馬穎露，廖子龍

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，是一種病變位置發(fā)生于軟骨，使之發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形及功能障礙等癥狀，繼而造成骨關(guān)節(jié)退變和炎性改變的疾病，是發(fā)病率最高的骨性關(guān)節(jié)炎疾病[1-2]。目前該病的發(fā)病原因和機理還不明確[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查研究，KOA已躍居世界致殘性疾病第四位[4]，而我國的患病率在5.4%～30.5%[5]，且有增高趨勢，患者不但身體備受折磨，心理健康和生活質(zhì)量也難逃蠶食。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學診療指南，非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)注射介入或手術(shù)仍是西醫(yī)常見療法[6]，可起到抑制炎癥、減輕疼痛的作用。但往往有消化系統(tǒng)以及肝腎功能不良反應(yīng)[7-8]的相關(guān)報道，其安全性有待商榷，且患者對療效的滿意度低[9]。與之相比，中醫(yī)針灸療法安全性以及優(yōu)點便顯現(xiàn)出來了。有學者[10-13]研究發(fā)現(xiàn)，針灸各類療法能減輕KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能且不良反應(yīng)少。溫針灸是針法與灸法的有機結(jié)合，具有針法、灸法的雙重作用，可活血化瘀、通脈止痛，副作用小，適應(yīng)人群廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病人來源于2019年5月—2020年9月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院針灸科門診患者，骨科、關(guān)節(jié)科住院患者及志愿者。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機編入治療組和對照組，各30例。其一般各項資料具有可比性，見表1。

表1 兩組KOA患者一般情況對比

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南 (2018版)》[14]以及《中國髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2020版)》[15]：①30 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X光片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)軟骨下骨化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄和(或)囊性變；③骨關(guān)節(jié)炎性液體呈透明、有黏性，WBC<2 000個/mL；④中老年患者，年齡>40歲；⑤晨僵<30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦感(音)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查，診斷須同時滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

中醫(yī)證型診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中骨痹[16]的診斷標準制定。

(1) 寒濕痹阻證

①主癥：關(guān)節(jié)疼痛游走，酸楚重著，遇寒痛增，得溫則減,或關(guān)節(jié)重著，屈伸不利;②次癥：腰身重痛。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緊或浮緊。

(2)氣滯血瘀證

①主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，痛處固定，關(guān)節(jié)皮膚紫暗，活動不利，休息后痛反甚;②次癥：面色黧黑。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，肌膚甲錯，脈沉澀。

1.3 納入標準

(1)符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證為寒濕痹阻及氣滯血瘀證的患者；(2)年齡在40～75歲；(3)3個月內(nèi)不接受激素、非甾體等其他藥物的治療；(4)無嚴重器官功能障礙，如心、肺功能不全和肝、腎功能損害者；(5)不抗拒針灸療法，無本試驗相關(guān)藥物過敏者，能堅持完成治療，依從性好；(6)無精神類、出血類、傳染性、免疫缺陷疾病患者；(7)意識清楚，能配合醫(yī)生的檢查及治療者；(8)自愿參與本次研究并簽署相關(guān)知情同意書;(9)未參加其他藥物或療法臨床試驗的患者。

1.4 排除標準

(1)有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病史或在6個月內(nèi)有下肢外科手術(shù)病史者；(2) 有膝關(guān)節(jié)炎合并骨折或外傷患者；(3)有嚴重高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸患者；(4)在過去30 d內(nèi)有使用阿片類鎮(zhèn)痛等其他藥物干預(yù)膝關(guān)節(jié)疼痛者；(5)接受過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或其他手術(shù)的患者；(6)合并類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、風濕熱、關(guān)節(jié)炎伴感染者；(7)合并有嚴重糖尿病或局部皮膚條件差者；(8)具有過敏體質(zhì)以及對艾灸、藥物過敏者；(9)哺乳和妊娠期婦女；(10)有嚴重膝關(guān)節(jié)功能障礙且有手術(shù)指征者；(11)在治療期間突發(fā)崩漏或者重度痛經(jīng)者。

1.5 剔除和脫落標準

(1)治療期間出現(xiàn)重度毒副作用或并發(fā)癥者；(2)治療期間有特殊生理變化者(如生理期痛經(jīng)、崩漏者)；(3)在治療組中出現(xiàn)暈針患者；(4)不能堅持治療，中途退出者；(5)受試者在治療期間接受其他藥物治療；(6)在治療過程中出現(xiàn)意外事故，導(dǎo)致嚴重感染或血管、臟器損傷者；(7)依從性差，不配合治療方案者。

1.6 終止標準

(1)治療途中違反實驗條約者；(2)治療期間突發(fā)意外事故者；(3)在治療期間身體發(fā)生新的病變者；(4)觀察研究過程中自行退出者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 繆刺法

主穴：健側(cè)曲池、陽陵泉、委中(上病下取，左病右取，若病變累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，則取雙側(cè)曲池、委中、陽陵泉)。操作：囑患者平躺仰臥微屈膝，予軟枕墊于腘窩。完成常規(guī)消毒后，選用三棱針點刺，放出適量血液，可配合拔罐放血。

2.1.2 膝三針溫針灸

取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂。操作：完成常規(guī)消毒后，選用毫針進針，提插捻轉(zhuǎn)至針下得氣后，在針柄上端插一段2 cm長的清艾條，并將艾條點燃，燃完用棉簽按壓出針。配穴：寒濕痹阻加關(guān)元、豐隆、陰陵泉；氣滯血瘀加膈俞、血海、太沖。療程：每日1次，5次1療程，連續(xù)治療5 d，療程期間休息2 d，共計4個療程。

觀察處理：觀察患者在治療期間是否有暈針、滯針、彎針、斷針或出針后皮下淤青、血腫以及其他不良反應(yīng)，及時處理。

2.2 對照組

西藥：塞來昔布膠囊(西樂葆)。用法：每日1次，每次1粒，飯后服用。療程：每天1次，4周為1個療程，共計1個療程。

3 觀察指標及療效判定標準

3.1 療效觀察指標及方法

(1)VAS疼痛評分表：采用標有刻度0～10的尺子來表示患者疼痛的嚴重程度，0分代表程度最輕，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重，10 分為程度最嚴重，囑受試者在尺子上作出標記點，所標的刻度即為評分分數(shù)。

(2)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表：內(nèi)容包含跛行、拄杖、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓梯、下蹲等活動功能情況，滿分為100分，最后統(tǒng)計總分分為優(yōu)良可差4個等級，評分越低，病情越嚴重。

(3)中醫(yī)證候積分評分表：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年)中療效標準擬定。根據(jù)證候表現(xiàn)設(shè)立7個評分項目，無癥狀的分值為0，出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕的分值為2分，癥狀較為明顯或加重分值為4分。最后統(tǒng)計分值，分值越高，說明病情越嚴重。

(4)炎性因子IL-1β、TNF-α：觀察患者治療前后靜脈血清IL-1β、TNF-α表達水平的增減。采血時間分別是治療前一天以及治療后次日的早晨，采血狀態(tài)均為空腹采血。

3.2 療效標準

以中醫(yī)證候積分評分標準(Lysholm)為評分標準。臨床控制，膝關(guān)節(jié)疼痛消失，療效率≥95%；顯效，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，70%≤療效率<95%；有效，膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，30%≤療效率<70%；無效，治療前后癥狀無改善，療效率<30%；總有效=臨床控制+顯效+有效。計算公式(尼莫地平法)：療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

4 統(tǒng)計學處理

5 結(jié)果與分析

5.1 VAS量表結(jié)果對比

繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，提示在疼痛緩解上，繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組與西藥組對患者疼痛均有所改善，但繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組的緩解效果要比西藥組更明顯。見表2。

表2 兩組KOA患者VAS評分比較分)

5.2 膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm)量表

繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。提示繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組與西藥組均能改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組療效優(yōu)于西藥組。見表3。

表3 兩組KOA患者膝關(guān)節(jié)功能(Lysholm)評分比較分)

5.3 IL-1β水平比較

繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。提示兩組治療均能降低KOA患者血清IL-1β水平表達，但繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組調(diào)控的水平更低，療效更顯著。見表4。

表4 兩組KOA患者IL-1β水平比較

5.4 TNF-α水平比較

繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果提示，繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組與西藥組均能降低KOA患者體內(nèi)TNF-α含量，減輕患者膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，但繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組的緩解程度優(yōu)于西藥組。見表5。

表5 兩組KOA患者腫瘤壞死因子α水平比較

5.5 中醫(yī)證候積分結(jié)果比較

繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果提示，繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組與西藥組均能降低KOA患者中醫(yī)證候積分，改善患者不適癥狀，但繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組改善的程度優(yōu)于西藥對照組。見表6。

表6 兩組KOA患者中醫(yī)證候積分結(jié)果比較分)

5.6 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為87%，對照組總有效率為73%，兩組患者治療后臨床療效差異有統(tǒng)計學意義比較(Z=5.347，P=0.021<0.05)，說明繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸組的臨床療效比西藥對照組更明顯。見表7。

表7 兩組KOA患者臨床療效比較(例)

6 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)無此病名，在中醫(yī)古籍中將其描述為“痹癥”或“骨痹”。古醫(yī)籍均以正氣不足為其內(nèi)因，如《諸病源候論·風病諸侯·風濕痹候》言：“由血氣虛，則受風濕”；《濟生方·痹》言：“皆因體虛……而成痹也”。外因主要為外感邪氣，《素問·痹論》將其歸因為“風、寒、濕三氣”。不內(nèi)外因與外傷有關(guān)。外邪入侵，經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛為其發(fā)病機制。針灸療法通過對經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激可發(fā)揮出行氣活血、通絡(luò)止痛、補虛瀉實的作用。在取穴的選擇上，內(nèi)、外膝眼正對膝關(guān)節(jié)腔，鶴頂位于髕韌帶上，刺激這三個穴位可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)氣血、通利關(guān)節(jié)；委中位于膝關(guān)節(jié)正后方，是膀胱經(jīng)的合穴，膀胱經(jīng)“主筋所生病者”，《素問·脈要精微論》也言：“膝為筋之府”，因而委中可治療膝關(guān)節(jié)疾??；陽陵泉為筋會，主治筋脈病癥，擅長治療筋骨拘急，屈伸不利的病癥；《素問·痿論》有云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”，說明陽明經(jīng)多氣多血，可疏通經(jīng)筋氣血來達到治療目的；曲池為手陽明經(jīng)合穴，位于肘關(guān)節(jié)附近，血絡(luò)豐富，可用于治療膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻的病癥。由上表得知，兩組治療方法均可緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且對炎癥因子IL-Iβ、TNF-α均具有調(diào)控能力，均可降低其血清含量，繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸療法的下調(diào)幅度大于塞來昔布膠囊，說明繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸療法能更有效地降低患者膝關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)的癥狀，有效提高了膝關(guān)節(jié)的活動能力。

TNF-α與IL-1β是軟骨破壞以及退化病變的關(guān)鍵因素。研究表明[17-18]，IL-1β可以通過多種機制對關(guān)節(jié)軟骨進行破壞，蛋白結(jié)構(gòu)以及軟骨膠原合成是其破壞的重災(zāi)區(qū)，主要干擾軟骨細胞特異性Ⅱ型膠原、蛋白多糖的合成，抑制軟骨細胞的增殖，同時能促進基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)的分泌，提高溶解蛋白分子酶類的活性，從而降解關(guān)節(jié)軟骨，加速軟骨破壞的進程[19]。TNF-α與IL-1β可引起滑膜炎癥反應(yīng)，加快軟骨細胞凋亡，導(dǎo)致軟骨的破壞和降解，使骨關(guān)節(jié)退化的嚴重程度加重，是機體主要的致炎因子之一[20]。當TNF-α大量增加時，可激活金屬蛋白酶原，使MMP-3含量增高，抑制軟骨基質(zhì)的合成，嚴重阻礙軟骨纖維結(jié)構(gòu)的修復(fù)[21]。因此TNF-α對軟骨細胞具有強大的破壞作用，是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情加重的重要因素。實驗研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸可通過抑制軟骨細胞的分解來達到緩解KOA進程，促進膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的作用[22]。KOA的臨床研究發(fā)現(xiàn)[23-24]，針灸療法治療KOA取得較好的臨床療效，在有效減輕患者疼痛癥狀的同時，患者IL-1β及TNF-α的含量也在治療后降低，報道認為下調(diào)機體IL-1β及TNF-α的含量可減輕對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，緩解炎癥的發(fā)生和發(fā)展，進而達到治療目的。

本次研究結(jié)果表明，繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸療法可緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動障礙，提高膝關(guān)節(jié)的活動能力，相比西藥，其降低患者膝關(guān)節(jié)疼痛、維持穩(wěn)定的療效更優(yōu)。且對炎癥因子IL-Iβ、TNF-α均具有下調(diào)作用，提示繆刺法結(jié)合膝三針溫針灸對KOA臨床療效的機理或與下調(diào)血清中IL-Iβ、TNF-α含量有關(guān)。研究的不足之處在于未對治療進行隨訪，無法對療效的中遠期進行觀察，樣本量較少，望在后期的研究中得到改善。