吳霞

如皋市人民醫(yī)院感染性疾病科，江蘇南通226500

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染引起的呼吸系統(tǒng)傳染病，病灶主要在氣管、支氣管和肺組織[1]。迄今為止，肺結(jié)核仍是我國常見的傳染病之一，嚴(yán)重影響患者的健康。早期診斷、規(guī)范治療是控制肺結(jié)核的有效策略。一直以來，痰涂片抗酸染色檢查是診斷肺結(jié)核的有效、簡便和快速方法，早期肺結(jié)核患者往往病情隱匿，痰涂片陽性率不高，相當(dāng)一部分患者因無痰，無法進(jìn)行痰涂片或痰MTB培養(yǎng)[2]。在臨床上，大量病例表明痰涂片找MTB或痰MTB培養(yǎng)陰性的早期肺結(jié)核患者存在漏診和誤診，此類患者有必要進(jìn)行血清學(xué)、誘導(dǎo)痰和支氣管鏡檢查，其中細(xì)菌學(xué)、理學(xué)檢查結(jié)果最可靠。床旁氣管鏡技術(shù)在早期診斷肺結(jié)核中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，通過刷檢、支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片、培養(yǎng)和經(jīng)支氣管肺活檢，大幅度提高診斷陽性率[3]。對此，該研究選擇該院自2019年7月—2020年12月接診的80例臨床疑似肺結(jié)核患者作為研究對象，目的在于探討床旁氣管鏡技術(shù)早期診斷肺結(jié)核及提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接診的80例臨床疑似肺結(jié)核患者作為研究對象，其中男49例、女31例；年齡19～68歲，平均(51.47±12.84)歲，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線、CT等影像學(xué)檢查，判斷為疑似肺結(jié)核；③意識清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征穩(wěn)定；④患者知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺功能障礙，凝血功能異常者；②患有肺動脈高壓、支氣管肺活動性出血或其他影響支氣管鏡檢查的呼吸系統(tǒng)疾病者；③長期使用抗凝藥治療者；④具有支氣管鏡檢查的禁忌證者。

1.2 方法

所有患者均使用床旁氣管鏡技術(shù)進(jìn)行刷檢、支氣管肺泡灌洗液(BALF)涂片、培養(yǎng)和經(jīng)支氣管肺活檢。具體如下：在支氣管鏡檢查前，明確告知檢查情況、注意事項(xiàng)，通過血、尿常規(guī)，凝血功能、心電圖等，綜合評估病情，通過2%利多卡因局部麻醉，置入電子支氣管鏡，詳細(xì)檢查氣管、支氣管，對胸部CT影像顯示感染病灶進(jìn)行毛刷刷檢、涂片送檢抗酸染色，灌洗支氣管肺泡，將支氣管鏡末端置入灌洗區(qū)域的目標(biāo)支氣管開口，選用0.9%生理鹽水作為灌洗液，控制灌洗液37℃，灌洗40～60 mL，使用注射器經(jīng)工作孔每次注入20 mL灌洗液，然后負(fù)壓引流，統(tǒng)一回收灌洗液，送檢涂片抗酸染色和MTB培養(yǎng)鑒定，最后進(jìn)行支氣管肺活檢取樣并送病理組織學(xué)檢查。以患者痰、體液(血液、胸腔積液等)、膿液、灌洗液等標(biāo)本涂片顯微鏡檢查陽性、MTB培養(yǎng)陽性或MTB核酸檢測陽性，結(jié)合有肺結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，作為確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

以毛刷和BALF涂片抗酸染色陽性、痰和BALF培養(yǎng)分離且鑒定為MTB、支氣管肺部組織病理活檢有典型MTB肉芽腫形成、抗酸染色陽性或試驗(yàn)性抗MTB治療有效，均判斷為MTB陽性[4-5]；比較各項(xiàng)支氣管鏡技術(shù)檢測陽性率與痰查結(jié)核分枝桿菌(MTB)陽性率、痰MTB培養(yǎng)陽性率的差異性，分析床旁氣管鏡技術(shù)對肺結(jié)核的診斷效能，觀察支氣管鏡檢查的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡檢查陽性率與痰查MTB陽性率比較

在80例臨床疑似肺結(jié)核患者中，臨床確診肺結(jié)核54例；刷檢涂片、BALF涂片、BALF培養(yǎng)、經(jīng)支氣管肺活檢的陽性率均明顯高于痰查MTB陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 支氣管鏡檢查陽性率與痰查MTB陽性率比較[n(%)]

2.2 支氣管鏡檢查陽性率與痰MTB培養(yǎng)陽性率比較

刷檢涂片、BALF涂片、BALF培養(yǎng)、經(jīng)支氣管肺活檢的陽性率均明顯高于痰MTB培養(yǎng)陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 支氣管鏡檢查陽性率與痰MTB培養(yǎng)陽性率比較[n(%)]

2.3 各項(xiàng)床旁氣管鏡技術(shù)診斷肺結(jié)核的效能分析

經(jīng)支氣管鏡獲取標(biāo)本涂片陽性22例，其中有1例在后續(xù)培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)為非結(jié)核分支桿菌；BALF培養(yǎng)陽性30例；經(jīng)支氣管肺活檢陽性21例，其中2例在后續(xù)確診為非MTB感染；床旁氣管鏡技術(shù)(涂片、培養(yǎng)聯(lián)合活檢)檢出陽性病例57例，最終確診肺結(jié)核54例。床旁氣管鏡綜合技術(shù)診斷肺結(jié)核的靈敏度為100.00%，特異度為88.46%。見表3。

表3 各項(xiàng)床旁氣管鏡技術(shù)診斷肺結(jié)核的效能分析(%)

2.4 支氣管鏡檢查的相關(guān)并發(fā)癥對比

所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%(3/80)，其中出血1例、氣促2例，經(jīng)對癥支持治療后均明顯緩解。

3 討論

肺結(jié)核患者的預(yù)后與是否及時規(guī)范治療密切相關(guān)，所以早期有效診治被公認(rèn)為控制此病進(jìn)展的最有效策略之一。一直以來，痰查MTB和痰MTB培養(yǎng)均廣泛用于早期診斷肺結(jié)核，具有取樣簡單、操作快捷、結(jié)果特異度高和花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，但陽性率不高、敏感度較低，難以鑒別診斷結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌[6]。與此同時，肺結(jié)核患者支氣管引流異常、痰液含MTB量少和咯痰不暢均是導(dǎo)致痰菌陽性率較低的主要原因。Hiza等[7]研究認(rèn)為，臨床超過50%的早期肺結(jié)核患者痰涂片抗酸染色為陰性，與該研究結(jié)果顯示54例臨床確診肺結(jié)核患者痰查MTB陽性率和痰MTB培養(yǎng)陽性率均不足5%的這一結(jié)果相符，究其原因，考慮與早期肺結(jié)核患者M(jìn)TB負(fù)荷較小、痰液和涂片質(zhì)量不理想等因素有關(guān)。鑒于痰菌陰性的早期肺結(jié)核患者病情的隱匿性較高，常規(guī)血液學(xué)和影像學(xué)檢查極易漏診和誤診，有必要提高此類患者的診斷水平[8]。近年來，床旁氣管鏡技術(shù)廣泛用于診斷呼吸系統(tǒng)疾病，其在肺結(jié)核的早期診斷中作用引起國內(nèi)外臨床學(xué)者重視。在臨床上，床旁氣管鏡技術(shù)難以通過鏡下觀察作出肺結(jié)核的診斷，而可通過刷檢、BALF涂片、培養(yǎng)和經(jīng)支氣管肺活檢，取樣更接近于病灶，有助于提高篩查早期肺結(jié)核。

經(jīng)支氣管鏡毛刷刷檢是支氣管鏡檢查的常規(guī)技術(shù)，具有操作簡單、易于掌握的優(yōu)點(diǎn)。在肺結(jié)核患者的支氣管鏡檢查過程中，經(jīng)工作孔道可將毛刷套管置入支氣管，直至目標(biāo)區(qū)域，推出毛刷的末端刷檢，不僅可直接涂片，還能送微生物培養(yǎng)[9]。據(jù)Desikan等[10]研究報道，毛刷刷檢直接涂片抗酸染色對肺結(jié)核的診斷陽性率高達(dá)50%，較痰涂片抗酸染色具有顯著優(yōu)勢。從該研究結(jié)果可知，54例肺結(jié)核患者的刷檢涂片、BALF涂片和BALF培養(yǎng)的陽性率均高于40%，且經(jīng)支氣管肺活檢陽性率達(dá)38.89%，亦佐證了上述觀點(diǎn)。BALF涂片和培養(yǎng)檢查對肺結(jié)核的診斷效能已得到肯定，然而在臨床實(shí)踐中，關(guān)于灌洗量并未形成統(tǒng)一規(guī)定，普遍在20～150 mL[11]。該研究總結(jié)如下：疑似肺結(jié)核患者的灌洗量不宜過多，總量控制在40～60 mL，原因在于過多灌洗量可能增大患者劇烈嗆咳的可能性，易引起氣道損傷、增加鎮(zhèn)靜需求，甚至導(dǎo)致感染轉(zhuǎn)移[12]。支氣管肺活檢是支氣管鏡檢查最重要的微創(chuàng)診斷技術(shù)之一，已得到廣泛應(yīng)用，可獲取具體診斷效果，即可以對是否為肺結(jié)核作出鑒別性診斷。從該研究結(jié)果可知，通過支氣管鏡檢查進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和活檢，診斷肺結(jié)核的靈敏度為100.00%，特異度為88.46%，說明綜合運(yùn)用各種床旁氣管鏡技術(shù)相互補(bǔ)充，避免了單一檢測的局限性，對肺結(jié)核具有更高的診斷價值，究其原因，考慮與刷檢及BALF含菌量較多，活檢取材部位準(zhǔn)確有關(guān)。

在疑似肺結(jié)核的篩查、診斷中，通過支氣管鏡確定病變部位并進(jìn)行刷檢、BALF涂片、培養(yǎng)和經(jīng)支氣管肺活檢，有助于鑒別診斷肺部病變[13]。Faraj等[14]研究顯示，在肺結(jié)核痰菌陰性患者中79%經(jīng)支氣管鏡技術(shù)檢查明確診斷。在該研究80例疑似肺結(jié)核患者中，臨床確診肺結(jié)核54例，均可以通過支氣管鏡技術(shù)得到最終確診，與Gong等[15]的研究結(jié)果相契合，由此可知，對影像學(xué)高度懷疑肺結(jié)核但痰菌陰性的病例，有必要進(jìn)行床旁氣管鏡檢查。從該研究結(jié)果可知，刷檢涂片、BALF涂片、培養(yǎng)、經(jīng)支氣管肺活檢的陽性率均明顯高于痰查MTB陽性率和痰MTB培養(yǎng)陽性率，與張文強(qiáng)等[16]研究顯示床旁氣管鏡技術(shù)能顯著提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率的這一觀點(diǎn)相符，提示在疑似肺結(jié)核且痰菌陰性患者的早期診斷中，應(yīng)充分利用各項(xiàng)床旁氣管鏡技術(shù)，可有效提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率。對于部分不耐受經(jīng)支氣管鏡活檢的疑似肺結(jié)核患者，單純刷檢和BALF涂片、培養(yǎng)，亦可得到較高的診斷陽性率。值得注意的是，有研究顯示，支氣管鏡檢查可導(dǎo)致肺結(jié)核患者發(fā)生氣胸、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[17-18]。然而在該研究中，均無嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%，經(jīng)對癥支持治療后均明顯緩解，說明支氣管鏡檢查的安全性較好。

綜上所述，床旁氣管鏡技術(shù)對臨床疑似肺結(jié)核且痰查MTB陰性患者具有良好的早期診斷價值，有效提高病原學(xué)檢查陽性率，適合臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，該研究不足之處在于樣本量不多、未分析支氣管鏡檢查結(jié)果的影響因素，有待日后深入分析肺結(jié)核病灶的鏡下表現(xiàn)，擴(kuò)大研究規(guī)模，以驗(yàn)證床旁氣管鏡技術(shù)在此病診治中的應(yīng)作價值。