李歡送 姜新春 齊敦峰 張昕輝

（徐州市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，江蘇 徐州 221009）

膽道鏡在膽道探查術(shù)中的應(yīng)用價值

李歡送 姜新春 齊敦峰 張昕輝

（徐州市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，江蘇 徐州 221009）

目的 探討膽道鏡在膽道探查術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析我院2008年5月至2013年5月我院普外科收治的52例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者的臨床資料，分為觀察組和對照組，對照組采用腹腔鏡或開腹膽囊切除，經(jīng)膽總管膽道鏡探查術(shù)，觀察組采用腹腔鏡或開腹膽囊切除、膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查，比較兩組的療效。結(jié)果 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組的術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院時間顯著少于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 膽道鏡探查是一種簡單、可行、安全的微創(chuàng)治療的新方法，經(jīng)膽囊管行膽道探查可作為膽道探查術(shù)的首選方式。

膽道鏡；膽道探查術(shù)；膽囊疾病

膽道鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的輔助觀察器械，在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用其探查在降低膽管結(jié)石率以及再手術(shù)率方面發(fā)揮著重要的作用，已經(jīng)成為肝內(nèi)外膽管結(jié)石最重要的輔助手段。有研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除后利用膽囊管通道可以準(zhǔn)確去除膽管結(jié)石[1]。為膽道鏡在膽道探查術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)回顧性分析我院2008年5月至2013年5月我院普外科收治的52例患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的患者，均通過腹部超聲及CT或MRCP檢查確診，未合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；無重要臟器功能受損；無膽道手術(shù)史及其他腹部手術(shù)史；排除腹部惡性腫瘤患者；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均B級以上。其中男28例，女24例，年齡22～76歲，平均（44.8±6.2）歲。病程3個月～5年，平均（8.5±1.8）個月，單發(fā)性結(jié)石41例，多發(fā)性結(jié)石11例。結(jié)石大小0.4～3.1cm。將該組患者按照膽道鏡探查方式的不同分為觀察組和對照組，每組26例，兩組在年齡、性別、病程、結(jié)石大小等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械

STRYKER腹腔鏡、配套影像系統(tǒng)及配套器械；纖維膽道鏡及膽道鏡取石網(wǎng)籃、膽道鏡活檢鉗，膽道鏡外徑4.9mm，內(nèi)徑為3.7mm。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，取頭高足低位10°～15°，左側(cè)傾斜10°～15°。①對照組：采用腹腔鏡下或開腹膽囊切除，膽總管切開膽道鏡探查術(shù)。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，多采用四孔法。插入10mmTrocar，在臍下做1cm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，放入腹腔鏡，進(jìn)行體位調(diào)整為頭高、腳底，左側(cè)傾斜15°～30°，右側(cè)骨中線、腋前線肋緣下放置5mmTrocar，于腹白線劍突下4cm放置10mmTrocar，分別放入操作器械。首先確認(rèn)膽囊管，確認(rèn)calot三角解剖結(jié)構(gòu)，完全分離膽囊管，膽囊管和動脈近端使用兩道鈦夾，動脈遠(yuǎn)端用一道鈦夾，剝離膽囊[3]。在用電鉤分離膽囊三角時要遠(yuǎn)離膽管，防止熱損傷。剝離膽囊后，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5cm，置入膽道鏡，取出結(jié)石，經(jīng)膽道鏡確認(rèn)無殘留結(jié)石及膽道遠(yuǎn)端通暢后。根據(jù)膽總管直徑置入對應(yīng)型號T管后縫合膽總管。術(shù)野常規(guī)進(jìn)行沖洗，留置腹腔引流管。開腹手術(shù)過程在膽囊切除后基本相同，術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染。②觀察組：采用腹腔鏡下或開腹膽囊切除、經(jīng)膽囊管行膽道鏡探查。手術(shù)步驟在剝離膽囊前完全相同。游離膽囊頸管后，暫不切除膽囊，緊靠Hartman袋置鈦夾夾閉膽囊頸管，距離膽總管約0.5cm處環(huán)形部分切開膽囊頸管，以分離鉗輕擴(kuò)膽囊頸管，直至可置入膽道鏡。若開腹手術(shù)，可切除膽囊后，以止血鉗輕擴(kuò)膽囊頸管，縫合牽引線三針使膽囊管保持張開，擴(kuò)張膽囊管后，將膽道鏡置入膽總管[2]，探查膽道，取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，結(jié)石取盡后，以取石網(wǎng)籃通過膽管遠(yuǎn)端開口確認(rèn)無明顯狹窄，結(jié)扎膽囊頸管殘端。部分患者可不放置引流管。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間（手術(shù)開始時間計算直到皮膚縫合結(jié)束）、術(shù)中出血量（引器容器內(nèi)的液體減去術(shù)中使用的液體后得出的量）、術(shù)后引流量（統(tǒng)計手術(shù)后3d內(nèi)腹腔引流管引流的總量）、并發(fā)癥（術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，比較常見的有膽瘺、膽道狹窄以及術(shù)后殘留結(jié)石等）、住院時間（從手術(shù)后到出院的時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院時間顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

3 討 論

近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)外科治療在膽道疾病中發(fā)揮著越來越重要的作用，傳統(tǒng)開腹的膽道探查取石術(shù)已日漸減少。微創(chuàng)外科治療的目的是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。但膽囊結(jié)石患者中有10%～15%合并有膽總管繼發(fā)結(jié)石。近年來，膽道鏡不再僅僅局限于術(shù)后經(jīng)皮竇道治療殘余結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石，也開始在術(shù)中輔助術(shù)者完成更為確切的膽道探查[3]。

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合膽道探查取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但手術(shù)方式也存在一定的弊端，其術(shù)中需切開膽總管，不僅破壞了膽總管的結(jié)構(gòu)，而且術(shù)后放置T管引流增加的患者的痛苦和生活上的不便，還可能導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂、消化不良、食欲不振等問題的發(fā)生[4]。近年來有學(xué)者報道將經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)中也取得了非常顯著的優(yōu)勢[5]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)膽囊管探查的患者術(shù)后引流量，并發(fā)癥，住院時間顯著減少（P＜0.05）。這提示腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)是可行的、安全的、有效的手術(shù)方式，其不破壞膽總管及十二指腸乳頭生理結(jié)構(gòu)、功能，能明顯縮短患者住院時間及帶管生活時間，提高生活質(zhì)量。即使對于開腹手術(shù)患者，術(shù)中經(jīng)膽囊頸管探查膽總管，而不需要切開膽總管，減少了患者的創(chuàng)傷，避免了術(shù)后T管的長期放置，同樣符合微創(chuàng)外科的理念，綜上所述，膽道鏡探查較傳統(tǒng)方式有較明顯的優(yōu)勢，是一種簡單、可行、安全的微創(chuàng)治療的新方法，經(jīng)膽囊管行膽道探查可作為膽道探查術(shù)的首選方式。

[1] 于聰慧,余昌中,梅建民,等.經(jīng)膽囊管腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查術(shù)應(yīng)用研究(附80例報告) [J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(9): 897-899.

[2] 黃健,王寧,王彥銘,等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管行膽道探查術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(7):164-165.

[3] 吳國慶,韓威,金嵐,等.繼發(fā)性膽總管結(jié)石兩種開腹膽道探查手術(shù)方式的臨床研究[J].國際外科學(xué)雜志,2009,36(1):40-42.

[4] 吳亞光,張巖,耿文茂.等.腹腔鏡膽管探查術(shù)并發(fā)癥[J].山東醫(yī)藥,2009,49(10):107-108.

[5] 于聰慧,梅建民,余昌中,等.膽囊管擴(kuò)張術(shù)在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查中的應(yīng)用[J].國際外科學(xué)雜志,2010,37(7): 444-445.

The Application Value of Choledochoscope in Bile Duct Exploration

LI Huan-song, JIANG Xin-chun, QI Dun-feng, ZHANG Xin-hui
(Department of Pancreatic Spleen Surgery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China)

Objective To explore the application value of choledochoscope in bile duct exploration. Methods A retrospective clinical data analysis of 52 cases of hepatobiliary surgery patients from May 2008 to May 2013 in our hospital, they were divided into the observation group and the control group, the control group was used laparoscopic or open cholecystectomy, bile duct exploration through common bile duct, the observation group was treated with laparoscopic or open cholecystectomy, transcystic biliary tract exploration, the efficacy was compared between two groups. Results The operation time, amount of bleeding between two groups had no statistical significance (P＞0.05). Postoperative drainage, complications, hospitalization time in the observation group was significantly less than that in the control group (P＜0.05). Conclusion Choledochoscope is a simple, feasible, safe and minimally invasive therapy; biliary tract exploration through cystic duct can be used as the preferred way of exploration of biliary tract surgery.

Choledochoscope; Bile duct exploration; Gallbladder diseases

R657.4

B

1671-8194（2013）29-0029-02