楊珺

溧陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇溧陽 213300

胰腺炎屬于臨床消化內(nèi)科常見病與多發(fā)病，病因在于胰腺受胰蛋白酶自身消化作用而引發(fā)疾病，患者主要癥狀表現(xiàn)有腹脹、腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，嚴(yán)重者可造成休克，危急生命安全[1]。盡管隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，中重度胰腺炎基礎(chǔ)與臨床研究獲取了長足進(jìn)步，但病死率仍徘徊于20%左右，因此找尋一種高效、安全的治療方法成為醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的課題[2]。最初治療胰腺炎的方法主要包括禁食、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等，但效果不理想。臨床研究證實(shí)，早期液體復(fù)蘇治療配合腸內(nèi)營養(yǎng)對改善患者炎癥水平，促進(jìn)疾病恢復(fù)有良好效果，該方法能夠有效保護(hù)患者腸道黏膜屏障，對腸道細(xì)菌繁殖發(fā)揮抑制作用。該文以2018年8月—2020年3月該院收治的73例中重度胰腺炎患者為例，簡析早期液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合治療的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治中重癥胰腺炎患者73例進(jìn)行觀察分析，隨機(jī)分作兩組，對照組36例，男性20例，女性16例；年齡20~78歲，平均年齡（45.4±2.1）歲；中癥胰腺炎患者15例，重癥胰腺炎患者21例。觀察組37例，男性21例，女性16例；年齡21~79歲，平均年齡（45.6±2.2）歲；中癥胰腺炎患者15例，重癥胰腺炎患者22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為中重癥胰腺炎；②患者或家屬均同意參與并配合該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕癥胰腺炎患者；②對治療不耐受患者；③抵觸配合研究患者。對比兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究患者及家屬均知情同意，且通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)綜合治療，對患者實(shí)施禁食管理，同時進(jìn)行胃腸道減壓，針對疼痛難忍患者進(jìn)行藥物止痛，予以鼻罩供氧，另外實(shí)時監(jiān)測患者重要器官功能，待患者腹痛減輕，缺氧情況得到糾正后鼓勵患者經(jīng)口飲食。首日可少量多次食用米湯，控制進(jìn)食量在50~100 mL，如患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，次日可拔除胃腸減壓管，調(diào)整患者飲食為稀飯、面條等半流質(zhì)食物，暫緩使用蛋白質(zhì)及脂肪類食物。逐漸過度至正常飲食。過程中應(yīng)遵循少食多餐法。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取早期液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合治療，具體措施如下。

1.2.1 早期液體復(fù)蘇治療待患者進(jìn)入急救室后需快速為其建立至少2條靜脈通路，均采取淺靜脈留置針和深靜脈置管操作。同時迅速為患者開展早期液體復(fù)蘇治療，經(jīng)由靜脈通路直接給藥，包括低分子右旋糖酐、丹參注射液、乳酸林格氏液等，以晶體補(bǔ)液為主，補(bǔ)充膠體制劑則為血漿，給藥后對患者生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，直至患者心率低于120次/min；平均動脈壓保持在65~85 mmHg；尿量低于0.5 mL/h；紅細(xì)胞比容低于0.35的情況下停止液體復(fù)蘇治療，但白蛋白需在隨后5 d內(nèi)連續(xù)給藥。早期液體復(fù)蘇實(shí)際治療時給藥速度需根據(jù)患者自身癥狀進(jìn)行靈活調(diào)節(jié)，以血流動力學(xué)指標(biāo)為主要參考值[3-4]。在復(fù)蘇給藥的同時，還需通過另外的靜脈通路注射抑酸藥物，降低消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，并給予芒硝（國藥準(zhǔn)字Z51022578）外敷治療。以患者首日入院的24 h為第1個觀察日，定時記錄其體內(nèi)液體平衡程度，同時記錄氧合指數(shù)、血氧飽和度等，如患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，可考慮轉(zhuǎn)入ICU內(nèi)繼續(xù)觀察。

1.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持①營養(yǎng)液在配置過程中必須嚴(yán)格按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，預(yù)防外界病菌隨營養(yǎng)液進(jìn)入消化系統(tǒng)內(nèi)。營養(yǎng)液配置須有專職護(hù)理人員負(fù)責(zé)，每次使用時僅配置當(dāng)日劑量，且必須保證在24 h內(nèi)全部輸注完畢，以保證患者獲得足夠的營養(yǎng)支持；②選擇經(jīng)食管插管的方式，將食管直接置入胃腸道內(nèi)，先用生大黃鼻飼，腹脹緩解、大便保持通暢后給予糖水腸內(nèi)營養(yǎng)，無不適后改用百普力（國藥準(zhǔn)字H20010285）腸內(nèi)營養(yǎng)，維持5~7 d；③腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1天至第2天需在營養(yǎng)液內(nèi)添加葡萄糖，保證糖分?jǐn)z入量；第3天后需添加氨基酸制劑，例如百普素（注冊證號H20100287）等，且添加量需由低至高，逐漸提升胃腸道的吸收能力[5-6]；④腸內(nèi)營養(yǎng)支持時營養(yǎng)液注射速度起始階段應(yīng)控制在20 h~30 mL/h，隨后可逐漸提升到最高100 mL/h，確保胃腸道針對營養(yǎng)液消化吸收有一定的適應(yīng)期。連續(xù)開展?fàn)I養(yǎng)支持10~14 d，且需注意根據(jù)環(huán)境溫度適當(dāng)對營養(yǎng)液進(jìn)行加熱，冬季時需選擇持續(xù)性加熱器，以防止?fàn)I養(yǎng)液溫度下降；⑤在腸內(nèi)營養(yǎng)支持時需使用專用膠布對各管道進(jìn)行固定，要求選擇“工”字型或“T”字型粘貼固定，且需檢查是否牢靠。同時在管道距離末端位置粘貼“鼻腸管”標(biāo)簽，同時粘貼“禁止隨意觸碰”等警示字樣。定時對置管長度進(jìn)行測量和記錄，并觀察導(dǎo)管是否發(fā)生牽拉、扭曲、擠壓等情況，確保始終保持通暢狀態(tài)。如發(fā)生鼻腸管阻塞情況，可使用注射器將20 mL溫開水推入管內(nèi)，并以反復(fù)抽送的方式疏通，需嚴(yán)格控制抽送時的壓力控制，以避免造成管路損傷[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組臨床治療效果，分為優(yōu)、良、差3個級別。①優(yōu)：癥狀消失，臨床指標(biāo)恢復(fù)正常范圍；②良：癥狀好轉(zhuǎn)，臨床指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)50%以上；③差：癥狀無明顯變化，臨床指標(biāo)異常，療效未達(dá)理想?？傆行?（優(yōu)+良）。記錄兩組患者臨床指標(biāo)變化，包括腹脹改善時間、惡心嘔吐改善時間、發(fā)熱改善時間、體質(zhì)量減少重量、住院總時間。觀察并計(jì)算兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[（n）%]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果分析

觀察組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果分析[n(%)]Table 1 Analysis of treatment effect between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)變化分析

觀察組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)變化分析（±s）Table 2 Analysis of changes in clinical indicators of patients between the two groups（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)變化分析（±s）Table 2 Analysis of changes in clinical indicators of patients between the two groups（±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=36）t值P值腹脹改善時間（min）30.39±12.14 50.95±12.13 7.237＜0.001惡心嘔吐改善時間（min）33.77±15.19 52.96±15.18 5.398＜0.001發(fā)熱改善時間（min）92.93±21.15 120.04±21.11 5.480＜0.001體質(zhì)量減少（kg） 住院總時間（d）2.33±1.01 5.98±1.02 15.362＜0.001 13.79±1.44 20.85±1.45 20.871＜0.001

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)對比

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)對比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions after treatment between the two groups[n(%)]

3 討論

中重癥胰腺炎屬于較為嚴(yán)重的消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變，其主要是由于胰腺組織出現(xiàn)炎性病變，從而導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放，胰腺細(xì)胞和組織本身發(fā)生壞死、出血等情況，加之胰腺是分泌胰蛋白酶的主要器官，一旦其出現(xiàn)壞死或穿孔的情況，就會導(dǎo)致胰蛋白酶大量泄漏在腹腔內(nèi)，對周圍臟器造成嚴(yán)重?fù)p傷，易引起休克、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

重癥胰腺炎在早期階段會受到炎性因子、細(xì)胞活性因子等的影響，且加之自身也會分泌部分因子影響毛細(xì)血管，導(dǎo)致相關(guān)血管的通透性異常提升，使血管內(nèi)的大量液體進(jìn)入到組織間隙、胸腔、腹腔、腸道內(nèi)等，其中丟失的液體比例占血容量的30%左右，部分病情嚴(yán)重者則可能丟失更多，導(dǎo)致局部循環(huán)系統(tǒng)血容量失衡。同時，重癥胰腺炎患者發(fā)病后會出現(xiàn)劇烈嘔吐、高燒、出汗等情況，會加劇體液的流失比例，導(dǎo)致血容量被進(jìn)一步壓縮，紅細(xì)胞壓積也會快速增加，病情嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)低血容量性休克癥狀，使胰腺周圍循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，且該局部功能障礙會持續(xù)患者整個發(fā)病過程中[9-10]。早期液體復(fù)蘇是治療中重癥胰腺炎的主要方式，其可以改善患者體內(nèi)組織灌注量，從而抑制周圍臟器的損傷。該治療方法指的是發(fā)病后12 h內(nèi)快速補(bǔ)充水電解質(zhì)，從而應(yīng)對大量炎性介質(zhì)釋放后造成的血管高通透性癥狀，為患者快速補(bǔ)充流失的水和電解質(zhì)。該治療方法的優(yōu)勢在于操作簡便，可借助建立靜脈通路的方式直接給藥，且利用靜脈泵實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性給藥干預(yù)。但在實(shí)際治療時必須嚴(yán)格控制給藥速度，如速度過快很容易加劇滲透壓增加的癥狀，甚至引發(fā)肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在實(shí)施液體復(fù)蘇時必須充分考慮各項(xiàng)問題。①需分析患者生理代謝失衡的具體類型，從而判斷應(yīng)補(bǔ)充何種制劑；②需根據(jù)臨床癥狀、檢驗(yàn)科室評估結(jié)果等綜合考量，計(jì)算出應(yīng)為患者補(bǔ)充的液體、電解質(zhì)等的劑量，總劑量應(yīng)包含已經(jīng)丟失、檢驗(yàn)階段丟失、當(dāng)日需求量這三項(xiàng)內(nèi)容。尤其是在液體復(fù)蘇治療的前3 d內(nèi)，由于需快速扭轉(zhuǎn)患者的臨床癥狀，因此藥物使用劑量通常較大，這就導(dǎo)致排便、出汗等體液流失量增加，因而已丟失體液量和檢驗(yàn)階段丟失量均相對較高，在補(bǔ)液時需充分考量實(shí)際情況；③在補(bǔ)液操作的過程中還需嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度，速度的控制應(yīng)遵循個體化原則，在補(bǔ)液過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的指標(biāo)變化，根據(jù)具體情況實(shí)時控制補(bǔ)液速度；④補(bǔ)液程序應(yīng)按照擴(kuò)容、糾酸、補(bǔ)液的順序開展，其中擴(kuò)容指的是補(bǔ)液早期階段需快速恢復(fù)血容量；糾酸則是通過補(bǔ)充鉀離子、鈣離子等制劑的方式，對血液中的酸堿度進(jìn)行調(diào)整；補(bǔ)液則需采取“先晶后膠”的順序，以確保補(bǔ)充體液的過程中滲透壓的平衡，如補(bǔ)液后患者正常排尿，則需再次補(bǔ)充適量鉀劑。需要注意的是，重癥胰腺炎患者發(fā)病后的3~5 d內(nèi)處于全身性炎癥病變狀態(tài)下，因此需加強(qiáng)晶體液的補(bǔ)充工作，如病情相對嚴(yán)重者則需進(jìn)一步輸入適量的血漿代替制劑，在擴(kuò)容的同時還可緩解滲透壓的失衡狀態(tài)，另外還需加強(qiáng)對維生素、微量元素等的補(bǔ)充，最大程度幫助患者恢復(fù)體液平衡狀態(tài)。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要指發(fā)病后早期通過鼻腸管為患者提供營養(yǎng)液，通過人工營養(yǎng)液代替飲食攝入，有效降低恢復(fù)階段消化系統(tǒng)的代謝壓力，同時也避免胰腺過度分泌胰蛋白酶，緩解胰腺炎病情。實(shí)際操作時選擇的鼻腸管長度應(yīng)在145 cm左右，可直接置入腸道內(nèi)，進(jìn)而有效降低對胃部的刺激，減少胃酸的分泌量。營養(yǎng)液均由專職護(hù)理人員配置，嚴(yán)格按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防外界病菌進(jìn)入到消化系統(tǒng)內(nèi)部[11-13]。同時，營養(yǎng)液的配置可根據(jù)患者恢復(fù)程度進(jìn)行更換，通過添加不同營養(yǎng)物質(zhì)滿足患者不同恢復(fù)階段的機(jī)體消耗需求[14]。加之該治療方式同樣選擇持續(xù)性注射泵控制輸注速度，使得整體治療的可控性進(jìn)一步提升，滿足恢復(fù)階段患者腸道蠕動性相對較低的特點(diǎn)[15-16]。另外在冬季治療時還可借助持續(xù)性加熱設(shè)備，保障營養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道后不會引發(fā)不良應(yīng)激反應(yīng)[17]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后總住院時間（13.79±1.44）d明顯短于對照組（20.85±1.45）d（P＜0.05）。該研究結(jié)果與王英等[18]發(fā)表文章結(jié)論A組患者住院總時間（15.70±7.18）d短于B組患者（21.32±5.08）d結(jié)論相一致。

綜上所述，中重度胰腺炎患者行早期液體復(fù)蘇配合腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)治療效果確切，能夠改善患者免疫功能，安全性佳，值得推廣應(yīng)用。