付金玲， 李其林， 龐純

1.東莞市婦幼保健院皮膚科，廣東 東莞 523000；2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510220

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，通常起病于嬰幼兒時(shí)期。近年來(lái)，AD的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)都呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約為10%～20%[1]，我國(guó)1～7歲兒童AD發(fā)病率已高達(dá)12%[2]。AD確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要包括遺傳易感性、環(huán)境因素以及免疫因素等。免疫因素方面具體表現(xiàn)為T(mén)h1和Th2平衡的破壞[3]。VitD是一種類(lèi)固醇衍生物，25(OH)D是血清VitD在血循環(huán)中的主要存在形式，且半衰期較長(zhǎng)，能較好地反映體內(nèi)VitD水平，因此臨床上常用來(lái)作為評(píng)估體內(nèi)VitD水平的指標(biāo)。其不但參與機(jī)體的鈣、磷代謝，而且還可介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)[4]。為評(píng)價(jià)VitD與AD患者病情關(guān)聯(lián)性及其在A(yíng)D發(fā)病中炎癥與免疫調(diào)節(jié)中的作用，本研究檢測(cè)AD患者血清中維生素D、tIgE水平及嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)比例，為AD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年6月至2020年7月就診于我院皮膚科門(mén)診的AD 患兒120例，其中男58例(48.33%)，女62例(51.67%);年齡0.35～7.30(2.50 ±2.29)歲。對(duì)照組60 例均來(lái)自于本院兒童保健科健康體檢者,其中男20例，女40例;年齡0.76～5.60(2.06±1.17)歲。兩組間年齡(t=1.34，P=0.185)及性別(2=2.79，P=0.095)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審批(202145)，受試者均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Williams特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②治療前4周內(nèi)未系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及紫外線(xiàn)治療;③治療前2周內(nèi)未使用抗組胺藥；④治療前1周內(nèi)未使用皮損局部外用治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者、患自身免疫性疾病者、免疫缺陷者。

1.2 AD患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估

采用SCORAD 評(píng)分法[6]評(píng)價(jià)AD患兒病情嚴(yán)重程度，均由2 名皮膚科醫(yī)生分別進(jìn)行評(píng)分后取平均值,0～24分為輕度，25～50分為中度，51～103分為重度。

1.3 血清VitD、總IgE及EOS水平檢測(cè)

抽取清晨空腹靜脈血2 mL，離心5 min，分離血清，置于-70 ℃冰箱保存。采用25(OH)D ELISA試劑盒(英國(guó)IDS 公司)檢測(cè)25(OH)D水平。依據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)，將血清25(OH)D水平分為4個(gè)檔次：缺乏:<37.5 nmol/L；不足:37.5～50 nmol/L；充足:50～250 nmol/L；過(guò)量：>250 nmol/L。采用上海酶聯(lián)生物生產(chǎn)的tIgE ELISA試劑盒檢測(cè)總IgE水平。利用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)EOS百分率，操作均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AD組和對(duì)照組血清25(OH)D的水平比較

AD組及對(duì)照組中均未出現(xiàn)VitD缺乏者及過(guò)量者。AD組VitD不足者占20%(24/120)，對(duì)照組占8%(5/60)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.11，P=0.057)。AD組患兒血清25(OH)D 水平為(62.99±17.38)nmol/L，對(duì)照組血清25(OH)D水平為(72.44±18.07)nmol/L,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.92，P=0.004)。

2.2 AD病情嚴(yán)重程度與血清VitD水平相關(guān)性

根據(jù)SCORAD評(píng)分值評(píng)估AD患兒病情嚴(yán)重程度，輕度68例，中度48例，重度4例。經(jīng)比較，三組25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.32,P=0.275,表1)。

表1 AD病情嚴(yán)重程度與血清維生素D水平分析

2.3 血清VitD水平與總IgE、EOS水平的相關(guān)性

AD患兒血清VitD水平與總IgE水平[(335.19±516.17)IU/mL]呈負(fù)相關(guān)(r=-0.38，P=0.003)，但與EOS比例[(7.72±6.04)%]無(wú)相關(guān)性(r=-0.03，P=0.827)。

3 討論

AD病因比較復(fù)雜，發(fā)病涉及環(huán)境、遺傳及免疫等多方面因素，其中免疫功能異常在發(fā)病機(jī)制中占據(jù)著主導(dǎo)地位，也成了目前研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。

近年越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)，AD患者體內(nèi)25(OH)D水平存在異常。Robl等[7]研究發(fā)現(xiàn)，AD 患者血清25(OH)D水平低于正常人。周順龍等[8]研究也表明，AD 組患兒血清25(OH)D水平明顯低于對(duì)照組，提示25(OH)D水平與嬰幼兒AD 發(fā)病具有相關(guān)性。本研究同樣也顯示，AD組患兒血清25(OH)D水平明顯低于對(duì)照組。AD患者體內(nèi)普遍存在Th1/Th2 平衡失調(diào)，其中Th2 細(xì)胞介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)。當(dāng)外界致敏原侵入機(jī)體，經(jīng)樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells,DCs)攝取加工后提呈給T細(xì)胞，并刺激T細(xì)胞增殖分化為T(mén)h2細(xì)胞，Th2細(xì)胞活化后可分泌多種細(xì)胞因子如IL-4、IL-5、IL-10等，導(dǎo)致炎癥過(guò)程的產(chǎn)生。DC在體內(nèi)處于成熟過(guò)程的各個(gè)不同階段，未成熟DC活化主要功能是致免疫耐受性，成熟DC則是誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，致T細(xì)胞增殖。而VitD是抑制DC分化成熟的主要因子，活性VitD能夠抑制DCs的成熟及作為抗原提呈細(xì)胞激活免疫應(yīng)答的功能,從而誘導(dǎo)免疫耐受[9]。再者，在A(yíng)D急性發(fā)作期，VitD通過(guò)抑制Th2相關(guān)細(xì)胞因子(如IL-4、IL-10等)產(chǎn)生和促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞抗菌肽表達(dá)減輕炎癥反應(yīng)[10]。提示VitD可能參與AD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，提高VitD 水平也許有望成為一項(xiàng)重要的預(yù)防措施。另外本研究發(fā)現(xiàn)，血清VitD水平與AD病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，與李梅云等[11]研究一致。而李垣君等[12]研究卻發(fā)現(xiàn)，輕度AD患兒血清25(OH)D水平明顯高于中重度AD；劉鵬月等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，輕中度AD患兒血清VitD水平高于重度AD,推測(cè)結(jié)果不一致的原因可能有以下兩個(gè)方面：第一，SCORAD評(píng)分由主觀(guān)與客觀(guān)兩部分組成，臨床醫(yī)生對(duì)AD疾病嚴(yán)重程度評(píng)判可能存在主觀(guān)因素的差異；第二，研究樣本量偏少導(dǎo)致研究偏差。提示在今后的研究中，對(duì)AD患者行SCORAD評(píng)分時(shí)可適當(dāng)增加1～2名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師參與以減少主觀(guān)差異；另一方面，適當(dāng)擴(kuò)大研究對(duì)象樣本量以減少偏倚。

肥大細(xì)胞(mast cell,MC)是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的靶細(xì)胞,廣泛分布于機(jī)體各個(gè)部位，可被多種變應(yīng)原激活，通過(guò)脫顆粒方式釋放多種生物活性介質(zhì)，在過(guò)敏反應(yīng)性疾病中擔(dān)任著重要角色。IgE是肥大細(xì)胞活化的主要介質(zhì)，可與肥大細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，當(dāng)再次接觸同種抗原時(shí)，可進(jìn)一步引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，炎癥因子釋放，從而可促進(jìn)AD 的發(fā)生發(fā)展。本研究顯示，AD患兒血清VitD水平越高，總IgE越低。其可能機(jī)制為活性VitD及其受體可促進(jìn)CD4+T 細(xì)胞分化為調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，抑制Th2 反應(yīng)，使B 細(xì)胞合成的IgE 減少，降低特應(yīng)性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。動(dòng)物研究顯示，25(OH)D可通過(guò)25 羥維生素D-1α羥化酶(CYP27B1)激活肥大細(xì)胞表面的VitD受體，從而減弱IgE 介導(dǎo)的免疫應(yīng)答[15]。提示AD患兒可望通過(guò)補(bǔ)充VitD調(diào)節(jié)其體內(nèi)總IgE水平，從而改善病情。

EOS主要是通過(guò)限制其在速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)中的作用而發(fā)揮其抗過(guò)敏效應(yīng)。補(bǔ)充VitD可以明顯減少小鼠肺組織及支氣管肺泡灌洗液中的EOS及炎癥細(xì)胞總數(shù)[16]；VitD缺乏與EOS計(jì)數(shù)升高有關(guān)[17]，VitD對(duì)EOS可能存在免疫調(diào)節(jié)作用。而羅麗萍等[18]發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎患兒的血清25(OH)D水平與EOS計(jì)數(shù)及百分率之間均無(wú)相關(guān)性。本研究也同樣顯示，兒童AD患者血清VitD水平與EOS比例無(wú)相關(guān)性。表明VitD與EOS相關(guān)性結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，VitD 不足與高水平tIgE存在一定的相關(guān)性，可能與AD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。補(bǔ)充VitD 或可作為AD輔助治療的一種方法，也為AD的防治提供一種新的臨床思路，但目前尚缺乏補(bǔ)充VitD是否可以改善AD預(yù)后的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。