梁桃軍，李海旭，董升云

隴南市第一人民醫(yī)院肛腸科，甘肅隴南746000

混合痔是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合而成，混合痔發(fā)展到繞肛門1周的，稱為環(huán)狀混合痔，簡稱環(huán)狀痔，常表現(xiàn)為大便出血、痔核環(huán)周脫出等，生活工作受影響較大，生活質(zhì)量較差[1]。而在肛墊下移學(xué)說中，環(huán)狀混合痔的形成則是肛墊組織病理性肥大、下移、脫出和（或）出血發(fā)生所致。保守治療對環(huán)狀混合痔基本無效，而外剝內(nèi)扎術(shù)有引流通暢、手術(shù)操作簡單的優(yōu)勢，但會切除較多肛周組織，所產(chǎn)生的肛管、肛周皮膚損傷較大，促使并發(fā)癥有增多趨勢，患者接受度低[2]。后彈力線套扎術(shù)得到應(yīng)用，此術(shù)式可展示出較好的彈性勒割作用，痔瘡組織的血供會被阻斷，在缺血狀態(tài)下，痔組織會逐漸壞死并脫落，有創(chuàng)面小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在保護(hù)肛墊組織、肛管結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，有修復(fù)創(chuàng)面的效果，對縮短環(huán)狀混合痔者恢復(fù)時間有積極作用[3]。因而課題用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取2019年1月—2020年6月院內(nèi)的環(huán)狀混合痔者，抽取樣本量為80例，所要實(shí)現(xiàn)的目的是觀察彈力線套扎術(shù)+改良外剝內(nèi)扎術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取院內(nèi)的環(huán)狀混合痔者，抽取樣本量為80例，參考組40例，痔瘡病程1.8～12.4年，平均值（6.92±1.48）年；痔瘡者年齡22～51歲，平均（36.49±5.22）歲；女18例，男22例。研究組40例，痔瘡病程2.1～12.8年，平均（7.02±1.63）年；痔瘡者年齡21～52歲，平均（37.04±5.76）歲；女19例，男21例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為環(huán)狀混合痔者；精神意識清晰者；在同意書上簽字者；保守治療無效，符合手術(shù)適應(yīng)證；對各術(shù)式可保持高度依從；研究獲得委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳、妊娠、月經(jīng)期者；肛門畸形、狹窄者；器質(zhì)性疾病者；炎癥性腸病者；此前有肛周手術(shù)史者；凝血功能障礙者。

1.2 方法

參考組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，麻醉后保持膀胱截石位，肛周、會陰部位常規(guī)消毒、鋪單，行擴(kuò)肛處理將內(nèi)痔充分暴露出來，根據(jù)痔核的多少、大小及與齒線、肛管、肛緣的關(guān)系決定痔核分段以及保留肛管皮橋，鉗夾外痔部分先做“V”形切口，用組織鉗提起“V”字形皮瓣，將皮瓣下的外痔靜脈叢剝離至齒線上方0.5 cm處，然后用止血鉗夾住內(nèi)痔的基底部分，用7號絲線圓針作貫穿結(jié)扎，剪去外痔和被結(jié)扎的內(nèi)痔部分，同法處理其他痔核，保留皮橋3～4條，每條寬度≥0.5 cm，所有痔核處理完成后塞入凡士林紗布即可。

研究組采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)+彈力線套扎術(shù)，麻醉后保持膀胱截石位，肛周、會陰部位常規(guī)消毒，置入肛門鏡探查，明確痔核分布、數(shù)量、位置等，決定套扎位點(diǎn)，套扎點(diǎn)在齒線1.5～3 cm范圍，各個套扎點(diǎn)交錯呈鋸齒狀。開始套扎前，對推線管固定夾行拆除處理，對所要套扎的痔核組織瞄準(zhǔn)，調(diào)整負(fù)壓表指針為0.08～0.1 MPa之間維持不動，行驅(qū)動輪的轉(zhuǎn)動，轉(zhuǎn)動幅度為360°，紅點(diǎn)回到原來的位置時機(jī)會發(fā)射彈力線環(huán)套，后行體現(xiàn)管轉(zhuǎn)動進(jìn)行第一根推線管的釋放，對彈力線尾部用力捏緊，在對抗?fàn)恳饔孟聦椓€前端環(huán)套行收縮處理，痔核組織被扎緊后將負(fù)壓開關(guān)打開，對套扎的痔核組織行釋放處理，后由術(shù)者行推線管的推拉處理，彈力線前端暴露后，保留4 mm并剪斷打結(jié)位置，即完成環(huán)狀混合痔的彈力線套扎術(shù)治療，對其他痔核組織行同樣的方式套扎即可。后用改良外剝內(nèi)扎術(shù)切除環(huán)狀混合痔外痔部分，即在鉗夾外痔皮贅，做梭形小切口保留足夠的皮橋，剝離至齒線稍下方，用7號絲線圓針作貫穿結(jié)扎，剪去外痔，殘端留0.5 cm，同法處理其他外痔后，無菌紗布包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：手術(shù)出血量、手術(shù)時間、瘢痕面積、愈合時間、住院時間等。

主要癥狀評分：①創(chuàng)面疼痛：所參考的理論依據(jù)為VAS評分法，共10分;②肛緣水腫：所參考的理論依據(jù)是《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》，水腫面積在2.0 cm及以上為4分，水腫面積不足2.0 cm，在1.0 cm及以上為3分，水腫面積不足1.0 cm，在0.5 cm及以上為2分，水腫面積不足0.5 cm為1分，未發(fā)現(xiàn)水腫則為0分;③排便出血：出血嚴(yán)重，需輔以縫扎或止血藥物治療為3分，排便時有些微滴血癥狀為2分，排便時紙巾上有輕微血跡為1分，未發(fā)現(xiàn)排便出血為0分。

臨床療效：便血、疼痛、痔核組織消失為痊愈；有輕微的便血及疼痛感，痔核組織體積縮小，但未消失為好轉(zhuǎn)；和上述不符為無效。

并發(fā)癥：尿潴留、肛周感染、肛門狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組和參考組的5項(xiàng)數(shù)據(jù)均有差異，前者更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)出血量（mL）手術(shù)時間（min）瘢痕面積（cm2）愈合時間（d）住院時間（d）研究組（n=40）參考組（n=40）t值P值12.47±2.06 26.95±3.38 23.136<0.001 20.76±3.62 35.64±3.09 19.773<0.001 6.04±0.33 12.96±1.78 24.176<0.001 10.86±2.15 22.04±2.61 20.910<0.001 3.38±0.82 5.27±1.13 8.562<0.001

2.2 兩組患者主要癥狀評分比較

3項(xiàng)癥狀評分分值在術(shù)后1 d、術(shù)后5 d均有差異，其中評分更優(yōu)的是研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者主要癥狀評分比較[（±s）,分]

表2 兩組患者主要癥狀評分比較[（±s）,分]

組別研究組（n=40）參考組（n=40）t值P值創(chuàng)面疼痛術(shù)后1 d 術(shù)后5 d肛緣水腫術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 3.84±0.67 6.02±1.19 10.096<0.001 2.99±0.48 5.23±1.07 12.080<0.001 1.52±0.60 2.30±0.89 4.596<0.001 0.88±0.44 1.97±0.73 8.088<0.001排便出血術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 2.13±0.46 3.11±0.72 7.254<0.001 1.68±0.27 2.01±0.31 5.077<0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較

治愈率、無效率數(shù)據(jù)于研究組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

并發(fā)癥數(shù)據(jù)在研究組中是5.00%，和參考組的此項(xiàng)數(shù)據(jù)有差距，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

混合痔治療方案多樣，若混合痔治療不及時會進(jìn)展到環(huán)狀混合痔，此時痔瘡組織結(jié)構(gòu)、生理功能有不可逆的特點(diǎn)，保守治療已不適用,環(huán)狀混合痔的病理機(jī)制復(fù)雜，涉及的痔瘡范圍廣，若無法在手術(shù)中徹底清除痔核組織，可能存在痔核脫落不徹底的情況，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，若術(shù)中切除過多組織，則有肛門狹窄、失禁的可能性，預(yù)后較差[4-5]。環(huán)狀混合痔常用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，手術(shù)機(jī)制是在母痔和其他點(diǎn)位均做切口，但切口間保證皮膚組織的距離在合理范圍內(nèi)，能加速肛門生理功能及皮膚組織的恢復(fù)，有操作簡單、根治徹底的效果[6]。但外剝內(nèi)扎術(shù)的劣勢較為明顯，對于痔核體積大的環(huán)狀混合痔很難徹底清除，有肛門繼發(fā)性出血的可能性，為保證痔瘡切除效果，需擴(kuò)大切口范圍，此時肛墊組織、齒線的損傷程度會加重，術(shù)后疼痛感也會愈加強(qiáng)烈，在此作用下環(huán)狀混合痔者很難行肛門自主回縮操作，肛緣組織未得到運(yùn)動有血流堵塞的情況，有一定的肛緣水腫發(fā)生率，且術(shù)后要進(jìn)行長時間、高頻率的換藥治療，痛苦感增加，應(yīng)用受限[7-8]。

為強(qiáng)化外剝內(nèi)扎術(shù)的效果，各學(xué)者對此術(shù)式不斷改進(jìn)，改良外剝內(nèi)扎術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，此術(shù)式的特點(diǎn)是對外痔部分行小切口剝離，內(nèi)痔部分行彈力線套扎術(shù)，此過程有皮膚黏膜橋保護(hù)的作用，肛墊上提，通過局部炎癥反應(yīng)，使黏膜、黏膜下層及淺肌層粘連固定，有加速肛門功能恢復(fù)、防控肛門狹窄的作用[9]。彈力線套扎術(shù)式基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說，實(shí)施依據(jù)是彈力線所呈現(xiàn)的伸縮性，在手術(shù)過程中對痔上黏膜、內(nèi)痔行套扎操作并上提，肛墊在此作用下也會上移，同時開展的多點(diǎn)密集套扎操作，能保證痔瘡組織套扎的徹底性，不會殘留痔核組織，且所需切開的創(chuàng)面體積小，肛墊損傷程度較輕微，對預(yù)后恢復(fù)較好[10]。彈力線套扎術(shù)在對內(nèi)痔塊行套扎處理時，門靜脈血倒流的速度會受到相應(yīng)的阻礙，在此作用下外痔體積也會隨之縮小，聯(lián)合改良外剝內(nèi)扎術(shù)有增強(qiáng)環(huán)狀混合痔治療安全性的作用，且肛門組織完整性得到保障，術(shù)后肛門恢復(fù)時間較快[11]。

該研究中，研究組環(huán)狀混合痔者治療后創(chuàng)口愈合時間是（10.86±2.15）d，住院時間是（3.38±0.82）d，數(shù)據(jù)比之參考組有優(yōu)勢（P<0.05）。5.00%為研究組的并發(fā)癥數(shù)據(jù)，25.00%為參考組數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。徐海鶴[12]觀察了92例環(huán)狀混合痔者，試驗(yàn)組環(huán)狀混合痔者創(chuàng)面愈合時間是（10.27±2.39）d、住院時間是（3.36±1.18）d，比之對照組數(shù)據(jù)有優(yōu)勢（P<0.05）。而并發(fā)癥數(shù)據(jù)于試驗(yàn)組則是8.70%，遠(yuǎn)低于對照組數(shù)據(jù)26.09%（P<0.05）。和該研究結(jié)果一致。

綜上所述，外剝內(nèi)扎術(shù)對環(huán)狀混合痔的療效有限，聯(lián)合彈力線套扎術(shù)可改善環(huán)狀混合痔者的臨床指標(biāo)，明顯降低術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、出血、水腫、疼痛等并發(fā)癥，又能維護(hù)正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)后改善幅度較大。