張衛(wèi)超

（汝南縣社會醫(yī)療保險中心，河南 駐馬店 463300）

醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的“三項改革”重點內(nèi)容之一，其是通過立法途徑強制實施的社會保障制度，涉及我國廣大參保群眾切身利益。但是，隨著我國醫(yī)保覆蓋面積的擴大，同時加之各項新醫(yī)保政策的出臺，促使醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)保管理中面對的困難不斷增多。故而，本文對此次研究對于幫助醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)解決醫(yī)保管理困難有著重要作用。

一、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難

（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過關(guān)

對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)來說，其醫(yī)保工作開展質(zhì)量好壞直接影響到醫(yī)療機構(gòu)本身能否得到長遠(yuǎn)發(fā)展。針對醫(yī)保工作來說，該項工作本身存在著較強的政策性，并且同時還會涉及醫(yī)療工程多方面，因此就要求醫(yī)務(wù)人員熟知和掌握我國醫(yī)保政策。但是，由于我國現(xiàn)存的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，并且與此同時會有新的醫(yī)保政策出臺，加之醫(yī)護(hù)人員本身工作繁忙，故而無法將政策深刻落實。因此，如何讓每一位醫(yī)護(hù)人員熟知醫(yī)保政策是確保醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保管理工作的重要前提。

（二）參保人員出院困難

與非醫(yī)?；颊邅碚f，醫(yī)?；颊咴谧≡簳r間方面更長，而這也真是大部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)都會出現(xiàn)的問題之一[1]。三級甲醫(yī)院在收治危重癥患者或疑難雜癥患者時需要嚴(yán)格按照患者本身實際病情開展相關(guān)診治工作。其中，平均住院時間更是參照三級醫(yī)院的相關(guān)指標(biāo)。如若醫(yī)?；颊咴谕瓿芍委熀筮_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而拒絕出院，那么則會導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)無床位問題，重癥患者無法進(jìn)院治療，這在一定程度上極大浪費了國家醫(yī)療資源。不僅如此，大醫(yī)院在醫(yī)療資源方面有限在，如若患者病情穩(wěn)定且拒絕出院則會導(dǎo)致其他重癥患者出現(xiàn)病情延誤問題，威脅生命安全。然而，導(dǎo)致醫(yī)?；颊呔芙^出院的大部分原因都是患者及家屬缺少醫(yī)療常識；部分醫(yī)保患者惡意欠款問題等。

（三）參保人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識有偏差

當(dāng)下我國大部分醫(yī)院主要采用的是平均定額結(jié)算法。針對醫(yī)保人員來說，每一位患者每次診費最高40 元，每位患者每年平均定點門診藥費規(guī)定最高120 元。因此，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)做好門診和患者的平均費用管控至關(guān)重要[2]。但是，當(dāng)今醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在對醫(yī)保政策宣傳中相關(guān)部門真是針對醫(yī)?；颊吣軌蛳硎艿尼t(yī)療待遇予以重視，針對醫(yī)保結(jié)算方式并未進(jìn)行重要宣傳，從而導(dǎo)致一部分醫(yī)保患者對醫(yī)院容易出現(xiàn)誤解，認(rèn)為每年都會存在大額醫(yī)療費用，住院期間經(jīng)常強調(diào)用好藥等現(xiàn)象，最終造成醫(yī)患糾紛。

（四）醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難

醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難目前已經(jīng)成為我國各大醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的重要難題之一。目前雖然我國各地區(qū)醫(yī)保管理工作部門已經(jīng)采取了相應(yīng)措施，通過對不同級別醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線以及自付線進(jìn)行了比例調(diào)整，積極引導(dǎo)輕癥醫(yī)?；颊呋虿∏榉€(wěn)定醫(yī)保患者前往基層醫(yī)院接受治療，并且醫(yī)保管理部門也積極推出了“雙向轉(zhuǎn)診”制度，但是醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難問題依舊沒有得到良好解決。導(dǎo)致這一問題出現(xiàn)的主要原因就是醫(yī)?；颊咚U納的入院起付金是醫(yī)保制度中的規(guī)定范圍內(nèi)的藥物及診療項目費用，同時加之大型醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療手段以及住院環(huán)境等各方面均要優(yōu)于基層醫(yī)院，繼而導(dǎo)致醫(yī)?；颊卟贿h(yuǎn)轉(zhuǎn)院。

（五）醫(yī)?；颊哔M用控制難

就我國現(xiàn)行醫(yī)保政策來說，其所實施的基層醫(yī)保政策就是“低水平和廣覆蓋”，且現(xiàn)今對費用支出的主要結(jié)算方式就是“平均定額”。但是，這種政策和結(jié)算方式與醫(yī)療機構(gòu)的新技術(shù)使用和高價醫(yī)保用藥范圍之間形成了矛盾，同時在此期間醫(yī)療機構(gòu)更是承擔(dān)了較大的超支風(fēng)險[3]。由于一部分醫(yī)?；颊呷鄙倩踞t(yī)療概念，在接受醫(yī)療過程中一味的要求醫(yī)護(hù)人員用好藥，甚至存在個別醫(yī)保患者在住院期間為家人開藥的現(xiàn)象，以此極大增加了醫(yī)院有效控制醫(yī)保費用的難度。尤其大型醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所接受的危重癥患者較多，如若醫(yī)院無法有效控制醫(yī)保費用，長此以往必定會出現(xiàn)虧損問題。

二、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理對策

（一）加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)

就目前醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員缺少對醫(yī)保政策的掌握和熟知問題，醫(yī)院務(wù)必加強對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作。首先，當(dāng)新醫(yī)保政策出臺后，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，定期邀請醫(yī)保中心工作人員深入院內(nèi)向醫(yī)護(hù)人員講解政策知識，同時將醫(yī)保中心下發(fā)的政策新文件整理成手冊發(fā)放到醫(yī)護(hù)人員手中，從而提升醫(yī)護(hù)人員對于新醫(yī)保政策的掌握和了解。其次，對醫(yī)保管理中相關(guān)科室進(jìn)行專項培訓(xùn)工作[4]。通常情況下，居民醫(yī)保門診費用主要集中在兒科和急診科；血液透析以及心臟介入等的科室都是采用單病結(jié)算的方式進(jìn)行管理，因此醫(yī)院需要針對不同科室涉及醫(yī)保管理不同內(nèi)容做好針對性培訓(xùn)。最后，加強院領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員本身對新醫(yī)保政策的理解。

（二）加大對醫(yī)保患者出院難的管理程度

對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)來說，針對已經(jīng)滿足出院標(biāo)準(zhǔn)但是拒絕出院的醫(yī)保人員來說，其并無良好解決方法，并且目前我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策針對醫(yī)保人員也沒有出臺良好的約束機制辦法。因此，為了能夠緩解醫(yī)保患者出院難的問題，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以加強對醫(yī)保人員的健康宣教工作，目的是為了能夠獲取醫(yī)保人員的理解和配合[5]。另外，醫(yī)保管理工作部門還需要與衛(wèi)生管理部門聯(lián)合出臺關(guān)于醫(yī)保人員統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)，以此促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)能夠做到有章可循。對于醫(yī)?；颊邅碚f，違反醫(yī)保政策成本較低，而這也正是醫(yī)務(wù)人員拒絕出院或出現(xiàn)惡意拖欠醫(yī)療費用問題的重要原因。因此，醫(yī)保管理部門需要盡快對相關(guān)政策的完善，規(guī)范醫(yī)保人員醫(yī)療行為。針對符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但是卻拒絕出院并且形成醫(yī)療費用拖欠的醫(yī)保人員，醫(yī)保中心可以出臺相關(guān)政策對該類人員進(jìn)行相應(yīng)處罰，同時要求其給醫(yī)院進(jìn)行適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補償。另外，相關(guān)部門還可建立醫(yī)保黑名單或與醫(yī)保人員個人信用相掛鉤，從而制約醫(yī)保人員醫(yī)療行為。

（三）強化宣傳提升醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策認(rèn)知

為了能夠最大程度降低醫(yī)院與醫(yī)保人員之間存在的醫(yī)患矛盾，醫(yī)院做好醫(yī)?；颊叩恼咝麄髦陵P(guān)重要。因此，醫(yī)院可以向醫(yī)?；颊甙l(fā)放最新醫(yī)保政策傳單，同時由患者主管醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)介紹新的醫(yī)保政策，在醫(yī)院候診大廳顯示屏上循環(huán)播放醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容[6]。不僅如此，醫(yī)院還可以開設(shè)前臺設(shè)定醫(yī)保政策內(nèi)容咨詢處，委派專人向醫(yī)?；颊呓獯鹣嚓P(guān)問題，以此達(dá)到宣傳醫(yī)保政策知識的目的，提升醫(yī)?；颊邔︶t(yī)保政策的掌握。

（四）強化醫(yī)保費用管控

為了能夠有效解決醫(yī)保費用控制難的問題，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)可以采取以下兩種措施：第一，采用科室定額管理工作制度。分科室采取定額管理的重要前提就是科學(xué)確認(rèn)分科定額標(biāo)準(zhǔn)，因此，醫(yī)院需要針對不同科室制定定額標(biāo)準(zhǔn)之前進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。針對近年數(shù)據(jù)圍繞不同科室所收治的醫(yī)保患者人數(shù)以及年度人均醫(yī)保費用變化率等多項參數(shù)進(jìn)行調(diào)查，并且將調(diào)查結(jié)果作為定額測算工作依據(jù)，最終得出醫(yī)院不同科室醫(yī)保住院費用的基本定額標(biāo)準(zhǔn)。同時，還可以結(jié)合不同科室業(yè)務(wù)量實際變化情況以及病種收支情況適當(dāng)調(diào)整定額。將定額標(biāo)準(zhǔn)與各科室獎金掛鉤，一次有效管控醫(yī)保費用[7]。第二，醫(yī)保機構(gòu)需要加強醫(yī)保決策方法的相關(guān)研究。針對目前現(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算機制進(jìn)行不斷優(yōu)化，在保證醫(yī)?；鹁哂辛己茫踩缘那疤嵯伦畲蟪潭冉档歪t(yī)院費用壓力。采用單病種結(jié)算工作機制，針對條件允許的可以適當(dāng)實施按治療項目結(jié)算的方式。

結(jié)語：通過本文研究發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)保政策為國民群眾提供了良好醫(yī)療保障，但是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)保管理工作中存在較多困難，比如醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過關(guān)、參保人員出院困難、參保人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識有偏差、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難以及醫(yī)?；颊哔M用控制難嚴(yán)重制約著醫(yī)保管理效率和質(zhì)量。因此只有加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)、加大對醫(yī)?；颊叱鲈弘y的管理程度、強化宣傳提升醫(yī)保患者對醫(yī)保政策認(rèn)知以及強化醫(yī)保費用管控，才能促進(jìn)我國醫(yī)保定點機構(gòu)提升醫(yī)保管理質(zhì)量。