楊雨卉，黃一平，李巍然

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，正畸科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室，北京 100081)

近年來，加速正畸牙齒移動的各種治療方法受到廣泛關(guān)注與研究，其中以牙周手術(shù)方法的臨床應(yīng)用較多，主要包括骨皮質(zhì)切開術(shù)、牙周輔助加速成骨正畸技術(shù) (periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO)、超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)和微型骨穿孔術(shù)(micro-osteoperforations, MOPs)[1]。上述手術(shù)通過制造牙槽骨的創(chuàng)傷，激活局部加速現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon, RAP)，不僅增加了局部組織灌注，加速了骨與牙周組織的更新，而且降低了骨密度，有利于牙槽骨內(nèi)細(xì)胞招募，從而為加速牙齒移動創(chuàng)造良好的微環(huán)境[2]。

牙根吸收是正畸治療常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致牙齒冠根比的增加，不利于牙齒的功能與健康，嚴(yán)重者甚至引起牙齒松動與脫落[3]。目前組織學(xué)研究認(rèn)為牙根吸收與牙周膜的改建和牙齒受力后產(chǎn)生的玻璃樣壞死組織的清除有關(guān)[4]。以往對牙根吸收的診斷?；诎ǜ馄⑶骟w層在內(nèi)的二維影像，而錐形束CT (cone-beam computed tomography, CBCT) 的廣泛應(yīng)用則為牙根吸收的診斷提供了更可靠的方法[5]，然而在加速正畸牙齒移動過程中牙根吸收的情況是否會改變尚不明確，本文將加速正畸牙齒移動的手術(shù)對牙根吸收的影響進(jìn)行綜述。

1 加速正畸牙齒移動對牙根吸收的雙重影響

牙根吸收是一個復(fù)雜的多因素問題，受到正畸治療相關(guān)因素及個人易感性的影響[6]。加速牙齒移動對牙根吸收的影響十分復(fù)雜，雖然已有學(xué)者開展了相關(guān)研究，但仍沒有明確結(jié)論。正畸治療時間的延長會增加牙根吸收發(fā)生的風(fēng)險及嚴(yán)重性這一觀點，目前已獲得了廣泛認(rèn)可[7-8]。加速正畸牙齒移動可縮短正畸治療時間，減少牙根吸收在時間上的累加，所以相較治療時間較長的傳統(tǒng)正畸治療，加速正畸牙齒移動可能會減少牙根吸收的風(fēng)險。

手術(shù)激活RAP與局部炎癥反應(yīng)的增強存在關(guān)聯(lián)，曾有研究在實施MOPs 24 h內(nèi)觀察到實驗組與對照組炎癥因子的表達(dá)均有增高，而實驗組中細(xì)胞因子和趨化因子的增多與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。這些炎癥因子在招募和活化破骨細(xì)胞的前體細(xì)胞過程中起重要作用，加速牙齒移動的同時也介導(dǎo)了局部炎癥狀態(tài)。由于牙根吸收本身是一種炎癥反應(yīng)過程，所以局部炎癥介質(zhì)的增加和炎癥狀態(tài)的持續(xù)存在可能促進(jìn)牙根吸收。

目前組織學(xué)研究已證明，激活RAP可加快骨更新，增強破骨細(xì)胞的活動，當(dāng)牙周膜內(nèi)出現(xiàn)玻璃樣變時，破骨細(xì)胞清除玻璃樣組織和壞死組織，從而降低牙根吸收的危害[10]。另外，由于局部牙槽骨的密度降低，破骨細(xì)胞不易形成“封閉區(qū)”，從而阻止牙根周圍的破骨細(xì)胞長期處于活躍的功能狀態(tài)[11]。考慮到破骨細(xì)胞與破牙骨質(zhì)細(xì)胞及破牙本質(zhì)細(xì)胞在形態(tài)、功能、來源與激活方式上的共性，破骨細(xì)胞的分化及相關(guān)生物介質(zhì)的招募會對破牙骨質(zhì)細(xì)胞及破牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生重要影響，促使其活性增加，從而加劇牙根吸收[4,12]，因此，加速正畸牙齒移動過程中破骨細(xì)胞活性的增強對牙根吸收呈現(xiàn)出雙重作用，最終表現(xiàn)可能隨著其對不同作用途徑影響程度的不同而發(fā)生改變。

2 不同加速正畸牙齒移動的手術(shù)對牙根吸收的影響

2.1 骨皮質(zhì)切開術(shù)

作為應(yīng)用時間最長的加速正畸牙齒移動的手術(shù)，骨皮質(zhì)切開術(shù)需翻開頰側(cè)或頰、舌兩側(cè)的黏骨膜瓣后行牙根間深達(dá)骨髓腔的縱行骨皮質(zhì)切口[13]。Shoreibah等[14]將20例成年人隨機均分為兩組，拍攝根尖片來測量釉牙骨質(zhì)界到根尖的距離，結(jié)果顯示骨皮質(zhì)切開術(shù)組的牙根長度減少量略少于傳統(tǒng)正畸治療組，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。尖牙回收對于拔除前磨牙的患者來說是一個耗時的過程，Abbas等[15]將患者上頜牙隨機分為骨皮質(zhì)切開側(cè)與對照側(cè)，利用CBCT對比治療前與尖牙回收后牙根吸收的情況，發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開側(cè)明顯少于對照側(cè)，二者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Abbas等[16]之前利用CBCT觀察到的臨床實驗結(jié)果相一致。目前的臨床研究結(jié)果支持骨皮質(zhì)切開術(shù)帶來的牙根吸收略少于傳統(tǒng)正畸治療。然而骨皮質(zhì)切開術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者的臨床接受程度并不高，其改良術(shù)式之一為不翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)，該手術(shù)不再使用翻瓣術(shù)，只需做相鄰牙根間的骨皮質(zhì)切口[2]。Peron等[17]將30只大鼠隨機分為3組，利用抗酒石酸酸性磷酸酶染色后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天骨皮質(zhì)切開術(shù)組和不翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)組的牙根吸收明顯少于傳統(tǒng)正畸治療組，之后各組之間牙根吸收的差距逐漸縮小。Murphy等[18]進(jìn)行動物實驗，利用微型CT(micro computed tomography, micro-CT)計算的結(jié)果顯示施加10 g輕力、100 g重力和不翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)組的各組之間大鼠牙根吸收的體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前關(guān)于不翻瓣骨皮質(zhì)切開術(shù)對牙根吸收的影響主要停留在動物研究階段，有待進(jìn)一步的臨床試驗。

2.2 PAOO

PAOO結(jié)合了骨皮質(zhì)切開術(shù)和骨增量技術(shù)，不僅可以加快正畸牙齒移動，而且有效避免了骨開窗、骨開裂現(xiàn)象[19]。Shoreibah等[20]利用根尖片比較了實施骨皮質(zhì)切開術(shù)與PAOO后牙根長度的變化，觀察到兩組患者的牙根吸收差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反映了植骨技術(shù)的引入對牙根吸收并無顯著影響，PAOO與骨皮質(zhì)切開術(shù)對牙根吸收的影響相似。

Bahammam[21]將33例正畸患者隨機分為骨皮質(zhì)切開術(shù)組、植入牛異種移植物PAOO組和植入生物活性玻璃PAOO組，在根尖片上觀察到這3組牙根長度的減少在術(shù)前、術(shù)后與術(shù)后9個月差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果證明以上兩種植骨材料對牙根吸收未產(chǎn)生明顯影響。植骨材料的種類繁多，包括自體骨、異體骨、異種骨及骨替代品，能夠不同程度地促進(jìn)骨愈合[22]。考慮到植骨材料的成骨屬性，其加劇牙根吸收的可能性較小，但目前仍缺乏植骨材料對牙根吸收影響的相關(guān)研究。有學(xué)者利用CBCT觀察到使用鉆針制備切口PAOO組患者的牙根長度減少為0.34 mm，使用超聲骨刀制備切口PAOO組牙根長度減少為0.51 mm[23]。雖然超聲骨刀能夠更安全、有效切割骨皮質(zhì)，但引起牙根吸收的風(fēng)險沒有減少，提示手術(shù)切割工具不是影響牙根吸收的關(guān)鍵因素，在術(shù)前正確評估牙根位置、保證切口與牙根間有適當(dāng)距離是最大化減少骨皮質(zhì)切開對牙根影響的前提。

2.3 超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)

超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)作為一種加速正畸牙齒移動的新型微創(chuàng)手術(shù)，不僅不需要翻瓣，而且使用超聲骨刀制備的頰側(cè)切口更加微創(chuàng)[24-25]。在研究中，經(jīng)CT掃描后顯示超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)組與傳統(tǒng)正畸治療組相比，患者牙根吸收的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)較傳統(tǒng)正畸治療沒有增加牙根吸收的風(fēng)險[26]。Abbas等[15]通過CBCT對比超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)與骨皮質(zhì)切開術(shù)對牙根吸收的影響，結(jié)果表明二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明手術(shù)創(chuàng)傷的大小可能并不是影響牙根吸收的決定性因素。最近Patterson等[27]招募14例患者進(jìn)行上頜半口隨機對照試驗，對第一前磨牙加力4周之后將其拔除，利用micro-CT計算得出超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)側(cè)比傳統(tǒng)正畸治療側(cè)的牙根吸收平均體積增加了44%，但是牙根各個面的吸收體積差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。由于實驗周期短，該實驗結(jié)果尚不能代表超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)對正畸治療全程中牙根吸收的影響，需要更多長期的研究給加速正畸牙齒移動的手術(shù)對牙根吸收的影響提供更為全面的證據(jù)。

2.4 MOPs

MOPs只需對牙槽骨施加微型穿孔，利用這種簡單、微創(chuàng)的操作保證了牙槽骨軟、硬組織的完整性，這是目前創(chuàng)傷最小的加速正畸牙齒移動的術(shù)式。Alikhani等[11]先后進(jìn)行了關(guān)于MOPs的動物實驗和臨床試驗，組織學(xué)觀察到實施MOPs后沒有出現(xiàn)明顯的牙根吸收，MOPs招募的破骨細(xì)胞主要集中于牙槽骨的內(nèi)表面，而很少位于靠近牙根的牙周膜內(nèi)，所以對牙骨質(zhì)的影響相對降低。Alkebsi等[28]對28例患者進(jìn)行了半口隨機臨床試驗，通過根尖片觀察到術(shù)后3個月時，對照側(cè)的牙根吸收比MOPs側(cè)略多，但二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也曾有動物實驗發(fā)現(xiàn)在HE染色下，對照組牙根吸收明顯多于MOPs組[29]。

有研究利用拉簧使大鼠上頜使第一磨牙近中移動，經(jīng)過micro-CT測量發(fā)現(xiàn)微種植釘輔助定位MOPs側(cè)牙根吸收體積與對照側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[30]。Chan等[31]招募了20例患者進(jìn)行MOPs的半口臨床試驗，4周后用micro-CT計算MOPs側(cè)牙根吸收的體積平均為0.576 mm3，對照側(cè)體積平均為0.406 mm3，二者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到研究方法在時間上的局限性，實驗結(jié)果的臨床意義仍存在爭議。

3 總結(jié)

從最初創(chuàng)傷較大的骨皮質(zhì)切開術(shù)、融入植骨技術(shù)的PAOO，發(fā)展到微創(chuàng)的超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術(shù)和MOPs，目前已有的臨床研究多數(shù)支持上述加速正畸牙齒移動的手術(shù)對牙根吸收的影響與傳統(tǒng)正畸治療相似。由于加速正畸牙齒移動的手術(shù)對牙根吸收影響的高質(zhì)量研究仍較少，特別是貫穿整個正畸治療的長期臨床研究較少，所以加速正畸牙齒移動對牙根吸收的影響尚沒有可信度高的結(jié)論。此外，牙根吸收與加速正畸牙齒移動的生物學(xué)機制尚未完全明確，仍有許多的問題需要探索與解決。隨著相關(guān)研究的推進(jìn)和研究手段的發(fā)展，相信加速正畸牙齒移動的手術(shù)在未來能夠安全、有效地應(yīng)用于臨床。