韋林 劉玉鋼 朱昌生 吳莉 汪林寶 李潛 張會(huì)軍 魯增輝 丁超

結(jié)核性膿胸是常見(jiàn)的胸外科疾病，由結(jié)核性胸膜炎演變形成，是常見(jiàn)的肺結(jié)核類型。胸腔積液分隔、包裹、化膿、胸膜增厚、胸廓塌陷，甚至脊柱側(cè)彎，嚴(yán)重危害患者健康。胸膜結(jié)核分枝桿菌感染多數(shù)來(lái)源于肺內(nèi)結(jié)核病灶[1]，因此，結(jié)核性膿胸并發(fā)肺結(jié)核在臨床中較為常見(jiàn)[2-3]。纖維板剝脫術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的主要手段，文獻(xiàn)報(bào)道約12.8%～15.4%的患者行結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)時(shí)，需要進(jìn)一步行肺切除術(shù)治療肺內(nèi)結(jié)核病灶[4-5]。在結(jié)核性膿胸手術(shù)中切除并存的肺外周局限性結(jié)核病灶，可選擇的手術(shù)方式有肺楔形切除術(shù)及肺結(jié)核病灶清除術(shù)等，但是肺結(jié)核病灶清除術(shù)治療此類患者的文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。為此，筆者回顧性分析了2008年1月至2018年1月在西安市胸科醫(yī)院行手術(shù)治療的結(jié)核性膿胸并發(fā)外周局限性肺結(jié)核的患者資料，對(duì)比在結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)中采用肺病灶清除術(shù)與肺楔形切除術(shù)治療外周局限性肺結(jié)核病灶的效果，分析病灶清除術(shù)的安全性和有效性。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

搜集2008年1月至2018年1月在西安市胸科醫(yī)院行纖維板剝脫術(shù)及肺結(jié)核病灶切除術(shù)治療的109例結(jié)核性膿胸并發(fā)外周局限性肺結(jié)核患者，男61例，女48例，平均年齡(31.5±9.4)歲。根據(jù)術(shù)中處理肺結(jié)核病變手術(shù)方式的不同分為肺結(jié)核病灶清除組和肺楔形切除組。其中病灶清除組29例，行結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)并肺結(jié)核病灶清除術(shù)；楔形切除組80例，行結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)并肺結(jié)核病變楔形切除術(shù)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膿胸范圍、肺部病變數(shù)目、有無(wú)衛(wèi)星灶等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，兩組患者具有可比性。

二、入組標(biāo)準(zhǔn)

(1)術(shù)后病理確診為結(jié)核性膿胸并發(fā)肺結(jié)核；(2)胸部CT掃描提示結(jié)核性膿胸并發(fā)肺外周類圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀結(jié)核病變，最大徑<3 cm，病灶數(shù)量≤3個(gè)；(3)行結(jié)核性膿胸病灶清除纖維板剝脫術(shù)的同時(shí)需切除肺結(jié)核病灶。

三、 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺外周病變空洞形成；(2)肺部病變周圍有大范圍斑片影；(3)耐藥結(jié)核病；(4)病變靠近肺門需行肺葉切除術(shù)。

四、方法

1.結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)及肺結(jié)核病灶清除術(shù)：先行纖維板剝脫術(shù)，剝脫術(shù)完成后探查確定肺部病變位置后于肺表面切開(kāi)病變，采用刮勺仔細(xì)刮除病變內(nèi)壞死組織，碘伏消毒，反復(fù)沖洗創(chuàng)面；小支氣管漏氣者采用4號(hào)絲線縫合處理，再由底部嚴(yán)密縫合肺創(chuàng)面，必要時(shí)采用生物膜或生物膠加固；如有多個(gè)肺周結(jié)核病灶，可采用同樣方法一并處理。對(duì)于部分病變表淺、寬基底創(chuàng)面縫合困難者，修補(bǔ)小支氣管漏氣后，生物膜覆蓋并噴灑生物膠加固。

表1 各類臨床特征在兩組患者中的分布與分析

2.結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)及肺楔形切除術(shù)：先進(jìn)行結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)，完成后盡可能大范圍松解肺組織，探查肺部病變位置，確定切除范圍，提起病變組織采用一次性切割縫合器完整切除肺部病變。

所有手術(shù)患者術(shù)前均進(jìn)行2個(gè)月以上規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，抗結(jié)核方案參照相關(guān)指南進(jìn)行[6-7]?；颊咝g(shù)前體溫控制至正常，無(wú)乏力、盜汗等明顯結(jié)核中毒癥狀，痰抗酸桿菌涂片陰性；術(shù)后繼續(xù)按照上述方案進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月。手術(shù)操作由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的高年資醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行。

圖1～8 患者，男，29歲。以“咳嗽、發(fā)熱1個(gè)月”入院，入院后在B超引導(dǎo)下行胸腔膿腫病灶穿刺，抽出膿性胸腔積液約400 ml，置管引流1月余，每天引流膿性胸腔積液約50 ml；經(jīng)超聲引導(dǎo)皮穿刺胸膜病灶活檢病理報(bào)告提示為結(jié)核；B超提示胸膜增厚。行結(jié)核性膿胸纖維板剝脫術(shù)+肺結(jié)核病灶清除術(shù)。圖1～4為患者手術(shù)前胸部CT檢查圖像，其中圖1、2為相同層面肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見(jiàn)右肺下葉前基底段及外側(cè)基底段兩處類圓形高密度病變，邊界清楚，密度均勻；圖3、4可見(jiàn)右下胸腔積液。圖5～8為患者術(shù)后12個(gè)月停藥時(shí)胸部CT檢查圖像，其中圖5、6 與圖1、2為同一層面的肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見(jiàn)右肺下葉前基底段少許纖維條索狀陰影，外側(cè)基底段病變消失；圖7、8與圖3、4為同一層面的肺窗及縱隔窗掃描圖像，可見(jiàn)少許胸膜增厚，胸腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液

五、觀察指標(biāo)

1.手術(shù)效果的判定：結(jié)核性膿胸術(shù)后治愈標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后12個(gè)月胸部CT掃描提示肺組織應(yīng)完全復(fù)張，充滿胸腔，無(wú)明顯積液；殘留少許增厚胸膜或胸膜粘連屬于正常。

2.肺部病變治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后12個(gè)月行胸部CT掃描隨訪，提示原肺部病變消失，或殘留纖維條索狀高密度陰影；如原有衛(wèi)星病灶，隨訪時(shí)顯示衛(wèi)星病灶消失或纖維化。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、病灶清除組與楔形切除組患者的治療效果

兩組患者共109例全部治愈，治愈率100.0%，術(shù)后無(wú)支氣管胸膜瘺、肺結(jié)核加重或播散、膿胸復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。病灶清除組患者術(shù)后12個(gè)月行胸部CT復(fù)查，提示肺部病變部位僅存少許纖維條索狀影，未殘留明顯實(shí)質(zhì)性病灶(典型患者見(jiàn)圖1～8)。所有患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療(11.2±2.2)個(gè)月，隨訪1～3年，主要隨訪手段為對(duì)患者進(jìn)行胸部CT檢查，部分患者目前仍在隨訪中。在兩組患者中，共有17例在切除的肺部病變周圍有衛(wèi)星灶，其中病灶清除組5例，楔形切除組12例，經(jīng)術(shù)后抗結(jié)核藥物治療均消失或纖維化。

二、 不同觀察項(xiàng)目在兩組患者圍手術(shù)期的對(duì)比分析(表2)

病灶清除組術(shù)后17例出現(xiàn)肺持續(xù)漏氣，楔形切除組術(shù)后63例發(fā)生肺持續(xù)漏氣，發(fā)生率分別為58.6%和78.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.42，P=0.036)；經(jīng)過(guò)持續(xù)胸腔閉式引流，所有漏氣均消失，兩組漏氣至漏氣消失時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.01，P=0.315)。術(shù)后帶管時(shí)間分別為(7.2±2.7) d和(8.2±2.3) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.01，P=0.046)。

表2 不同觀察項(xiàng)目在兩組患者圍手術(shù)期觀察結(jié)果的對(duì)比分析

病灶清除組和楔形切除組患者術(shù)后住院時(shí)間分別為(14.2±2.1) d和(15.1±1.9) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.15，P=0.034)；住院費(fèi)用分別為(29 016.1±2299.7)元和(41 617.2±4244.5)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.17,P=0.000)，見(jiàn)表2。

討 論

結(jié)核性膿胸胸膜增厚或積液分隔、包裹，外科手術(shù)治療是唯一的途徑[8-9]。肺部結(jié)核病灶是結(jié)核性膿胸的主要感染來(lái)源[1]，因此結(jié)核性膿胸患者多并發(fā)肺結(jié)核，結(jié)核性膿胸手術(shù)中常常需要同時(shí)進(jìn)行肺切除術(shù)切除壞死的肺組織。肺結(jié)核病變切除需要根據(jù)病變范圍的不同選擇術(shù)式，大范圍肺組織壞死、肺部病變較深的病變采用胸膜全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)處理，此種情況不在本研究討論之列；肺外周局限性病灶可采用楔形切除術(shù)或病灶清除術(shù)處理。楔形切除術(shù)是切除局限肺結(jié)核病灶常用的手術(shù)方式，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性好；周逸鳴等[10]回顧性分析了815例肺結(jié)核手術(shù)患者資料，其中楔形切除術(shù)患者326例，一期手術(shù)治愈325例，治愈率為99.7%。病灶清除術(shù)是治療局限性肺結(jié)核病灶的另一種術(shù)式，陳曉軍等[11]和付裕等[12]采用病灶清除術(shù)治療空洞性肺結(jié)核，治愈率分別為96.6%和93.8%。對(duì)于結(jié)核性膿胸并發(fā)肺結(jié)核的復(fù)雜患者，王成等[3]報(bào)道了461例結(jié)核性膿胸手術(shù)患者的資料，其中70例結(jié)核性膿胸并發(fā)肺結(jié)核患者行纖維板剝脫術(shù)及肺切除復(fù)合手術(shù)，治愈69例。

結(jié)核性膿胸手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行肺切除術(shù)，面臨的安全性問(wèn)題較多。首先，膿胸手術(shù)為感染性手術(shù)，肺切除后創(chuàng)面愈合需要相對(duì)清潔；其次肺切除后肺體積縮小、肺漏氣均可影響膿胸術(shù)后患者的恢復(fù)。有學(xué)者不建議在結(jié)核性膿胸手術(shù)中行肺切除手術(shù)，認(rèn)為感染是肺切除手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)增加死亡率[13]。本研究中,病灶清除組及楔形切除組膿胸及外周局限性肺結(jié)核病灶的治愈率均為100.0%，可能與術(shù)前膿胸已經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性、肺結(jié)核病灶穩(wěn)定，以及進(jìn)行有效的抗結(jié)核藥物治療有關(guān)。另外，5例病灶清除術(shù)組患者病變周圍存在衛(wèi)星灶，CT表現(xiàn)為小范圍斑片狀陰影，經(jīng)有效抗結(jié)核藥物治療，病變均吸收或纖維化。

在本研究中，病灶清除組及楔形切除組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病灶清除術(shù)及肺楔形切除術(shù)操作過(guò)程都較為簡(jiǎn)單，肺楔形切除采用一次性切割縫合器，切割縫合一次完成，幾乎無(wú)出血；病灶清除術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病灶內(nèi)以膿液、壞死組織為主，刮除過(guò)程中出血量不多，術(shù)中出血主要在纖維板剝脫術(shù)階段，同時(shí)結(jié)核性膿胸纖維板剝脫過(guò)程占用了大部分手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，病灶清除組及楔形切除組術(shù)后肺漏氣發(fā)生率分別為58.6%(17/29)和78.8%(63/80)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 所有漏氣患者經(jīng)胸腔閉式引流均治愈,但兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示在降低漏氣發(fā)生率及縮短帶管時(shí)間方面病灶清除組有優(yōu)勢(shì)。術(shù)后肺漏氣、支氣管胸膜瘺是手術(shù)后需要密切關(guān)注的并發(fā)癥。手術(shù)中術(shù)野有大量感染性病灶，病灶清除術(shù)創(chuàng)面仍有病菌殘留，切除后肺創(chuàng)面或切緣暴露于污染的胸腔內(nèi)，可能會(huì)增加支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。本組患者入選標(biāo)準(zhǔn)中將空洞性病變排除，即是考慮到空洞性病變一并處理可能會(huì)增加術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率，因?yàn)榭斩葱圆∽兙c較大支氣管交通。在病灶清除手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病變內(nèi)包含膿液和(或)干酪樣壞死組織，且直接刮除病灶并無(wú)明顯漏氣，可能與肺結(jié)核病變的病理機(jī)制有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染肺部后，局部肉芽腫病變周圍形成纖維組織包膜，為機(jī)體限制結(jié)核擴(kuò)散的保護(hù)機(jī)制[15]。因此，清除術(shù)中清除病灶時(shí)應(yīng)在纖維組織包膜內(nèi)清除，包膜外是正常肺組織，突破包膜可引起明顯漏氣。

在本研究中病灶清除組及楔形切除組術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔發(fā)生率分別為3.4%(1/29)和12.5%(10/80)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，病灶清除術(shù)處理肺結(jié)核病灶對(duì)正常肺組織形態(tài)無(wú)任何影響，可能更有利于纖維板剝脫術(shù)后患者肺復(fù)張及消滅胸腔內(nèi)殘腔；楔形切除術(shù)在切除病變的同時(shí)切除了部分健康肺組織，切緣還會(huì)對(duì)肺組織牽拉，會(huì)影響肺復(fù)張，更易造成術(shù)后胸腔內(nèi)殘腔形成。本研究中兩組患者胸腔內(nèi)殘腔發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.05，P=0.305)，結(jié)果可能受樣本量影響，結(jié)論仍需更大樣本的研究證實(shí)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間病灶清除組短于楔形切除組。在醫(yī)療費(fèi)用上，由于楔形切除術(shù)需要使用高值耗材一次性切割縫合器，楔形切除組住院費(fèi)用達(dá)(41 617.2±4244.5)元，高于病灶清除組的(29 016.1±2299.7)元；故病灶清除術(shù)有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困患者。

綜上所述，結(jié)核性膿胸并發(fā)肺組織外周局限性病變行肺結(jié)核病灶清除術(shù)安全、有效，手術(shù)效果與肺楔形切除術(shù)相當(dāng)，在減少患者住院費(fèi)用方面較肺楔形切除具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究存在以下不足：(1)患者例數(shù)較少，對(duì)于手術(shù)效果、并發(fā)癥等方面仍需進(jìn)行繼續(xù)研究；(2)為回顧性研究，對(duì)患者手術(shù)方式的選擇上不能排除存在偏倚；(3)病變清除手術(shù)理論上可以最大程度保留健康肺組織，但是術(shù)后隨訪中肺功能檢測(cè)結(jié)果缺失，未對(duì)兩種術(shù)式術(shù)后肺功能進(jìn)行比較。