翟付海

山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，山東淄博255000

偏癱肩痛是腦卒中患者經(jīng)常出現(xiàn)的臨床癥狀，患者主訴會(huì)產(chǎn)生偏癱側(cè)肩部關(guān)節(jié)的疼痛感，也是最為常見的并發(fā)癥之一，一般情況下發(fā)生在腦卒中之后的2～3個(gè)月，且該并發(fā)癥的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)。由于偏癱肩痛會(huì)直接導(dǎo)致患者的痛苦程度增加，且很多患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)疼痛劇烈，使得上肢的活動(dòng)頻率明顯降低，因此無(wú)法有效地進(jìn)行上肢區(qū)域的功能康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果非常差，所以患者的生活自理能力和生活質(zhì)量大幅下降。當(dāng)前偏癱肩痛的治療措施以綜合治療方案為主，以運(yùn)動(dòng)療法配合針灸、電刺激等方案，且各類研究當(dāng)中也都提到了運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合物理因子在治療方面起到的作用?；诖?，該次研究選取2017年1月—2018年12月該院收治的70例腦卒中后偏癱肩痛患者，深入分析肩關(guān)節(jié)在異常抑制下導(dǎo)致正常功能受損后的治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的70例腦卒中后偏癱肩痛患者作為該次的研究對(duì)象，并且按照數(shù)字隨機(jī)法將患者隨機(jī)劃分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中男性21例，女性14例；年齡36～69歲，平均年齡（56.6±1.0）歲；發(fā)病時(shí)間20～68 d，平均時(shí)間（44.5±0.5）d。對(duì)照組中男性23例，女性12例；年齡38～70歲，平均年齡（56.9±0.5）歲；發(fā)病時(shí)間22～78 d，平均時(shí)間（45.6±0.2）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)所制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；疾病類型包括腦出血、腦梗塞等，且患者經(jīng)過(guò)CT或MRI影像學(xué)檢查后確診；伴有典型的偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛情況；患者生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有急性疾病或是其他類型的嚴(yán)重并發(fā)癥；心血管疾病或惡性腫瘤；感染性疾?。痪窦膊』蚴钦J(rèn)知障礙；孕產(chǎn)期婦女；已確診因頸椎病、外傷等因素引起的肩部疼痛。

該次研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開，患者與（或）其法定代理人全部自愿簽署知情同意書。研究入選對(duì)象在性別、年齡、病理特征等一般資料的對(duì)比方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者全部采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療措施，包括對(duì)癥治療、支持治療方法，以神經(jīng)功能恢復(fù)為根本目標(biāo)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療康復(fù)訓(xùn)練，例如上肢功能訓(xùn)練、口面部功能訓(xùn)練等，另外可以在醫(yī)護(hù)人員的配合之下進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。兩組患者所采取的物理因子或輔助治療措施在參數(shù)和頻率上保持相同，包括超聲波、針灸治療等。之后對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療措施，觀察組采用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)配合肩胛帶控制康復(fù)訓(xùn)練措施。

1.2.1 對(duì)照組 患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展幅度50°，前臂中立位，康復(fù)師站在患者的軀干及外展上肢之間，內(nèi)側(cè)手四指放在腋下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前。同時(shí)外側(cè)手托住上臂遠(yuǎn)端及肘部，內(nèi)側(cè)手向外持續(xù)推肱骨約10 s，然后放松，目的在于緩解患者的疼痛感。之后在患者仰臥位下進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引、上下、前后與后前向的滑動(dòng)，并且根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度的差異、患者年齡、患者耐受性和活動(dòng)受限范圍選擇Maitland I或是Maitland II級(jí)手法進(jìn)行治療。

在關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練方面，全部要在不引起患者過(guò)分疼痛的前提下進(jìn)行，并且按照患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善而逐漸地調(diào)整并擴(kuò)大活動(dòng)范圍。如果患者能夠進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，那么就應(yīng)該鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常的肩胛骨運(yùn)動(dòng)節(jié)律[1]。

1.2.2 觀察組 利用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)松動(dòng)正中神經(jīng)，方法：患者取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，頸部向患側(cè)側(cè)屈，康復(fù)師立于患側(cè)，利用大腿支持并穩(wěn)定患者上臂，內(nèi)側(cè)手掌下壓患側(cè)的肩帶，外側(cè)手握住患手，肘關(guān)節(jié)伸直，讓肩關(guān)節(jié)不斷地外展、外旋并旋后前臂，同時(shí)背伸腕關(guān)節(jié)和伸展手指。之后，對(duì)患側(cè)的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)全部進(jìn)行松動(dòng)[2]。此外根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)的疼痛程度選擇不同的康復(fù)手法和周圍神經(jīng)進(jìn)行松動(dòng)治療，且損傷的急性期和損傷的緩解期會(huì)采取不同的治療措施，目的在于改善粘連的神經(jīng)恢復(fù)生理功能。整個(gè)神經(jīng)松動(dòng)的操作過(guò)程要保持勻速，并且按照正常的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行，每一種神經(jīng)的松動(dòng)時(shí)間為5 min左右[3]。

肩胛帶康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容在于改善肩胛帶肌群的肌肉張力并展開主動(dòng)控制訓(xùn)練，讓肩胛骨能夠向前上提、向后下壓、向前下壓、向后上提與前伸后縮。如果患者恢復(fù)情況良好，則可以讓肩胛帶運(yùn)動(dòng)配合上肢整體康復(fù)訓(xùn)練，為患者設(shè)計(jì)以任務(wù)為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)方法。例如患者一般取仰臥位治療，所以可以給患者設(shè)計(jì)一個(gè)高于上肢長(zhǎng)度的恢復(fù)目標(biāo)，讓患者的肩帶保持前伸，從不同方向去接觸目標(biāo)，無(wú)論是上下、左右還是前后方向，都可以在健側(cè)肢體的幫助之下對(duì)物體進(jìn)行控制。另外患者在治療時(shí)間之外還可以將肩胛帶的訓(xùn)練控制應(yīng)用于日常生活當(dāng)中[4]。

兩組患者的治療時(shí)間為1次/d，30 min/次，治療時(shí)間5 d/周，訓(xùn)練強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻率可以根據(jù)患者的實(shí)際狀況進(jìn)行調(diào)整，以訓(xùn)練時(shí)不出現(xiàn)喘息、不過(guò)度疲勞為判定依據(jù)，且防止聯(lián)合反應(yīng)或代償運(yùn)動(dòng)模式?？傊委熤芷跒?周。

1.3 觀察指標(biāo)

8周后比較兩組患者的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)評(píng)分（FMA）與改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分，比較患者在上肢功能、運(yùn)動(dòng)功能等方面的差異。

VAS疼痛評(píng)分以患者在線段上表示自己的疼痛強(qiáng)度點(diǎn)進(jìn)行確定。

FMA評(píng)分功能以運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表進(jìn)行判定，總分最高66分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

MBI評(píng)分是對(duì)日常生活活動(dòng)能力的評(píng)分，得分越高說(shuō)明活動(dòng)能力越好，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的肢體功能和生活能力恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)、生活評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)、生活評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

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3 討論

從治療方法的選擇來(lái)看，常規(guī)治療方法為運(yùn)動(dòng)治療，目的在于緩解肩部不均衡的肌肉張力讓肩胛骨的位置始終保持在穩(wěn)定的狀態(tài)以維持正常的肩肱節(jié)律，也能預(yù)防肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間出現(xiàn)“撞擊”引起疼痛[5-7]。在正常的運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之下，可以緩解患者的肌肉緊張，讓肩部異常的肌張力得到控制，肩關(guān)節(jié)外旋功能得到恢復(fù)[8]。通常常規(guī)治療方法會(huì)配合物理因子治療，以電、光、冷熱療法為主，在改善患者血液微循環(huán)的同時(shí)起到消炎止痛減輕水腫功能，機(jī)體免疫功能也能因此得到有效調(diào)節(jié)。在局部肌肉始終保持收縮的前提下，肩痛感可以有所減輕[9]。部分疼痛嚴(yán)重的患者也會(huì)在醫(yī)囑的要求下使用一些簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛藥物或是非甾體抗炎藥物[10]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評(píng)分（1.20±0.07）分低于對(duì)照組（2.33±0.13）分，F(xiàn)MA、MBI評(píng)分分別為（39.42±2.35）分、（66.11±2.41）分高于對(duì)照組（32.09±1.98）分、（53.98±2.60）分（P<0.05），表明觀察組患者的肢體功能和生活能力恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，也說(shuō)明觀察組患者的治療效果更佳突出。偏癱肩痛患者本身的肩部結(jié)構(gòu)功能就面臨受損情況，失去了正常運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)機(jī)制，且不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式和牽拉方式本身也會(huì)引起臂叢神經(jīng)、周圍軟組織的牽拉、損傷情況，影響到血液循環(huán)系統(tǒng)引起神經(jīng)粘連等[11]。所以我們?cè)谥委煼桨钢胁扇×松窠?jīng)松動(dòng)術(shù)，可以根據(jù)患者的神經(jīng)解剖生理和肢體的運(yùn)動(dòng)規(guī)律將力作用在神經(jīng)區(qū)域使神經(jīng)長(zhǎng)度產(chǎn)生變化，引起張力改變，且肌肉處于放松的前提下神經(jīng)受到的壓力也會(huì)因此而改變?；颊呱窠?jīng)血液循環(huán)加快，組織延展，可以滿足肢體的運(yùn)動(dòng)和肢體功能改變。這與于慶等[12]的研究結(jié)果：觀察組MBI評(píng)分（45.32±5.32）分高于對(duì)照組（35.93±6.33）分（P<0.05），基本一致。

綜上所述，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)配合輔助康復(fù)訓(xùn)練措施在治療偏癱肩痛方面的效果顯著，對(duì)于患者肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善情況穩(wěn)定，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活功能良好，疼痛感較輕，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。