理應(yīng)用抗生素，會(huì)通過腸道菌群失調(diào)等機(jī)制誘發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉，因此，合理應(yīng)用抗生素，可預(yù)防和減少AAD，選擇微生態(tài)制劑，可將腸道菌群調(diào)整，可有效恢復(fù)腸道正常微生態(tài)平衡。目前臨床應(yīng)用微生態(tài)制劑仍有限制，隨著研究深入，相信未來會(huì)更安全、更有效、更有針對(duì)性，防病治病。