陳祥

阜寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鹽城224400

高血壓性腦出血是臨床常見腦血管疾病，患者多在高血壓基礎(chǔ)病所致血管內(nèi)皮功能損傷、血管壁脆性增加及血流動(dòng)力學(xué)異常突發(fā)性進(jìn)展后急性發(fā)病[1]。發(fā)病后患者可因局部顱腦微動(dòng)脈血管破裂導(dǎo)致局部腦組織及神經(jīng)組織出現(xiàn)缺血性損傷，誘發(fā)頭暈、頭痛、肢體物理等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度昏迷癥狀，且起病急，病情進(jìn)展迅速，易由腦組織損傷進(jìn)展誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者臨床病危風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)開展治療，改善患者病情預(yù)后[2-4]。因此，為觀察超早期小骨窗開顱手術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用效果及臨床預(yù)后影響，特設(shè)該次研究，選取2019年1月—2020年6月該院收治的84例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，患者入院后均接受小骨窗開顱手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者入院經(jīng)顱腦CT、MRI診斷后顱內(nèi)均見明顯血腫及出血灶，且均合并高血壓病史，符合高血壓性腦出血臨床診斷指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬均在詳解手術(shù)實(shí)施方案及研究細(xì)則后，確認(rèn)患者參與該次研究；②研究由該院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌證者；②確認(rèn)因其他腦血管病因所致腦出血者；③入院經(jīng)急救評(píng)估后確認(rèn)深度昏迷者。

選取該院收治的84例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，開展回顧性研究，患者入院后均接受小骨窗開顱手術(shù)治療。依據(jù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)差異分組，對(duì)照組、觀察組，各42例。

對(duì)照組中男24例，女18例；年齡57~83歲，平均年齡（70.05±4.52）歲；高血壓病史3~12年，平均（7.51±1.95）年；發(fā)病至就醫(yī)1~3 h，平均（2.05±0.51）h。觀察組中男23例，女19例；年齡58~84歲，平均年齡（71.05±4.65）歲；高血壓病史3~11年，平均（7.08±1.89）年；發(fā)病至就醫(yī)0.5~3 h，平均（1.75±0.48）h?；颊咭话阗Y料組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均接受小骨窗開顱術(shù)：依據(jù)術(shù)前顱腦CT、MRI診斷結(jié)果確認(rèn)患者顱腦血腫定位后，制定手術(shù)路徑。手術(shù)當(dāng)日予以患者全身氣管插管麻醉后，取仰臥位實(shí)施手術(shù)，麻醉起效后選擇顱內(nèi)血腫入路最佳位置后，于患者頭皮組織做弧形切口，切口長(zhǎng)度為3~4 cm，暴露顱骨后行顱骨鉆孔術(shù)。完成鉆孔后取咬合鉗擴(kuò)大骨窗范圍，其后在骨窗術(shù)野下經(jīng)顯微鏡輔助于硬腦膜位置做十字形切口，其后對(duì)硬腦膜進(jìn)行懸吊處理，實(shí)施腦皮質(zhì)造瘺術(shù)。造瘺時(shí)需經(jīng)CT輔助降低大腦功能區(qū)及血管組織損傷，造瘺術(shù)完成后穿刺血腫腔，進(jìn)行血腫抽吸治療，如發(fā)現(xiàn)較大血腫則需經(jīng)顯微鏡輔助進(jìn)行清除，若血腫粘連嚴(yán)重質(zhì)地較硬則應(yīng)酌情處理，避免強(qiáng)行清除。其后行無(wú)菌止血處理，置顱內(nèi)引流管，逐層縫合腦硬膜及頭皮組織，術(shù)后需每日經(jīng)引流管輸注定量尿激酶，其后夾閉引流管，夾閉2 h后引流，2次/d。引流管需在術(shù)后顱腦CT復(fù)查明確血腫清除效果后在置管2~4 d后拔除。

觀察組在發(fā)病6~24 h內(nèi)接受手術(shù)，對(duì)照組在發(fā)病6 h內(nèi)接受手術(shù)。術(shù)后接受相同預(yù)后治療及護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者手術(shù)期間血腫體積變化，手術(shù)前后神經(jīng)功能損傷、GCS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分變化及手術(shù)效果、預(yù)后差異。

NIHSS量表評(píng)分總分為0~42分，評(píng)分結(jié)果與患者腦出血進(jìn)展嚴(yán)重程度成正比例關(guān)系；GCS量表評(píng)分總分為3~14分，得分越低則患者昏迷程度越嚴(yán)重；FMA評(píng)分分為上肢、下肢兩部分，各部分總分分別為66分、34分，評(píng)分結(jié)果與患者上、下肢功能恢復(fù)情況成正比例關(guān)系；ADL量表評(píng)分總分為100分，評(píng)分越高則患者生活自理能力越高[5-6]。

手術(shù)期間血腫體積變化依據(jù)患者顱腦CT、MRI診斷結(jié)果評(píng)估所得。

手術(shù)預(yù)后血腫清除效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫體積變化對(duì)比

兩組患者術(shù)前診斷結(jié)果提示血腫體積組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后引流期間患者顱內(nèi)血腫體積均呈逐漸縮小趨勢(shì)，觀察組術(shù)后第2、3、4天血腫體積均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血腫體積變化對(duì)比[(±s),cm3]

表1 兩組患者血腫體積變化對(duì)比[(±s),cm3]

組別 術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第4天對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值22.45±5.41 23.02±5.39 0.483 0.630 18.54±4.91 13.45±3.25 5.602<0.001 12.51±3.89 9.35±2.85 4.426<0.001 7.31±2.15 2.16±0.55 15.039<0.001

2.2 兩組患者NIHSS、GCS、FMA、ADL評(píng)分對(duì)比

術(shù) 前 患 者NIHSS評(píng) 分、GCS評(píng) 分、FMA評(píng) 分、ADL評(píng)分組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后15 d時(shí)NIHSS評(píng)分較同期對(duì)照組降低明顯，GCS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分較同期對(duì)照組均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、GCS、FMA、ADL評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表2 兩組患者NIHSS、GCS、FMA、ADL評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

注：同術(shù)前比較，*P<0.05；同對(duì)照組比較，#P<0.05

組別時(shí)間NIHSS GCS FMA上肢 下肢ADL對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）術(shù)前術(shù)后15 d術(shù)前術(shù)后15 d 15.02±2.15（12.25±1.58）*15.05±2.09（10.08±1.25）*#8.25±1.25（10.02±1.31）*8.19±1.31（12.35±1.39）*#42.36±5.41（50.02±6.51）*42.51±5.39（55.48±6.72）*#16.35±2.19（20.05±3.05）*16.41±2.25（24.15±3.14）*#65.32±4.51（72.35±5.08）*65.41±4.49（78.41±5.15）*#

2.3 兩組患者血腫清除有效率對(duì)比

觀察組術(shù)后血腫清除有效率為95.24%，顯著高于對(duì)照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.086，P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓患者常見腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于患者大腦功能及神經(jīng)功能均有明顯損傷，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)生命危險(xiǎn)，故有效治療的實(shí)施對(duì)于患者病情風(fēng)險(xiǎn)性的解除及預(yù)后改善具有積極意義[7]。手術(shù)治療是高血壓腦出血患者主要治療方案，可在術(shù)前明確診斷患者顱內(nèi)血腫位置后經(jīng)顱腦外科手術(shù)治療后清除血腫、有效止血，解除血腫所致腦組織壓迫，延緩腦組織、神經(jīng)組織缺血性損傷進(jìn)展，積極改善患者病情預(yù)后。且隨手術(shù)技術(shù)發(fā)展，腦出血手術(shù)已逐漸向小創(chuàng)口、微創(chuàng)方向發(fā)展，手術(shù)效果及手術(shù)安全性較傳統(tǒng)開顱術(shù)式均有顯著提升。但在相關(guān)研究中指出，顱腦外科手術(shù)治療的實(shí)施，雖具有較好腦出血病情預(yù)后改善效果，但對(duì)于高血壓性腦出血患者而言，手術(shù)時(shí)機(jī)或可對(duì)其臨床手術(shù)效果及預(yù)后質(zhì)量造成不良影響，需合理選擇手術(shù)開展時(shí)機(jī)[8-9]。

研究結(jié)果表明：患者術(shù)前診斷結(jié)果提示血腫體積組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后引流期間患者顱內(nèi)血腫體積均呈逐漸縮小趨勢(shì)，觀察組術(shù)后第2、3、4天血腫體積均小于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)前患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后15 d時(shí)NIHSS評(píng)分較同期對(duì)照組降低明顯，GCS評(píng)分、FMA評(píng)分、ADL評(píng)分較同期對(duì)照組均顯著提升（P<0.05）；觀察組術(shù)后血腫清除有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因：小骨窗開顱手術(shù)治療的實(shí)施雖可在顯微鏡輔助下有效清除患者顱內(nèi)血腫組織，手術(shù)效果顯著，但在手術(shù)治療實(shí)施中受手術(shù)操作影響?；颊咝g(shù)中醫(yī)源性顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，需注意手術(shù)實(shí)施精細(xì)度，而對(duì)于手術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)[10]。在現(xiàn)階段研究中并未對(duì)高血壓性腦出血患者小骨窗開顱手術(shù)最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行明確界定[11-12]。但在該次治療研究中發(fā)現(xiàn)，超早期手術(shù)開展中患者顱內(nèi)血腫體積雖較小，可有效延緩患者腦組織、神經(jīng)組織損傷進(jìn)展，但患者顱內(nèi)出血仍處于活動(dòng)期，故術(shù)后存在較高激發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果及預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量，或需以發(fā)病6~24 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以控制患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善手術(shù)預(yù)后，故在患者治療實(shí)施后，接受常規(guī)時(shí)間手術(shù)患者預(yù)后恢復(fù)15天時(shí)NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、FMA評(píng) 分、ADL評(píng)分較同期對(duì)照組均具有明顯臨床優(yōu)勢(shì)。且該次研究中觀察組術(shù)后血腫清除有效率95.24%與曹紅[9]研究中應(yīng)用超早期小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫清除有效率96.10%類似，提示觀察組的治療方法可顯著提高血腫清除有效率。

綜上所述，予以高血壓性腦出血患者超早期小骨窗開顱手術(shù)治療，可有效提升患者顱內(nèi)血腫清除效果，以積極控制患者病情進(jìn)展，降低腦組織及神經(jīng)功能損傷程度，以在手術(shù)預(yù)后治療配合基礎(chǔ)上積極改善患者病情預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)，手術(shù)治療效果顯著。